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Instrumentos de medicina

El dispositivo de extricación Kendrick (DEK) es un dispositivo usado en la extricación de víctimas atrapadas en accidentes vehiculares. El DEK es usado generalmente en lesionados estables; los lesionados inestables son extraídos con técnicas de extricación rápidas sin aplicar el DEK.

Los DEK son usados en conjunción de collarines cervicales para ayudar a inmovilizar la cabeza, cuello y la columna del lesionado en la posición anatómica normal (posición neutral). Esta posición ayuda a prevenir lesiones adicionales en estas regiones durante la extricación del vehículo.

Los DEK envuelven la cabeza, espalda, hombros y torso en una posición semirrígida, inmovilizando el cuello y la espina. Típicamente hay dos correas para la cabeza, tres para el torso y dos para las piernas que son usadas para asegurar al lesionado al DEK. A diferencia de una tabla rígida, el DEK usa una serie de barras de madera o de polímetro dentro de un chaleco de nailon permitiendo a los socorristas inmovilizar la columna y cuello del lesionado y extraerlo del vehículo o espacio confinado. El DEK se puede utilizar también para inmovilizar completamente un paciente pediátrico.

Una vez el DEK es deslizado detrás del lesionado, una regla mnemotécnica en inglés es utilizada frecuentemente para asegurarse que las correas están ajustadas en un orden específico.

“My Baby Looks Hot Tonight” o “Mi bebe luce Hermoso ‘Tonight’”

Recuerda el orden de

“Middle, Bottom, Legs, Head, Top” o “Mitad, Bajo, Piernas, Cabeza, Arriba”

• Cambio de estándar en 2009: Arriba, Medio, Bajo, Piernas, Cabeza

Las correas del DEK están codificadas por colores en este orden; verde para la correa superior, amarillo para la correa de la mitad, rojo para la correa de bajo y negra para la correa de las piernas.El equipo para la cabeza puede llevar la mano demasiado adelante para que paneles laterales puedan inmovilizarla completamente. Debe tenerse cuidado en asegurar la cabeza apropiadamente para mantener cierta inmovilización espinal. Si la cabeza está demasiado adelante se puede hacer tracción hasta llevarla en contacto con el DEK a menos que se escuche alguna crepitación, haya dolor o resistencia por parte del lesionado. Si se necesita realizar la maniobra de RCP se debe inmovilizar la cabeza en la posición en que se encontró. El sistema de inmovilización de la cabeza es necesario para mover o transportar los enfermos que pueden tener un trauma cráneo-cervical. Todos los esfuerzos aplicados a la cabeza están absorbidos en partes por las articulaciones del trato cervical y por la estructura cránica. Para limitar la disipación de energía cinética sobre estas estructuras es necesario aplicar el principio fundamental de la inmovilización: transformar las masas de las articulaciones del enfermo en una única masa. El sistema sujeta-cabeza es un sistema que trabaja sobre las estructuras del cráneo y explota, cuando sea posible, l'actión del collarín cervical, inmovilizando, con diferentes grados de elasticidad según los modelos, la cabeza del enfermo. Sujeta-cabeza y collarín cervical son partes de un sistema que incluye: tavola espinal, cinturones de sujetación, sujeta-piernas y otros elementos accesorios. Es necesario que todo el cuerpo esté sujetado con el mismo grado de elasticidad a los soportes para evitar compresiones sobre la columna espinal o sobre las estructuras dañadas.

Introducción

   Ante un paciente pediátrico politraumatizado debemos extremar las precauciones a la hora de movilizarlo pues, en caso de realizar alguna maniobra inadecuada, podemos agravar su situación provocando mayores lesiones que ya de por sí, pudiera tener.

   Para moverlo en bloque, respetando el eje cabeza – cuello – tronco y  evitar una lesión de la médula espinal, podemos ayudarnos de una serie de materiales diseñados para inmovilizar tanto fracciones del cuerpo como su totalidad.

   Con lo cual, es necesario que tengamos en cuenta que lo primero a realizar es inmovilizar antes que movilizar en todo niño que ha sufrido un traumatismo craneal o maxilofacial  pues debemos considerarlo como portador de una lesión de columna vertebral o médula espinal mientras no se demuestre lo contrario.

   La ausencia de lesión neurológica, de dolor y/o signos radiológicos (SCIWORA) en los niños menores de 8 años no excluye una lesión en la columna cervical.

