Artículos de Anatomía humana

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

¿QUÉ ES? ¿QUE LA COMPONE? ¿QÚE MOVIMIENTOS PERMITE?TRASTORNOS DE LA ATM

¿Qué es?

La ATM, es una parte muy importante del cuerpo, es la articulación que se encuentra entre el hueso temporal y la mandíbula, a ambos lados de la cabeza, son dos articulaciones que funcionan sincronizadas.

La articulación temporomandibular es la que produce la conexión craneomandibular. Está situada a cada lado de la cabeza a nivel de la base del cráneo y hace posible el movimiento de abrir y cerrar la boca permitiendo las acciones de  hablar, masticar, deglutir, bostezar etc.

Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada ATM: una superior y otra inferior.

• La ATM superior, en la cual interactúan la cavidad glenoidea del hueso temporal , la eminencia articular y el menisco, es una articulación de deslizamiento .
• La ATM interior es una articulación giratoria con movimientos de rotación.

Ésta articulación tiene como particularidad, que sus superficies articulares no están cubiertas por cartílago hialino sino por tejido fibrocartilaginoso (capaz de soportar presión).

La ATM se clasifica como articulación diartrosis bicondílea, con movimientos en bisagra (ginglimo) y de desplazamiento (artrodia). Los movimientos que permite son los siguientes:

• Descenso y elevación.
• Proyección hacia delante y hacia atrás.
• Lateralidad o deducción.

La ATM es una articulación de tipo sinovial, las superficies internas articulares están tapizadas por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial. El líquido sinovial nutre las superficies articulares y las lubrica disminuyendo el roce entre las superficies durante el movimiento.

¿Qué partes la componen?

Esta articulación está formada por varias estructuras anatómicas y un conjunto de músculos muy concreto, los músculos de la masticación.

En la ATM articulan el cóndilo mandibular, y el tubérculo articular del hueso temporal (cavidad glenoidea), también forman parte de la ATM el disco articular (disco movible especializado en la acción masticadora), la membrana sinovial y la cápsula articular. Las ATM,  actúan siempre simétricamente, y en ella intervienen los cuatro pares de músculos estudiados anteriormente.

El cóndilo mandibular es una eminencia  (forma elíptica u ovoidea) cuyo eje mayor está dirigido hacia atrás y adentro. Se une a la rama mandibular mediante el cuello más estrecho (donde se inserta el músculo pterigoideo). La parte anterior está recubierta de fibrocartílago.  Tiene cabeza (convexa) y cuello.

La cavidad mandibular o glenoidea es una depresión elipsoidal cuyo eje mayor se dirige hacia atrás y hacia adentro y forma parte del hueso temporal. La cavidad glenoidea es cóncava en sentido transversal y anteroposterior.

Ligamentos de la ATM:  sirven para limitar el movimiento. Se dividen en dos pares de ligamentos laterales o intrínsecos y tres pares de ligamentos extrínsecos (auxiliares)

• Laterales:
• Ligamento temporomandibular o lateral externo: posee dos porciones: una externa y oblicua y otra interna o horizontal. La porción externa está unida a la capsula articular. Tiene forma de abanico; se inserta en su porción ancha desde la zona del arco cigomático hasta el tubérculo temporal. Su porción inferior, se inserta en la zona postero externa del cuello del cóndilo.
• Ligamento lateral interno: contribuye a la tarea suspensoria del ligamento temporomandibular.
• Ligamentos extrínsecos:

– Esfeno mandibular: banda de tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la mandíbula por su parte interna.

– Ligamento estilo mandibular: banda fibrosa que une la apófisis del estiloides del temporal con el borde posterior de la mandíbula. Limita los movimientos de rotación y protrusión de la mandíbula.

Los músculos de la masticación son un grupo de músculos asociados a los movimientos de la mandíbula (articulación temporomandivular – ATM).

A continuación, la descripción de los cuatro músculos principales de la masticación: masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. También participan los músculos supra e infra hioideos.  Los músculos de la masticación, se desarrollan a partir del primer arco faríngeo y están inervados por el nervio trigémino (Vº par craneal), el nervio craneal.

Masetero:

El músculo masetero consta de dos fascículos (uno superficial y otro profundo) tiene forma rectangular y amplia  es el más superficial de los masticadores y palpables cuando se cierra con fuerza la mandíbula. En la parte superficial, este músculo se inserta en los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático y inferiormente en el ángulo de la mandíbula sobre su cara externa.  En la parte profunda, en el borde inferior de la cara externa de la rama ascendiente de la mandíbula. La inervación proviene del Nervio maseterino, que proviene del temporomaseterino.

