Anatomía humana

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

La sangre circula a través de los vasos sanguíneos sin que se produzca activación plaquetaria o de la coagulación y sin que se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesión de un vaso sanguíneo (por traumatismo, intervención quirúrgica o enfermedad) desencadena el proceso hemostático, comenzando con la adhesión de las plaquetas al endotelio dañado o a las estructuras subendoteliales expuestas. Simultáneamente, proteínas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e inician la activación por contacto de la coagulación. Los tejidos expuestos, o los macrófagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparándose de esta forma la fase extrínseca de la coagulación.La participación de las plaquetas en el proceso de la hemostasis es fundamental. Las reacciones en las que participan son: 1) adhesión a la pared o a la zona lesionada del vaso; 2) extensión de la plaqueta sobre la superficie endotelial expuesta; 3) secreción del contenido granular de las plaquetas; 4) formación de un agregado o masas de plaquetas; 5) y aceleración de la coagulación plasmática.  El resultado es la formación de una red de fibrina que refuerza el lábil tapón de plaquetas. Posteriormente, la fibrina formada se retrae a un volumen pequeño, proceso que es dependiente de la plaqueta (1). 2.1.- HEMOSTASIA PRIMARIA 2.1.1.- Adhesión plaquetaria  El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada. Entre las proteínas adhesivas de la matriz se incluyen el colágeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand, la laminina, la vitronectina y la tromboespandina. Los receptores descritos en la membrana de la plaqueta (de tipo glicoproteína) y sus ligandos extracelulares que pueden mediar la adhesión se presentan en la tabla I (2). Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales normales, pero en áreas de disrupción endotelial sí lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial (3). En los segundos siguientes a la lesión, las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágena del subendotelio vascular a través de un receptor de la colágena especifico para las plaquetas y presente en su estructura terciaria. Dicho receptor es la glicoproteína Ia/IIa. Esta interacción está estabilizada por el factor  von Willebrand (vW), una glicoproteína adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas a la pared del vaso a pesar de las elevadas fuerzas tangenciales que se generan en el interior de la luz vascular como consecuencia de altas velocidades de cizalladura. El factor de von Willebrand realiza esta función formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en la glicoproteína Ib/IX y las fibrillas de colágena subendoteliales (4). Por otro lado, el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa (fundamental para la agregación plaquetaria), también participa en la adhesión plaquetaria, sobre todo en condiciones de alta velocidad de cizalladura local, ligándose al  factor  vW (5).  Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente, una a otra formando las masas de agregados plaquetarios. 2.1.2.- Secreción de los gránulos y agregación plaquetaria Al igual que ocurre en otras células, la activación y secreción plaquetaria están reguladas por cambios en el nivel de nucleótidos cíclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la hidrólisis de los fosfolípidos y por la fosforilación de proteínas intracelulares críticas. Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia fisiológica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno, y el ácido araquidónico. Existen receptores específicos en la superficie de la plaqueta para cada uno de estos agonistas y dichos receptores están enlazados a estructuras intracelulares, cuya alteración por los complejos receptor-agonista, conduce a cambios intracelulares que caracterizan a la plaqueta activada (6). Un mecanismo común a varios de los agonistas es una elevación en la concentración plasmática de calcio ionizado. La unión de agonistas tales como adrenalina, colágena o trombina a receptores de la superficie de las plaquetas, activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa A2. La activación de la fosfolipasa A2   conlleva a la liberación de ácido araquidónico libre que se convierte por medio de la ciclooxigenasa en endoperóxidos de prostaglandinas, para formar por último el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2), así como prostaglandinas estables como la PGD2   que también inhibe la agregación plaquetaria. El TxA2  tiene actividad ionofórica, facilitando el transporte de calcio a través de las membranas intercelulares, con redistribución del calcio hacia el citoplasma (7). La activación de la fosfolipasa C produce la hidrólisis del fosfolípido de membrana fosfatidilinositol 4.5 bifosfato (PIP2 ), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato (IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio dentro del citosol plaquetario y estimula la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esta última interactúa con la actina para facilitar el movimiento de los gránulos y el cambio de forma de las plaquetas. El DAG activa la protein-cinasa C que, a su vez, fosforila una proteína que pudiera servir para regular la secreción de los gránulos plaquetarios. Existe, finalmente, un mecanismo equilibrado que controla la velocidad y la extensión de la activación plaquetaria. El TxA2  aumenta la actividad de la fosfolipasa C, que estimula la activación y la secreción plaquetaria. En cambio, la prostaciclina PGI2 , un producto del ácido araquidónico de las células endoteliales, inhibe la activación de las plaquetas mediante la elevación de los niveles intraplaquetarios de AMP cíclico (4). El resultado de todos estos mecanismos de activación tiene tres efectos principales: 1) la secreción del contenido de los gránulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposición de  receptores de superficie para las proteínas