 

2. Definición

   Debemos considerar que un niño no se debe tratar igual que un adulto; por lo tanto los materiales de inmovilización a utilizar deberían ser exclusivamente pediátricos.

   Un gran inconveniente con en el que nos encontramos en las unidades de atención prehospitalaria es que actualmente existen en el mercado diversos materiales de inmovilización pediátricos; la mayoría de ellos provenientes  de los sistemas paramédicos anglosajones; pero que aún no están totalmente instaurados en nuestro país.

    El material ideal de inmovilización debe incluir las siguientes premisas:

•  Ser fáciles y cómodos de aplicar en todo tipo de situaciones.
•  Con un almacenamiento fácil que ocupe poco espacio.
•  Permitir en todo momento el manejo de la vía aérea o la realización de técnicas de reanimación en caso necesario.
•  Deben ser de material hipoalergénico.
•  Transparentes a RX y compatibles con RNM
•  Poderse acomodar a todo tipo de paciente sea adulto y / o pediátrico.
•  De fácil lavabo y reutilizable.
•  Económico.
•  En la actualidad, este material no existe en el mercado.

3. Objetivos

   Antes de la colocación de un material de inmovilización en un paciente pediátrico politraumatizado es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones:

•  Las medidas de valoración y estabilización deber ser prioritarias a cualquier movilización (incluyendo, sobre todo, el control de la vía aérea) excepto cuando la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del enfermo o del equipo asistencial. Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios materiales de inmovilización empleados pueden dificultar, y en ocasiones impedir, la realización de un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a movilizaciones innecesarias.
•  Importante la realización de todos los movimientos en coordinación con el resto de miembros del equipo asistencial y rescate (bomberos)
•  En caso de heridas o fracturas abiertas las cubriremos con apósitos estériles para evitar su contaminación y posteriormente realizaremos un vendaje.
•  La férula no debe comprimir en exceso para no cohibir la circulación ni los tejidos nerviosos. Para ello, una vez colocada la inmovilización siempre debemos comprobar el pulso, la temperatura y la sensibilidad. Si vemos la extremidad hinchada o no encontramos pulso, está fría y pálida o el paciente refiere sensación de “hormigueo”, descomprimiremos parcialmente la inmovilización.

4. Desarrollo del Capítulo

Inmovilización Cervical

Es la más importante y por tanto la primera que vamos a realizar. En un primer momento se realiza sin material, mediante una inmovilización cervical con las dos manos, colocando la cabeza del paciente en posición neutra. Posteriormente esta maniobra se sustituye con los Collarines Cervicales.

Collarines Cervicales

   El collarín ideal debe cumplir unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100 % de la columna cervical. Estos requisitos son:

•  Ser rígido
•  Tener un apoyo mentoniano
•  Tener un orificio anterior

    Los modelos que nos encontramos en el mercado son:

•  Collarines Blandos: fabricados de goma espuma y forrados de tela o plástico, tienen una forma rectangular con muescas y no se disponen de un tallaje suficiente. Sólo son recomendables para un tratamiento rehabilitador.
•  Collarines Semirígidos: el más conocido es el de Thomas, fabricado en material plástico y que  consta de dos partes; anterior y posterior que se pueden modular modificando su altura. Se dispone en 5 tallas de las que la número 1 y 2 se corresponden a las pediátricas.
•  Collarines Rígidos (Philadephia y Sitfneck): mantienen una posición anatómica del cuello. Formados por de dos piezas: posterior y anterior con 4 puntos de apoyo:
  •  Anteriores: mentonianos y clávículo – esternal
  •  Posteriores: mastoideos y espalda.

   Así mismo presentan un hueco en la pieza anterior, que permite el acceso al cuello para poder valorar el pulso carotídeo, realizar una traqueostomía de urgencia y/o una intubación retrógrada con fiador. Algunos presentan una abertura trasera permitiendo así la palpación de la zona cervical y el drenaje de sangre y otros fluidos. Normalmente se encuentran en forma de kit con 4 tallas de adultos y 2 pediátricas.

   Con todos estos modelos, se considera que es el Philadelphia el que consigue una mejor inmovilización de la columna cervical en el movimiento de flexo – extensión, aunque no llega al 100 % de restricción de movimiento.

   No se recomienda la utilización de collarines blandos pues, además de no inmovilizar, pueden comprimir excesivamente el cuello, disminuyendo el retorno venoso y aumentando la PIC en los traumatismos craneoencefálicos severos.