Temporal:

Es un músculo elevador de la mandíbula situado a cada lado de la cabeza, tiene forma de abanico.  Este músculo se inserta en la parte de en la fosa temporal, y  su vértice se inserta la apófisis coronoides de la mandíbula. La inervación proviene de los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior.

Pterigoideo medial:

El orígen de este músculo tiene lugar en el cuerpo del esfenoides y también en el proceso piramidal del palatino. Su inserción tiene lugar en el ángulo y rama de la mandíbula. Inervado por la rama del pterigoideo interno.

Pterigoideo lateral:

Se extiende de la apófisis pterigoides al cuello del cóndilo de la mandíbula y está dividido en una parte superior y otra inferior. Se originan en la parte superior es en el ala mayor del esfenoides y en el haz inferior en la cara externa del esfenoides. Ambas partes se insertan en cóndilo mandibular. Inervado por el nervio bucal.

Acciones de los músculos de la masticación:

Masetero: al contraerse de forma simultánea eleva la mandíbula.

Temporal: eleva la mandíbula hacia arriba y hacia atrás.

Pterigoideo medial: músculo elevador de la mandíbula que proporciona también pequeños movimientos laterales.

Pterigoideo lateral: cuando se produce la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos tienen lugar ciertos movimientos de proyección hacia delante de la mandíbula. En cambio, si se contraen por separado , se ejecutan movimientos laterales hacia un lado y hacia otro.

¿Qué movimientos permite?

La ATM nos permite realizar movimientos masticatorios, en concreto tres movimientos: descenso y elevación, lateralidad y protursión y retursión.

Lateralidad:

El mentón se inclina alternativamente hacia la derecha o izquierda, los molares inferiores se deslizan sobre los superiores, esto permite cortar los alimentos en el proceso de masticación.

Descenso y elevación:

en el descenso el mentón de dirige hacia la parte postero- inferior, mientras que el cóndilo se desliza hacia delante. En la elevación se produce el movimiento en sentido contrario.

Protursión y retursión:

Se produce cuando el maxilar inferior se desplaza hacia delante pero manteniendo contacto con el maxilar superior. En arco dentario de abajo se queda colocado a unos 4 o 5 milímetros por delante del arco superior.  En el caso de la retursión, el maxilar inferior se desliza en sentido inverso, volviendo al punto de partida.

La articulación temporomandibular permite movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla. Cuando se presenta una disfunción en esta articulación se limita la movilidad de la boca y por ende la funcionalidad de la persona afectada. Las alteraciones más comunes son el síndrome de la articulación temporomandibular, las fracturas, luxaciones/ subluxaciones, bruxismo y artritis, las cuales se caracterizan por producir dolor, inflamación, limitación de la movilidad articular y desequilibrio muscular.

La fisioterapia cumple un papel vital en el tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potencializar el movimiento de la articulación temporomandibular por medio de técnicas para modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida.

PALABRAS CLAVES: Articulación temporomandibular, alteraciones, evaluación, tratamiento, fisioterapia

INTRODUCCIÓN:

El presente articulo es un informe de resultados sobre una investigación realizada acerca de la articulación temporomandibular, la cual es una de las más importantes del cuerpo humano al permitir movimientos funcionales necesarios para la alimentación y el habla.

ANATOMIA

La articulación temporomandibular se encuentra situada entre la mandíbula y el hueso temporal del cráneo.

Mas específicamente esta conformada por la fosa mandibular del hueso temporal (convexa) y el cóndilo mandibular (cóncavo) unidos por el disco articular que favorece la adaptación de estas estructuras. Además están protegidas por la cápsula articular que se describe como laxa y delgada por encima del disco, pero tensa por debajo de este.

La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación ( cierre boca),depresión ( apertura boca), propulsión o protrusión ( deslizamiento anterior), retropulsión o retracción ( deslizamiento posterior) y desviación lateral o diducción.

Los principales ligamentos con los que cuenta la articulación son:

Ligamento temporomandibular que se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular Se encarga de limitar el descenso, retropulsión y diducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular.

Ligamento esfenomaxilar que se sitúa desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula en la cara lateral de la mandíbula y se encarga de mantener el cóndilo, el disco y el hueso temporal en íntimo contacto, además limita la propulsión excesiva de la mandíbula.

Ligamento estilomaxilarque se sitúa desde la apófisis estiloides del hueso temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se encarga de separar las glandular salivares parótida y submandibular, mantiene el cóndilo, disco y el hueso temporal en contacto.

Los movimientos de la articulación temporomandibular están controlados por músculos, entre los que resaltan:

Músculo masetero que se origina en el arco zigomático y se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula, esta inervado por el nervio trigémino en su rama mandibular. Se encarga de la elevación de la mandíbula y aprieta los dientes.

Músculo temporal que se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides y rama anterior de la mandíbula, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Se encarga de elevar y retraer la mandíbula al mover el maxilar hacia el mismo lado de la masticación de la comida.