plasmáticas (particularmente fibrinógeno y factor de vW); y 3) la alteración de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria, que induce la aceleración de la coagulación plasmática  (8). Tras la activación, las plaquetas secretan al plasma su contenido en gránulos. De los lisosomas se liberan hidrolasas ácidas y una enzima desdobladora de la heparina; de los gránulos densos se libera calcio, serotonina y adenosín difosfato (ADP); y de los gránulos alfa se libera fibrinógeno, factor de vW, kininógeno de alto peso molecular, fibronectina, alfa1-antitripsina, beta-tromboglobulina, factor plaquetario 4 y factor de crecimiento derivado de las plaquetas. La centralización de estos gránulos tras estimulación de la plaqueta produce la activación del aparato contráctil de la plaqueta. En presencia de niveles altos de calcio citoplasmático esta centralización lleva a la fusión de las membranas granulares con las membranas de los canalículos intracelulares y a la secreción externa del contenido de los gránulos. Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemostático. El nivel de ADP, serotonina y TxA2 junto con la presencia de trombina y colágeno, contribuyen a la activación de plaquetas vecinas por tres vías metabólicas (9). La primera vía metabólica es dependiente de ADP y la serotonina, liberados de los gránulos densos. Además, el ADP es liberado de los hematíes durante su lisis en condiciones de alto flujo turbulento. Estos compuestos actúan como potentes inductores de la agregación plaquetaria al promover lugares de unión plaquetarios (glicoproteína IIb/IIIa) para el fibrinógeno y factor de vW, paso esencial en el proceso de la agregación. La segunda vía dependiente de la liberación de TxA2 es a través de la ciclooxigenasa y de la tromboxano-sintetasa, al actuar respectivamente en el ácido araquidónico y en los endoperóxidos cíclicos. El TxA2 promueve la movilización de calcio intracelular y también cambios en la estructura de la glicoproteína IIb/IIIa, que llevan a la exposición de lugares de unión al fibrinógeno previamente ocultos (10). El TxA2 no sólo es un potente agregante plaquetario, sino que también induce vasoconstricción. Además, la ciclooxigenasa actúa a nivel del ácido araquidónico endotelial y en la PGG2 derivada del ácido araquidónico plaquetario, formando prostaciclina, que es una inhibidora potente de la agregación plaquetaria al elevar los niveles de AMPc intraplaquetario y reducir la movilización de calcio. La tercera vía de la activación plaquetaria está mediada por la colágena y la trombina, las cuales pueden directamente estimular la liberación de factor de activación plaquetaria, favoreciendo la interacción de fibrinógeno y factor von Willebrand con el receptor glicoproteína IIb/IIIa. Durante la ruptura de una placa ateroesclerótica, la trombina y el colágeno expuesto pueden ser más importantes en promover agregación plaquetaria que las bajas concentraciones fisiológicas de ADP y TxA2. Esto puede explicar parcialmente por qué ocurre trombosis incluso en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (11). 2.2.- HEMOSTASIA SECUNDARIA 2.2.1.- Activación del sistema de coagulación y formación del trombo La lesión en la pared del vaso, como ocurre en la rotura de una placa de aterosclerosis, conduce no sólo a la adhesión plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente agregación plaquetaria, sino también a una marcada activación de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca, formándose trombina, la cual, además de ser un potente activador plaquetario, cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina y promueve su polimerización. De esta forma, el crecimiento de la masa trombótica compuesta de plaquetas, fibrina y eritrocitos puede oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo (12). Mientras se está formando el tapón hemostásico primario, las proteínas plasmáticas de la coagulación se activan para iniciar la hemostasia secundaria. La vía de la coagulación puede descomponerse en una serie de reacciones que culminan con la producción de trombina suficiente como para convertir una pequeña porción de fibrinógeno plasmático en fibrina. Cada una de las reacciones requiere la formación de un complejo unido a la superficie, y la conversión de proteínas precursoras inactivas en proteasas activas mediante una proteolisis limitada, siendo regulada por cofactores plasmáticos, celulares y calcio (13). Existen dos vías distintas para la activación de la coagulación. La vía intrínseca o de contacto, en la que tres proteínas plasmáticas (el factor Hageman, un cininógeno de alto peso molecular y la precalicreina), forman un complejo sobre la colágena del subendotelio vascular. En la vía extrínseca o del factor tisular, se forma un complejo entre el factor VII, el calcio y el factor tisular, una lipoproteína que está en casi todas las membranas celulares y que queda expuesta después de una lesión celular. La finalidad de ambas vías es la activación del factor X, necesaria para la transformación de protrombina en trombina, precisando también la presencia de calcio, factor V y fosfolípidos. Aunque la conversión de la protrombina puede tener lugar en diversas superficies ricas en fosfolípidos, tanto naturales como artificiales, se acelera varios miles de veces en la superficie de las plaquetas activadas. La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia. Aunque su papel principal es la conversión de fibrinógeno en fibrina, también activa los factores V, VIII y XIII y estimula la agregación y secreción plaquetarias. Tras la liberación de fibrinopéptidos A y B de las cadenas alfa y beta del fibrinógeno, la molécula modificada, ahora denominada monómero de fibrina, se polimeriza en un gel insoluble. El polímero de fibrina es estabilizado entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII a. 2.2.2.- Fibrinolisis fisiológica La lisis del coágulo y la reparación del vaso comienzan inmediatamente después de la formación del tapón hemostático definitivo. Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor Hageman, urocinasa (UK) y activador tisular del plasminógeno (tPA). El tPA, principal activador fisiológico, difunde desde las células endoteliales y convierte al plasminógeno, absorbido en el coágulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada entonces el polímero de fibrina en fragmentos pequeños que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitos-macrófagos. Aunque la plasmina puede degradar también el fibrinógeno, esta reacción permanece localizada porque 1) el tPA activa el plasminógeno con más eficacia cuando está absorbido en los coágulos de fibrina, 2) toda la plasmina que penetra en la circulación es rápidamente unida y neutralizada por el inhibidor alfa2 de la plasmina, y 3) las células endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasminógeno (PAI 1), que bloquea la acción del tPA (14). El sistema plasmático de la coagulación está estrechamente regulado, de modo que tan sólo una pequeña cantidad de enzima de la coagulación se convierte en su forma activa. En consecuencia, el tapón hemostático no se propaga más allá del sitio de la lesión. La regulación precisa es importante, ya que en un sólo mililitro de sangre, existe el suficiente potencial coagulativo como para coagular todo el fibrinógeno corporal en 10 a 15 segundos. La fluidez de la sangre está mantenida por el propio flujo sanguíneo, que reduce la concentración de reactantes, la absorción de factores de coagulación en las superficies, y la presencia de múltiples inhibidores en el plasma. Los inhibidores más importantes que ayudan a mantener la fluidez de la sangre son la antitrombina, las proteínas C y S y el inhibidor de la vía del factor tisular. La descripción precedente de la coagulación sanguínea implica que el proceso es uniforme en todo el organismo. De hecho esto no es así y la composición del coágulo sanguíneo varía según el lugar de la lesión. Los tapones hemostáticos o trombos que se forman en venas en las que el flujo sanguíneo es lento son muy ricos en fibrina y hematíes atrapados y contienen relativamente pocas plaquetas. A menudo se denominan trombos rojos debido a su aspecto en las muestras quirúrgicas y anatomopatológicas. Los extremos friables de estos trombos rojos, que a menudo se forman en las venas de las piernas, pueden desprenderse y embolizar a la circulación pulmonar. Por el contrario, los coágulos que se forman en las arterias  en condiciones de flujo elevado están compuestos predominantemente por plaquetas y poseen poca fibrina. Estos trombos blancos pueden desprenderse fácilmente de la pared arterial y embolizar a lugares distantes, ocasionando isquemia temporal o permanente. Esto es particularmente frecuente en las circulaciones cerebral y retiniana, y puede ocasionar disfunción neurológica transitoria (ataques isquémicos transitorios) con ceguera monocular temporal o apoplejías. Además, la mayoría de los episodios de infarto de miocardio, se deben a trombos que se forman antes de que se rompan las placas ateroscleróticas alojadas en las arterias coronarias enfermas. Es importante recordar que existen pocas diferencias entre los tapones hemostáticos, que constituyen una respuesta fisiológica a la lesión, y los trombos patológicos. Para resaltar esta semejanza, la trombosis se describe a menudo como una coagulación que se produce en el lugar erróneo o en el momento equivocado (15). La Hemostasia es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio. Protege de la activación de las plaquetas, sintetizando prostaciclina (PGI2) y monóxido de nitrógeno (NO); estos dos mediadores son potentes vasodilatadores, e inhibidores de la agregación plaquetaria, cuya síntesis se estimula durante el proceso de coagulación por mediadores como la trombina y citocinas; Regula negativamente la coagulación, sintetizando trombomodulina, heparina e inhibidores de la vía del factor tisular entre otras moléculas, cuya función es inactivar la trombina y los factores de coagulación; Regula la fibrinolisis, sintetizando moléculas del sistema fibrinolítico, como t-PA, una proteasa que corta el plasminógeno para producir plasmina, que a su vez corta la fibrina, disolviendo así el trombo. Externamente al endotelio se encuentra el subendotelio (el tejido conectivo subendotelial), que es un tejido trombogénico: es el lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación. Ello se debe a que este tejido está compuesto de macromoléculas (sobre todo colágeno y miofibrillas) que pueden desencadenar la activación del proceso de hemostasis. En tejidos sanos, el subendotelio está revestido por el endotelio, y por tanto fuera del alcance de las plaquetas. Sin embargo, cuando se produce daño tisular, los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre: Las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activación y el inicio del proceso de hemostasis; El factor tisular entra en contacto con el factor de coagulación VII, activándolo, lo que desencadena la vía extrínseca de la coagulación. El actor principal de la hemostasis son las plaquetas, los elementos más pequeños que circulan en la sangre (2 a 5 μm), de forma discoide, anucleados, con una vida media de 10 días y en una concentración plasmática de 150 a 400×10^9/L. Las plaquetas se originan a partir del citoplasma de los megacariocitos y presentan todos los orgánulos de una célula normal (retículo endoplásmico, lisosomas, mitocondrias, microtúbulos, etc) a excepción del núcleo celular. En su membrana plasmática presentan varios tipos de glicoproteínas, como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9, etc. Otra característica importante de las plaquetas es la presencia de dos tipos de gránulos en su citoplasma: Gránulos α, que contienen: Factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al heparan), factor de von Willebrand, fibrinógeno, fibronectina, factor V, factor VIII, PDGF y TGF-beta; Granulos densos o δ: contienen calcio, ADP, ATP, serotonina, histamina y adrenalina.