   Además, debemos evitar que el collarín cree una presión excesiva en el maxilar inferior tendiendo a mantener la boca cerrada puesto que en caso de vómitos favorecería las  aspiraciones bronquiales.

   Actualmente nos podemos encontrar con unas variaciones del collarín tipo Philadelphia en cuanto a conseguir un almacenamiento más fácil, ya que se pueden estar aplanados o incluso que un solo collarín, con sencillos sistemas de anclaje, consiga varias tallas, con lo que se reducen costes, espacio de almacenamiento y mayor facilidad en la colocación.

  Técnica de colocación:

   Depende de la posición del paciente: Decúbito prono, supino o sedestación. Se realizará con al menos 2 rescatadores.

•  En primer lugar se realizará una valoración inicial de toda la columna cervical buscando alteraciones en la vía aérea, la ventilación y la circulación, tales como: lesiones traqueales, desviación tráquea, enfisema subcutáneo, ausencia de pulso carotídeo...
•  Después el rescatador más experimentado colocará la columna cervical en posición neutra (paciente con la nariz al frente sin flexión, extensión ni rotación) con mucha suavidad. Estará pendiente de notar crepitaciones, dolor o aparición de alteraciones neurológicas, en tal caso se debe inmovilizar en la posición que está  mediante otros dispositivos (collarín cervical “de vacío”) o continuar con la inmovilización bimanual a ambos lados de la cabeza.  Hay que tener en cuenta que en los niños hasta los 7 años aproximadamente no existe un hueco entre el occipucio y la vertical debido a la desproporción céfalo – somática existente.
•  Se decide la talla del collarín midiendo con los dedos realizando dos líneas imaginarias una desde lo más alto del hombro hasta el final del cuello. Esta medida se traslada al collarín eligiendo el tamaño más adecuado. Si la medida se encuentra entre dos tallas de collarín aplicaremos primero la más pequeña.
•  El otro rescatador colocará el collarín asegurando su correcta fijación y ajustando el velcro lateral siempre teniendo en cuenta que es conveniente retirar el pelo y los ropajes para evitar que penetren dentro del collarín.
•  Antes de abandonar la operación de colocación, conviene asegurarse de que los medios de fijación estén bien firmes y que no queda hueco en el occipucio.

   La colocación de un collarín cervical no está exenta de complicaciones como pueden ser:

•  Movilización inadecuada del cuello pudiendo provocar lesiones espinales.
•  Aplicación de una talla pequeña de collarín cervical permitiendo la flexión cervical.
•  Aplicación de una talla grande obligando a una extensión cervical.
•  Cierre excesivo del collarín: incomodidad y dificultad respiratoria.
•  Inadecuado cierre del collarín: desprendimiento del collarín y pérdida brusca de inmovilidad.

Inmovilizadores Laterales de Cabeza 

   El collarín cervical no inmoviliza al 100 % los movimientos de la columna cervical siendo en los movimientos de flexo – extensión su mayor restricción. Para evitar el resto de movimientos se deberá utilizar el inmovilizador lateral de cabeza.

   En caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se continuará, a pesar de haber colocado el collarín cervical, con la inmovilización bimanual durante todo el traslado.

   Este es un dispositivo diseñado para adultos, pero al poder mover las dos piezas trapeciales conforme a la dimensión de la cabeza, podría utilizarse para la población pediátrica.

   Está formado por 3 piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijación al tablero espinal o camilla de cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base, y atravesadas, por un orificio  a la altura de las orejas de la víctima, de tal forma que se pueda así vigilar la presencia de otorragia, compatible con una fractura de base de cráneo y dar la posibilidad de que el paciente nos escuche en todo momento.

Técnica de colocación:

   Antes de su colocación siempre debemos colocar un collarín cervical.

  La cabeza del paciente se sitúa apoyada en la base,  entre estas dos piezas trapeciales sin presionar, aplicándolos simétricamente. Se fijan las correas sujeta – cabezas bloqueando en primer lugar la “mentonera” haciéndola pasar sobre el soporte para el mentón del collarín cervical e inclinándola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijación y utilizando el velcro para bloquearlas. De la misma manera se coloca la correa “frontal” cruzándola con la “mentonera”.

   La base del inmovilizador lateral se puede colocar sobre la camilla de cuchara o la tabla espinal mediante las cinchas con velcro que lleva incorporadas.

Inmovilización Toraco – Lumbar

  Para realizar una inmovilización de toda la columna cervical, además de colocar un collarín cervical y el inmovilizador lateral de cabeza, podemos utilizar los siguientes elementos.

