cineangiocoronariografía es un procedimiento diagnóstico utilizado en cardiología para determinar la existencia, nivel o gravedad de varias enfermedades, entre otras:
Se trata de un procedimiento de cateterismo, realizado generalmente bajo anestesia local, con acceso a través de la arteria femoral o de la arteria humeral. El catéter se hace avanzar hasta el ostium de las arterias coronarias o a través de la válvula aórtica hasta el interior del corazón. A través de este catéter se inyectan sustancias de contraste radioopacas, que permiten visualizar la luz de los vasos, la silueta cardíaca en movimiento y eventualmente las características del flujo sanguíneo a través de las válvulas cardíacas o de comunicaciones anormales entre las cámaras cardíacas.
Se realiza un monitoreo radiológico permanente y el registro cinematográfico del procedimiento. Esto permite que el estudio pueda ser reproducido luego tantas veces como sea necesario, realizar mediciones y cálculos, enviarlo a centros especializados para su estudio, reproducirlo en cámara lenta, etc.
Si bien no es un estudio exento de riesgos (alergia al medio de contraste, trastornos del ritmo por el contacto del catéter con las paredes cardíacas, hemorragia del sitio de punción, desgarro de la pared arterial, entre otros), sigue siendo una de las técnicas de diagnóstico más utilizadas por la calidad y fidelidad de la información que ofrece.
Introducción
Una gran proporción de los pacientes con cuadros catalogados como síndrome coronario agudo no tienen lesiones coronarias significativas en el estudio angiográfico, estos pueden llegar a representar hasta 30% (1). En nuestro medio no es frecuente la realización de tests para provocación de vasoespasmo, quedando muchas veces estos cuadros sin diagnóstico. Los estudios de provocación con acetilcolina en pacientes con síndrome coronario agudo y sin lesiones coronarias han evidenciado una alta frecuencia de espasmo coronario (1,2).
Caso clínico
Paciente de 38 años, sexo masculino, con antecedentes de fumador intenso y consumidor ocasional de cocaína.
Historia de años de evolución de dolor torácico atípico con episodios de reposo de leve intensidad y breve duración que no se vinculan a esfuerzos ni al consumo de cocaína.
Consulta en puerta de emergencia por dolor precordial opresivo, intenso, de 45 minutos de duración de inicio en reposo, que no alivia espontáneamente. Niega aumento del dolor con los cambios de posición. Niega otros síntomas acompañantes. Niega consumo de cocaína en los últimos dos meses.
Examen físico: lúcido, bien hidratado y perfundido. A nivel cardiovascular: ritmo regular de 70 cpm, ruidos bien golpeados sin soplos. No ingurgitación ni reflujo hepatoyugular. Pulsos presentes en todos los territorios, Presión arterial (PA): 130/80 mmHg. Resto del examen normal.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal de 70 cpm, P y PR normales, supradesnivel del segmento ST de 1 mm, supracóncavo con ondas T acuminadas de V1 a V3 (figura 1).
Troponina T: 0,12. Metabolitos de cocaína en orina negativo.
Ecocardiograma transtorácico: cavidades cardíacas de dimensiones normales, sin trastornos de la contractilidad. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): 60%. Derrame pericárdico leve.
Se interpreta el cuadro como pericarditis aguda y se inicia tratamiento con analgésicos no esteroideos. El paciente refiere mejoría progresiva de los síntomas aliviando completamente a las tres horas del ingreso. Evoluciona asintomático por 48 horas. Se realizan ECG seriados donde se evidencia disminución del supradesnivel del segmento ST y de la amplitud de las ondas T presentes en los ECG previos (figura 2).
A las 72 horas reitera episodio de dolor torácico intenso de reposo. Nuevo ECG (figura 3): ritmo sinusal de 70 cpm, nuevo supradesnivel supracóncavo del segmento ST de V1 a V4 de hasta 4 mm con ondas T acuminadas en igual topografía. Se administra dinitrato de isosorbide 10 mg sublingual con alivio del dolor y descenso del segmento ST.
Con el planteo de síndrome coronario agudo de alto riesgo se solicita cineangiocoronariografía que muestra arterias coronarias sin lesiones significativas. Durante el estudio, al momento de cateterizar la coronaria izquierda, se observa severo vasoespasmo de las arterias descendente anterior, circunfleja y sus ramos secundarios (figura 4) con reproducción de los síntomas, que revierte espontáneamente en la siguiente inyección (figura 5).
Antes de la finalización del estudio de la coronaria izquierda reitera espasmo (figura 6) que mejora sin necesidad de administración de vasodilatadores (figuras 7 y 8).
Con diagnóstico de angina vasoespástica se inicia tratamiento con diltiazem 60 mg cada seis horas, mononitrato de isosorbide dos comprimidos por día, ácido acetilsalicílico y estatinas. Se indica abandono del tabaquismo y del consumo de cocaína.
A los 20 días del alta abandona el mononitrato de isosorbide y a las 48 horas consulta por nuevo episodio de angor con supradesnivel transitorio del ST, que alivia con nitritos por vía sublingual, se indica reiniciar el tratamiento.
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