Anatomía humana

Hemostasia

La hemostasia (no se debe confundir con el término homeostasis) es una secuencia de reacciones que detienen el sangrado. Cuando los vasos sanguíneos se dañan o rompen, la respuesta hemostática debe ser rápida, circunscrita al foco de la lesión, y cuidadosamente controlada para ser efectiva. 

Tres mecanismos reducen la pérdida de sangre: 1) el vasoespasmo, 2) la formación del tapón plaquetario, y 3) la coagulación sanguínea. Cuando es exitosa, la hemostasia impide la hemorragia, la pérdida de gran cantidad de sangre de los vasos. Los mecanismos hemostáticos pueden evitar la hemorragia en los vasos más pequeños, pero la hemorragia masiva en grandes vasos suele requerir intervención médica. 

Vasoespasmo

 

Cuando las arterias o arteriolas se lesionan, el músculo liso de sus paredes se contrae en forma inmediata; esta reacción recibe el nombre de vasoespasmo. Mediante este proceso se reduce la pérdida de sangre durante varios minutos y hasta varias horas, tiempo en el cual los mecanismo hemostáticos se ponen en marcha. 

Es probable que el vasoespasmo sea causado por el daño al músculo liso por sustancias liberadas desde las plaquetas activadas, y por reflejos iniciados en receptores del dolor (nocireceptores). 

Formación del tapón plaquetario

 

Las plaquetas almacenan una cantidad de sustancias químicas asombrosa para su pequeño tamaño. Sus numerosas vesículas contienen factores de la coagulación, ADP, ATP, Ca++ y serotonina. También tienen: enzimas que producen una prostaglandina, el tromboxano A2; factor estabilizador de la fibrina, que ayuda a fortalecer el coágulo; lisosomas; algunas mitocondrias; sistemas de membrana que captan y almacenan calcio y proveen canales para liberar el contenido de lo gránulos; y glucógeno. 

Dentro de las plaquetas se encuentran también el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), una hormona que puede causar la proliferación de las células endoteliales vasculares, fibras musculares lisas vasculares y fibroblastos que ayudan a reparar las paredes dañadas de los vasos sanguíneos. 

La formación del tapón plaquetario se produce de la siguiente forma: 

1. Inicialmente, las plaquetas se contactan y adhieren a partes lesionadas de una vaso sanguíneo, como las fibras colágenas del tejido conectivo subyacente. Este proceso de llama adhesión plaquetaria. 

 

2. Gracias a la adhesión, las plaquetas se activan, y sus características cambian drásticamente. Extienden muchas proyecciones que les permiten contactarse e interactuar entre ellas, y comienzan a liberar contenidos de sus vesículas. Esta fase se denomina liberación plaquetaria. El ADP y troboxano A2 liberados cumplen un papel importante en la activación de las plaquetas cercanas. La serotonina y el tromboxano A funcionan como vasoconstrictores, que producen y mantienen la contracción del músculo liso vascular, con lo que disminuye el flujo sanguíneo por el vaso lesionado. 

 

3. La liberación de ADP hace que otras plaquetas circundantes se vuelvan más adeherentes, propiedad que les permite sumarse a las ya activadas. Este agrupamiento de plaquetas se llama agregación plaquetaria. Finalmente, la acumulación y el acoplamiento de grandes número de plaquetas forman una masa que se denomina tapón plaquetario. 

 

Un tapón plaquetario es muy efectivo en la prevención de la pérdida de sangre en un vaso pequeño. Pese a que al principio el tapón es poco sólido, se vuelve bastante forme al ser reforzado por las hebras de fibrina durante la coagulación. Un tapón plaquetario puede detener el sangrado si la lesión del vaso no es demasiado grande. 

Coagulación sanguínea

 

Normalmente, la sangre se mantiene en su forma líquida siempre y cuando permanezca dentro de los vasos. Pero si se extrae del cuerpo, se espesa y forma un gel. Finalmente, el gel se separa de la parte líquida. El líquido citrino, llamado suero, es sólo plasma sanguíneo sin las proteínas de la coagulación. El gel se denomina coágulo. Consiste en una trama de fibras proteicas insolubles llamadas fibrina en la cual quedan atrapados los elementos corpusculares. 

El proceso de formación del gel, llamado coagulación, es una serie de reacciones químicas que culmina con la formación de las hebras de fibrina. Si la sangre se coagula muy fácilmente, se puede producir trombosis, es decir, coagulación en un vaso no dañado. Si tarda demasiado en formar el coágulo, puede causar hemorragia. 

La coagulación involucra diversas sustancias conocidas como factores de la coagulación. Estos factores incluyen iones calcio (Ca++), ciertas enzimas inactivas sintetizadas por los hepatocitos y liberadas a la circulación, y varias moléculas asociadas a las plaquetas o liberadas por los tejidos dañados. La mayor parte de los factores de la coagulación son identificados con número romanos que indican el orden de su descubrimiento (no necesariamente el orden de participación en la hemostasia). 