Músculo pterigoideo lateral que se origina en el ala mayor del esfenoides y fosa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello del maxilar y cartílago articular, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino; cuando se contrae bilateralmente protruye y deprime la mandíbula, cuando se contrae unilateralmente de forma alternada produce movimientos laterales de mandíbula.

Músculo pterigoideo medial que se origina en la superficie medial de la fosa pterigoidea lateral y tuberosidad del maxilar y se inserta en la superficie medial de la mandíbula, cerca del ángulo; esta inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. Ayuda a elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda a la protrusión, si se contrae unilateralmente protruye el mismo lado, si se contrae alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

El músculo digástrico permite el descenso de la mandíbula con ayuda de la gravedad.

Los músculos cervicales están íntimamente relacionados con la articulación temporomandibular de manera funcional.

PROCESO EVALUATIVO CLÍNICO

Observación y screening

Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.
Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación.
Se ausculta la articulación a la apertura y cierre de la boca.
Se observa movilidad de la columna cervical.

Palpación y anatomía superficial

Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Examen de la simetría mandibular
Examen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hioides mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides.
Palpación de la columna cervical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua

Movimientos activos y pasivos

Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La apertura midiéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser de 35 a 45mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalangicas proximales de los dedos flexionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los dientes de 2 a 4 mm.

Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la mandíbula, se mide desde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre los incisivos mandibulares.

Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

Pruebas Contráctiles

Carga ( mordisco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos.
Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.

Carga ( retracción forzada): El examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.
Resultado: Evalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.

Pruebas clínicas especiales

Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.
Resultado: la respuesta normal consiste en el cierre de la boca del paciente

Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial
Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.
Resultado: Será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.

Pruebas de los músculos de la masticación

Para que estas pruebas sean exitosas se deben seguir ciertos principios:

1-La boca debe estar abierta aproximadamente 1cm.
2- La cabeza debe estar fijada para evitar compensaciones.
3- La fuerza aplicada debe ser gradual
4- Se debe evitar contactar directamente la articulación temporomandibular para que el paciente no confunda el dolor producido por el contacto con el presentado por la patología.

Músculo Temporal: El examinador palpa el recorrido del músculo en la parte lateral de la cabeza y le pide al paciente que eleve y retraiga la mandíbula mientras se le aplica resistencia con un depresor de lengua ubicado entre los dientes. El depresor de lengua se estira luego de terminado el movimiento.

Músculo Masetero: El examinador palpa el recorrido muscular sobre las mejillas y le pide al paciente que cierre su boca mientras se aplica resistencia en la mandíbula con un depresor de lengua.

Músculo Pterigoideo lateral: El examinador palpa el músculo en su sitio de inserción en el cuello del maxilar y se le pide al paciente que protruya y deprima la mandíbula mientras el examinador aplica resistencia en la parte anterior de la barbilla

Músculo Pterigoideo medial: El examinador palpa el músculo por dentro de la boca en el cuello del maxilar; después procede a pedirle al paciente que eleve y protruya la mandíbula mientras aplica resistencia con un depresor de lengua.

Músculo Digástrico y fibras posteriores del músculo Temporal: El examinador pide al paciente que sostenga mientras se le aplica resistencia al maxilar inferior hacia delante desde la superficie lingual de los dientes anteriores inferiores.
Se realiza una coaptivación muscular cuando el digástrico deprime la mandíbula y el temporal la eleva.

Juego articular ( movimientos accesorios)

Distracción: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con el pulgar de la otra mano dentro de la boca sobre los molares inferiores tracciona hacia abajo.
Si existe restricción hay hipomovilidad general.

Deslizamiento anterior: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con la otra agarra el maxilar y lo desplaza hacia delante.
Si existe restricción hay incapacidad de abrir la boca completamente

Deslizamiento lateromedial: El paciente se encuentra en posición supina con la boca ligeramente abierta. El examinador fija con una mano la cabeza del paciente y con el pulgar de la otra dentro de la boca desplaza hacia los lados la mandíbula.

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.
Entre las alteraciones más comunes encontramos:

• Síndrome de la articulación temporomandibular
• Fracturas
• Luxaciones
• Bruxismo
• Artritis

SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la columna cervical.
Este síndrome se caracteriza por causar:

Dolor en la musculatura comprometida
Inflamación
Espasmos musculares
Chasquidos al movimiento de la articulación
Sensación de bloqueo
Movimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:

Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza
Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza
Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren.
El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y control.

FRACTURAS

Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta se somete a una fuerza superior a la que soportaría
Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares.

Se caracteriza por presencia de:

Dolor
Hematoma
Inflamación
Alteración de la sensibilidad
Crepitación
Deformidad
Impotencia funcional

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