Camilla de cuchara o de tijera

   Es uno de los dispositivos más usados en la asistencia inicial al politraumatizado. 

   Se trata de una camilla de aluminio rígida (de una aleación ligera y resistente) radiotransparente con dos palas ligeramente cóncavas y articuladas entre sí por sus extremos, además de ajustables en su longitud.

Técnica de colocación:

   Es necesario un mínimo de 3 personas aunque 4 sería lo ideal.

   Antes de su colocación es necesario colocar la camilla al lado del paciente con el fin de realizar una medición lo más precisa posible.

   Se separa en dos mitades que permiten colocarla con un mínimo de movilización del paciente situando la parte extensible de esta a nivel de las piernas y la más ancha a nivel de cabeza y tronco.

   Se podría colocar mediante la Técnica de Volteo Lateral o la Técnica de Puente Holandés (ver capítulo 131)

    En el caso de tener que desplazarnos con el paciente sobre la camilla de cuchara hasta un lugar distante,  habrá que completar la inmovilización con el inmovilizador lateral de cabeza y fijando al paciente a la camilla mediante  cinchas o cinturones a lo largo de todo el cuerpo (tórax, pelvis y miembros inferiores) para evitar posibles caídas.

Complicaciones:

•  Cierre incompleto de los anclajes con el riesgo de apertura y caída del paciente.
•  Pellizcado de la piel y/o ropas del paciente al cerrar la camilla
•  Mala coordinación en el volteo del paciente con riesgo de aumento de lesiones espinales.
•  En el paciente consciente proporciona gran incomodidad, creando gran ansiedad y desestabilización de las constantes hemodinámicas y respiratorias (taquicardia, taquipnea e hiperventilación con una posible hipocapnia) así como la posibilidad de intentar moverse.

    La camilla de cuchara (o de palas) sólo se debe utilizar para movilizar al herido (niño o adulto) hasta su acomodación en la camilla de traslado. Está contraindicada en el traslado porque transmite en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.

Tabla espinal

   Se utiliza para la retirada y transporte de accidentados de los que se sospecha una lesión en la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial rígido debajo del paciente.

   Es una superficie plana rígida de madera o de plástico y puede ser corta, inmovilizando cabeza, cuello y tronco; o larga, inmovilizando también miembros inferiores.

   Siempre es un dispositivo complementario a los collarines cervicales precisando de los  inmovilizadores laterales de cabeza; aunque algunos modelos los lleva incorporados (férula larga de Millar, férula larga de Reeves)

Técnica de colocación:

   Para su colocación podemos actuar con la técnica del Volteo Lateral o el Puente Holandés.

   Para el traslado se tienen las mismas consideraciones que para la camilla de cuchara existiendo, a lo largo de la camilla, varios agujeros para ajustar las correas según el tamaño del paciente.

Tabla Espinal Pediátrica

    En el caso de los niños con una constitución grande se puede utilizar una tabla espinal convencional; pero si el niño es pequeño, por la proporción cefalo – somática existente, provocaríamos una flexión no deseada de la columna cervical obligándonos a sobreelevar el tronco del niño con paños o sábanas colocados desde la región lumbar hasta los hombros.

   La tabla espinal pediátrica tiene todas las ventajas que la tabla espinal de adultos a las que se añade un menor tamaño  y la presencia de una pequeña depresión a nivel occipital cuyo fin es que una vez colocado el niño no se produzca una hiperflexión del cuello manteniendo su columna cervical en posición neutral.

    Es importante recordar que las tablas sin acolchar son incómodas para el niño consciente y que existe un riesgo de producirse zonas de presión en las prominencias óseas, riesgo que es mayor en caso de lesión medular (por disminución de la sensibilidad), por lo que tan pronto como sea posible el niño debe ser trasladado a una superficie bien acolchada.

    El tiempo máximo que puede estar el paciente sobre una tabla sin acolchar es de 2 horas.

Férula espinal, corsé de extricación o dispositivo de salvamento de Kendrick

   Indicado especialmente para la extricación de un paciente adulto o niño mayor atrapado permitiendo la inmovilización en bloque de la cabeza – cuello – tronco.  

   Se prefiere a la tabla espinal corta.

   Es un chaleco semi - rígido construido con bandas rígidas metálicas colocadas paralelamente en posición vertical sobre una funda plástica permitiendo la suficiente flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y tronco del paciente pero, a su vez, manteniendo la rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la columna vertebral.