La coagulación es una compleja cascada de reacciones enzimáticas en la que cada factor activas muchas moléculas del siguiente según una secuencia fija. Al final, se forma una gran cantidad de producto (la proteínas insoluble fibrina). Puede ser dividida en tres procesos: 

1. Dos vías, llamadas vía extrínseca y vía intrínseca, las cuales serán descritas brevemente, llevan a la formación de la protrombinasa. Una vez sucedido esto, los pasos involucrados e las dos fases siguientes son iguales para ambas vías, y se las denomina vía final común. 

 

2. La protrombinasa convierte a la protrombina (una proteína plasmática formada en el hígado) en la enzima trombina. 

 

3. La trombina convierte el fibrinógeno soluble (otra proteínas plasmática formada por el hígado) en fibrina soluble. Esta forma la trama del coágulo.  

VÍA EXTRÍNCSECA 

La vía extrínseca de la coagulación tiene menos pasos que la vía intrínseca y ocurre rápidamente (en cuestión de segundos si el trauma es grave). Su nombre se debe a que una proteína tisular llamada factor tisular (FT), también conocido como tromboplastina, se filtra de células del exterior de los vasos (extrínsecas) hacia la sangre e inicia la formación de la protrombinasa. El factor tisular es una mezcla compleja de lipoproteínas y fosfolípidos liberados desde las superficies de las células dañadas. En presencia de Ca++, el factor tisular comienza una secuencia de reacciones que concluye en la activación del factor X de la coagulación. Una vez activado, éste se combina con el factor V en presencia de Ca++ para formar la enzima activa protrombinasa, completando la vía extrínseca. 

VÍA INTRÍNSECA 

La vía intrínseca de la coagulación es más compleja que la extrínseca, se desarrolla en forma más lenta y por lo general, requiere varios minutos. En este caso, el nombre se debe a que sus activadores están en contacto directo con la sangre o se encuentran en ella (intrínsecos); no es necesario que el tejido circundante esté lesionado. Si las células endoteliales se erosionan o dañan, la sangre puede ponerse en contacto con las fibras colágenas del tejido conectivo subendotelial del vaso. Además, el traumatismo de las células endoteliales lesiona las plaquetas, lo que produce liberación de fosfolípidos plaquetarios. El contacto con las fibras colágenas (o con el vidrio del tubo donde se recoge la sangre) activa el factor XII de la coagulación, el cual comienza la secuencia de reacciones que activan fina,mente al factor X. Los fosfolípidos plaquetarios y el Ca++ pueden también participar en la activación del factor X. Una vez activado éste, se combina con el factor V para formar la enzima protrombinasa (igual que en la vía extrínseca), completando la vía intrínseca. 

VÍA FINAL COMÚN 

La formación de la protrombinasa marca el inicio de la vía común. En la segunda etapa de la coagulación sanguínea, la protrombinasa y el Ca++ catalizan la conversión de protrombina en trombina. En la tercera etapa, la trombina, en presencia de Ca++, convierte el fibrinógeno soluble en hebras lazas de fibrina insoluble. La trombina también activa el factor XIII (factor estabilizador de la fibrina), que refuerza y estabiliza la trama de fibrina en un coágulo resistente. El plasma contiene cierta cantidad de factor XIII, el cual es liberado también por las plaquetas del coágulo. 

La trombina tiene un doble efecto de retroalimentación positiva. El rpimero, que involucra el factor V, acelera la formación de la protrombinasa. Esta última, a su vez, acelera la producción de más trombina, y así sucesivamente. En el segundo circuito de retroalimentación, la trombina activa a las plaquetas, lo cual refuerza su agregación y la liberación de fosfolípidos plaquetarios. 

RETRACCIÓN DEL COÁGULO 

Una vez formado el coágulo, éste tapa el área de ruptura del vaso y, así, frena la pérdida de sangre. La retracción del coágulo es la consolidación o el aumento de tensión del coágulo de fibrina. Las hebras de fibrina unidas a las superficies dañadas del vaso se retraen en forma gradual a medida que las plaquetas ejercen tracción sobre ellas. Al retraerse el coágulo, tira de los bordes del área dañada, acercándolos y disminuyendo el riesgo de daño futuro. Durante este proceso, algo de suero puede escapar a través de la trama de fibrina, no así los elementos corpusculares de la sangre. La retracción normal depende de la adecuada cantidad de plaquetas en el coágulo, las cuales liberan factor XIII y otros, reforzando y estabilizándolo. Puede, entonces, llevarse a cabo la reparación permanente del vaso. Con el tiempo, los fibroblastos forman tejido conectivo en el foco de lesión, y nuevas células endoteliales restituyen el revestimiento del vaso. 

Papel de la vitamina K en la coagulación

 

La coagulación normal depende de los niveles adecuados de vitamina K en el organismo. Pese a que no está involucrada en forma directa en el proceso, es necesaria para la síntesis de cuatro factores de coagulación. La vitamina K, normalmente producida por bacterias que colonizan el intestino grueso, es una vitamina liposoluble que se puede absorber a través de la mucosa intestinal hacia la sangre, si la absorción de lípidos es normal. Las personas que sufren trastornos que retardan la absorción de lípidos (por ejemplo, por la secreción inadecuada de bilis hacia el intestino delgado) suelen estar expuestas a hemorragias espontáneas, como consecuencia de la deficiencia de vitamina K. 

Mecanismo de control hemostático

 

A diario, muchos coágulos comienzan a formarse, por lo general en un sitio de mínima erosión o en alguna placa aterosclerótica en desarrollo, en la luz de un vaso. Dado que la coagulación involucra ciclos de amplificación y retroalimentación positiva, el coágulo tiende a expandirse, creando un impedimento potencial para el flujo sanguíneo en los vasos sanos. El sistema fibrinolítico disuelve los coágulos pequeños e inadecuados y también los localizados en sitios dañados una vez que ya concluyó la reparación. La disolución del coágulo se denomina fibrinólisis. Cuando un coágulo se forma, una enzima plasmática inactiva llamada plasminógeno se incorpora a él. Tanto los tejidos del organismo como la sangre contienen sustancias capaces de activar al plasminógeno en plasmina (fibrinolisina), la enzima plasmática activa. Entre estas sustancias están la trombina, el factor XII activado y el activador tisular del plasminógeno, sintetizado por las células endoteliales de la mayor parte de los tejidos y liberado en la sangre. Una vez formada la plasmina, puede dosolver el coágulo dirigiendo la fibrina e inactivando sustancias como fibrinógeno, protrombina y los factores V y XII. 

A pesar de que la trombina tiene un efecto de retroalimentación positiva sobre la coagulación, ésta normalmente queda limitada al sitio de daño. El coágulo no se extiende más allá de la herida hacia la circulación sistémica, en parte porque la fibrina absorbe a la trombina dentro de él. Otra razón para la limitación es que, dada la dispersión de algunos de los factores de la coagulación en la sangre, sus concentraciones no son lo suficientemente altas como para provocar coagulación diseminada. 

Otros mecanismos diferentes también controlan la coagulación. Por ejemplo, las células endoteliales y los glóbulos blancos producen una prostaglandina llamada prostaciclina, que se opone a la acción del tromboxano A. La prostaciclina es un potente inhibidor de la adhesión y liberación plaquetarias. 

Más aún, sustancias que retrasan, suprimen o impiden la coagulación, los anticoagulantes, están presentes en la sangre. Éstas incluyen la antitrombina, que bloquea la acción de diversos factores, incluyendo al XII, X y II (protrombina). La heparina, un anticoagulante producido por mastocitos y basófilos, se combina con la antitrombina e incrementa su efectividad como bloqueante de la trombina. Otro anticoagulante, la proteína C activada, inactiva a los dos mayores factores no bloqueados por la antitrombina y potencia la actividad de los activadores del plasminógeno. Los bebés que no pueden producir la proteína C activada como consecuencia de una mutación genética, por lo general fallecen como consecuencia de los coágulos sanguíneos que se forman en la temprana edad. 

Anticoagulantes

 

Los pacientes que padecen riesgo elevado de formar trombos pueden ser tratados con anticoagulantes, como la heparina o la warfarina. La heparina suele ser administrada durante la hemodiálisis y la cirugía cardiovascular a cielo abierto. La warfarina actúa como antagonista de la vitamina K y así bloquea la síntesis de cuatro de los factores de la coagulación. Su acción es más lenta que la de la heparina. Para prevenir la coagulación de la sangre donada, los bancos de sangre y laboratorios sueles agregarle sustancias que secuestran el Ca++, como EDTA (ácido etileno diamino tetraacético) y CPD (citrato fosfatado de dextrosa). 

Coagulación intravascular

 

A pesar de los mecanismos anticoagulantes y fibrinolíticos, a veces se forman coágulos en la circulación que pueden inciarse en erosiones endoteliales de vasos por aterosclerosis, traumatismos o infecciones. Estos procesos provocan agregación plaquetaria. También pueden formar trombos intravasculares cuando el flujo sanguíneo es demasiado lento (estasis), permitiendo que los factores se acumulen localmente con una concentración suficiente para iniciar la coagulación. La coagulación en un vaso sano (por lo general una vena) se denomina trombosis. El mismo coágulo, llamada trombo, puede disolverse en forma espontánea. Sin embargo, si permanece intacto, puede desprenderse y diseminarse por la sangre. Un trombo sanguíneo, una burbuja de aire, grasa de huesos fracturados, o porciones de detritus transportados por la circulación se denominan émbolos. Un émbolo que se desprende de una pared arterial puede alojarse en una arteria de menor diámetro y bloquear el flujo de sangre en un órgano vital. Cuando se aloja en los pulmones, la enfermedad se denomina embolia pulmonar. 

Aspirina y agentes trombolíticos

 

En los pacientes con enfermedad cardiovascular, pueden activarse los mecanismos hemostáticos aún sin lesión externa a un vaso sanguíneo. En bajas dosis, la aspirina inhibe la vasoconstricción y la agregación plaquetaria mediante el bloqueo de la síntesis de tromboxano A2. También disminuye la probabilidad de formación de trombos. Como consecuencia de estos efectos, la aspirina reduce el riesgo de ataques isquémicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares o apoplejías, infarto de miocardio y obstrucción de las grandes arterias. 