   La fijación del chaleco se realiza mediante tres cinturones codificados por colores  y cintas de velcro que garantizan una perfecta inmovilización.

   Posteriormente a la extricación del paciente con el chaleco inmovilizador,  se colocará sobre un tablero espinal o camilla de cuchara sin necesidad de retirar este dispositivo.

Técnica de colocación:

•  Antes de su colocación el paciente ya debe llevar colocado correctamente un collarín cervical y un sanitario mantendrá la cabeza en posición neutra evitando la lateralización realizando una inmovilización bimanual.
•  El chaleco debe llevar las cintas de los muslos enganchadas hacia arriba con el fin de que no se enganchen en ningún sitio y las cintas del tórax están plegadas en forma de zig – zag (para tener mayor facilidad a la hora de desdoblarlas)
•  El chaleco se coloca entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, cerciorándonos que llega hasta el fondo del propio asiento.
•  Se bajan las cintas que pasarán por los muslos (a modo de arnés) y que son las primeras que deben abrocharse llevándolas hasta el pliegue del glúteo y al lado de los genitales.
•  Se pasan las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrochan las cintas de abajo  arriba, cada una con su color correspondiente.
•  Tensaremos todos los correajes, sujetando al paciente y teniendo cuidado con la cinta superior del tórax para no comprometer la respiración del paciente.
•  Por último, se colocan las alas superiores a ambos lados de la cara  rellenando, si queda, el hueco del occipucio y el corsé para lograr una posición neutra de la columna cervical.
•  Sujetaremos los extremos cefálicos con las cintas a nivel frontal y a nivel mentoniano, que deberá ir en la parte superior del collar cervical (apoyo mentoniano del collarín Philadelphia) En caso de no disponer de las cintas se puede realizar  un  vendaje en ocho, fronto – occípito – mentoniano.
•  Si los miembros inferiores no están atrapados, se inicia la maniobra de extracción a través de las asideras que existen a ambos lados del chaleco.

   Una vez que el paciente ya está fuera del vehículo y en el caso de que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por personal sanitario, es un elemento que entorpece las maniobras de  evaluación, además de favorecer alteraciones ventilatorias importantes; por lo tanto es necesario retirarlo cuanto antes.

    Para retirarlo, nos podemos servir de la maniobra de levantamiento en bloque (puente holandés) o de la maniobra de  lateralización colocando una camilla de cuchara o tabla espinal entre el paciente y el corsé.

    Otra indicación del chaleco inmovilizador de Kendrick es para inmovilizar una posible fractura de cadera colocándolo al revés; es decir; la zona del chaleco empleada para inmovilizar la cabeza se coloca entre la rodilla y el tobillo de la extremidad afectada y la parte que inmoviliza la zona toraco – lumbar se colocaría alrededor de la cadera.

    A la hora de colocar las cinchas de sujeción, para no coincidir con la zona de fractura y que no comprima los nervios y vasos cercanos a la misma, hay que colocarlas entre las caderas y las axilas.

    Se  ha demostrado que un chaleco de tamaño adulto se podría utilizar para las fracturas de cadera a pacientes con alturas entre 135 y 195 centímetros aproximadamente.

Inmovilizador de columna pediátrico tipo MEI

   Sirve para la extricación de un niño atrapado inmovilizando toda la columna vertebral. Se utiliza siempre con un collarín cervical y su técnica de colocación es la misma que la del chaleco de Kendrick pero sin disponer de las cinchas de los muslos (arnés).

    La diferencia con el corsé espinal de adulto estriba en que se divide en dos partes: una parte toraco –lumbar y otra cervical de forma que las láminas metálicas de ésta están metidas dentro de la del tórax pudiéndose hacer  más grande o más pequeña según el tamaño del niño.

Así mismo la parte del tórax (también llamada base) se puede utilizar también para inmovilizar fracturas de los miembros inferiores.

Otros Inmovilizadores Pediátricos.

    También existen en el mercado unos dispositivos  diseñados para niños de hasta 7 – 8 años (que pesan hasta 34 kilogramos) como el Pedi –Pac de la casa Ferno ® que es una tabla espinal del tamaño adecuado incluyendo un almohadillado bajo el tronco.

    Dispone de múltiples cinchas que permiten la inmovilización independiente a nivel de muñecas y tobillos e incluso de un inmovilizador lateral de cabeza para evitar la lateralización (el niño ya debe llevar colocado un collarín cervical)