Los agentes trombolíticos son sustancias químicas que se inyectan en la sangre para disolver coágulos previamente formados y restaurar la circulación. Activan el plasminógeno de manera directa o indirecta. El primer agente tromboembólico, aprobado en 1982 para disolver coágulos en las arterias coronarias, fue la estreptocinasa, producida por estreptococos (bacterias). En la actualidad se utiliza una forma de activador tisular del plasminógeno (t-PA) obtenida por ingeniería genética para tratar vícitmas de infartos tanto cardíacos como cerebrales (apoplejías) causados por coágulos sanguíneos.

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Anatomía humana

Faringe - Sistema respiratorio

La faringe es un conducto muscular formado por los músculos constrictores de la faringe, recubiertos por fascias o membranas e internamente por túnica mucosa que presenta glándulas mucosas. Se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior de la laringe y de la VI vértebra cervical, donde se continúa con el esófago. Debido a su posición se comunica de arriba a abajo con las cavidades nasal, oral y de la faringe, por lo que su cavidad ha sido dividida en partes nasal, oral y laríngea. Es una vía de conducción común para los sistemas respiratorio y digestivo. 

Músculos de la faringe

Parte nasal o nasofaringe 

La parte nasal o nasofaringe se extiende desde la base del cráneo hasta el paladar muelle. Por las coanas se comunica con la cavidad nasal. Se presente a unos 2,5cm por detrás de la concha nasal inferior el orificio faríngeo de la tuba auditiva por donde se comunica con el oído medio. El aire que por la tuba auditiva llega hasta el oído medio permite equilibrar las presiones a ambos lados de la membrana del tímpano. En el techo de la faringe se encuentra tejido linfático que constituye la tonsila faríngea. Durante la infancia este tejido puede sufrir hipertrofia (agrandamiento) lo que se denomina adenoides. La gran masa que se forma en esta parte de la faringe (por la adenoides) puede obstaculizar el paso del aire obligando a una respiración oral. 

Parte oral u orofaringe 

La orofaringe se extiende desde el paladar muelle o paladar blando hasta la epiglotis. Esta parte del paladar presenta una prolongación mediana llamada úvula palatina y a cada lado un par de pliegues. El más anterior es el arco palatogloso que se dirige hacia el borde de la lengua, y el pliegue posterior es el arco palatofaríngeo que se dirige desde el paladar hacia la faringe. Este par de pliegues delimitan a cada lado de la lengua un espacio triangular llamado fauce, donde queda alojado tejido linfático llamado tonsila palatina, a la que comúnmente se la conoce como amígdala. La amigdalitis es la inflamación de esta tonsila y la tonsilectomía es su extirpación. En esta parte de la faringe, el tercio posterior de la lengua también contiene tejido linfático el cual constituye la tonsila lingual. 

La nasofaringe se comunica con la cavidad oral por una abertura llamada istmo de las fauces, el cual está limitado arriba por la úvula, a los lados por los arcos palatoglosos y abajo por el dorso de la lengua. 



Parte laríngea o laringofaringe 

La laringofaringe se extiende desde la epiglotis hasta el borde inferior de la laringe, el cual se encuentra a nivel de la vértebra CVI. Se comunica con la laringe por una abertura llamada adito laríngeo y continúa hacia abajo con el esófago. 

Como función la faringe tiene la de actuar como un conducto común para los tractos respiratorio y digestivo, ya que permite el paso de aire hacia y desde los pulmones y el paso del bolo alimentario hacia el esófago.

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Faringe

La faringe es un tubo muscular que comunica el aparato o sistema respiratorio con el digestivo . La faringe es la parte que viene después de la boca.

Esta cavidad se comunica con la nariz por dos agujeros, y también con el oído por otros dos conductos (trompas de Eustaquio).

También se comunica con el tubo respiratorio (traquea); pero en el momento de pasar el alimento, este paso se cierra por medio de una válvula, llamada epiglotis, que impide que aquel vaya a parar al tubo respiratorio.

En la faringe se halla el velo del paladar, que se prolonga hacia los lados en dos repliegues, que son los pilares. En los pilarares se encuentran unas glándulas llamadas amígdalas, que defienden el organismo de las infecciones.

La faringe se comunica además con el esófago , que un tubo largo, situado a continuación de la faringe, que conduce el alimento al estómago.

Laringe

La laringe es el órgano donde se produce la voz, contiene las cuerdas vocales y constituye también un paso obligado para los gases respiratorios.

La laringe es el órgano de la voz, pero además constituye parte importante de la vía aérea y es también su mecanismo de protección pues evita el pasaje de los alimentos con el reflejo de tos y la dinámica de protección de la epiglotis. 

Está situada encima de la tráquea, que es su continuación. Tiene la forma de una pirámide triangular invertida formada por piezas cartiloginosas que se articulan entre sí y unen por ligamentos, músculos y cubiertos por una mucosa que está constituida por una serie de repliegues de tejido epitelial.

Anatomía humana

Esófago - Canal alimentario

El esófago es la continuación de la faringe desde el nivel del cartílago cricoideo (CVI) hasta el nivel de TXI. Se localiza por delante de la columna vertebral y desciende en el cuello por detrás de la tráquea, en el mediastino por detrás del corazón, atraviesa el hiato esofágico del diafragma a nivel de TX y desemboca en el orifico cardíaco del estómago. 

Su túnica mucosa presenta un epitelio estratificado plano mucoso. La túnica muscular está constiuida por músculo estriado en el tercio superior, músculo estriado y liso en el tercio medio y músculo liso en el tercio inferior; toda la musculatura recibe su inervación del nervio vago y es la responsable del peristaltismo del esófago. 

El esófago presenta tres constricciones o sitios donde su luz se estrecha: una a nivel de su unión con la faringe, otra cuando es cruzado por el arco aórtico y el bronquio principal izquierdo, y la tercera cuando atraviesa el hiato esofágico. 

Deglución 

La función del esófago es la conducir el bolo alimentario desde la faringe hasta el estómago, lo que corresponde a la tercera fase de la deglución, una fase involuntaria que se lleva a cabo por ondas de contracción y relajación de la musculatura, lo cual constituye el peristaltismo del esófago. La primera fase de la deglución se lleva a cabo en la cavidad oral y es voluntaria. Una vez formado el bolo alimentario la lengua se eleva para hacer presión sobre él contra el paladar; con la lengua se elevan el hueso hioideo y la laringe. A través del istmo de las fauces el bolo alimentario pasa a la faringe. 



 

En las partes oral y laríngea de la faringe se lleva a cabo la segunda fase de la deglución, también involuntaria, y que requiere de la contracción de la musculatura de la faringe. El paladar muelle o blando se tensa y eleva para impedir el paso del bolo alimentario hacia la nasofaringe, en tanto que la epiglotis es presionada por la lengua y baja para tapar parcialmente el adito laríngeo, con lo cual se impide el paso del bolo hacia el vestíbulo de la laringe. Las contracciones de la musculatura de la faringe hace progresar el bolo alimentario hacia el esófago. 

Consideraciones clínicas 

A tracés de un punto débil de la pared muscular del esófago, la túnica mucosa puede herniarse formando los llamados divertículos esofágicos; estos sacos eventualmente pueden infectarse (diverticulitis). En el cardioespasmo la parte inferior del esófago no se relaja, con lo cual se obstruye la unión esofagogástrica y se dilata el esófago por encima de esta obstrucción. 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico: si el esfínter esofágico interior no puede cerrarse adecuadamente después de que los alimentos ingresaron en el estómago, el contenido gástrico puede refluir hacia la parte inferior del esófago. El ácido clorhídrico (HCL) del contenido gástrico puede irritar la pared esofágica y ocasionar una sensación de ardor.

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Esófago

El esófago es un conducto músculo membranoso (un tubo muscular), ubicado en la parte media del tórax, que se extiende desde la faringe hasta el estómago . A través del esófago pasan los alimentos hasta el estómago.

Su función consiste en ser precisamente el conducto de unión entre la boca y el estómago y permitir que los alimentos lleguen a éste.

Desde la parte superior hasta la porción donde el esófago se une con el estómago hay unos cuarenta centímetros.

El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma.

Habitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y sólo se abren cuando pasa el bolo alimenticio).

El esófago está formado por:

Mucosa: Formada por varias capas de células, que recubre al  esófago en su parte interna. Esta mucosa se renueva continuamente por la formación de nuevas células.

Capa muscular: Está formado a su vez por una capa interna de células musculares lisas concéntricas y otra capa externa de células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el globo alimenticio al estómago.

Esfínter esofágico superior: separa la faringe del esófago. Está formado por un músculo estriado, es decir, voluntario, que inicia la deglución.

Esfínter esofágico inferior: que separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada cuando se mide en reposo. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como a) la llegada de la onda peristáltica primaria, b) la distensión del esófago cuando pasa el bolo alimenticio (peristalsis secundaria) y c) la distensión gástrica.

Alimento desde el esófago hacia el estómago.

La presión elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos.

Su función es exclusivamente motora propulsa el alimento a través del tórax en su transito desde la boca al estómago (no realiza funciones de absorción ni digestión).

Reflujo esofágico

El término reflujo gastroesofágico es utilizado por el médico para nombrar una enfermedad que consiste en la devolución del contenido del estómago hacia el esófago, y las molestias y lesiones que acompaña este paso anormal.

Decimos que se trata de un paso anormal, porque la dirección normal es que los alimentos desciendan por el esófago hacia el estómago y estos se mezclen con el jugo que se encuentra en este órgano para su digestión y que posteriormente pasen al intestino donde terminan de ser digeridos y se absorben como nutrientes para la persona.

Cuando por cualquier causa se presenta esta anomalía, el contenido del estómago formado por ácido clorhídrico, pepsina (enzima con la función de digerir) y otras sustancias entran en contacto con la mucosa que forma parte del esófago. Mucosa que no está preparada para aguantar la acción corrosiva del ácido o la acción degradadora de la pepsina, generándose irritaciones y lesiones de esta parte del aparato digestivo.

Reflujo: alimento se devuelve hacia el esófago.

Esta enfermedad, también es agrupada bajo el término de enfermedad ácido-péptica junto con otras enfermedades como puede ser la úlcera péptica, debido a que los agentes que causan las irritaciones y daño son las sustancias que se encuentran presentes en el jugo secretado por el estómago.