Ascarididae
Ascaris lumbricoides es un nematodo parásito del intestino delgado del hombre,1 muy frecuente en países subdesarrollados.[cita requerida] A este gusano se le llama también lombriz intestinal por su forma alargada que lo asemeja a la lombriz de tierra. En el cerdo se encuentra una especie prácticamente idéntica, llamada Ascaris suum.
La ascariasis constituye un problema de salud pública en situaciones con condiciones higiénicas inadecuadas del agua y alimentos. El contagio se produce por la ingestión de los huevos, que se eliminan con las heces; una vez maduran en el medio ambiente hasta formar el juvenil de tercer estadio (L3), lo que ocurre en algunas semanas, según las condiciones climatológicas. Los huevos son enormemente resistentes respecto al calor extremo y la desecación, por lo que pueden sobrevivir varios años en ambientes húmedos y templados. Posee una gran resistencia metabólica y una gran capacidad de reproducción, lo que explica la gran incidencia de casos en la que infecta al humano. Es el mayor nemátodo que parasita al hombre, llega a medir 25 cm aproximadamente. Las hembras de Ascaris son mayores que los machos y miden de 25 a 35 cm, mientras los machos mide solo de 15 a 30 cm.
Ciclo de vida
El hombre se infecta por el ascaris a través de la ingestión de sus huevos que se encuentran presentes en el suelo contaminado. De modo que el estadio infectante son los huevos embrionados. Los huevos se incuban en el intestino delgado donde emergen las larvas que penetran la pared intestinal y alcanzan la circulación sanguínea a través de la cual llegan a los pulmones. En los pulmones penetran los alvéolos de donde pasan a los bronquios y a la tráquea y salen a lalaringe para ser deglutidas y llevadas nuevamente al intestino delgado donde se desarrollan y alcanzan el estado adulto.34
Las lombrices intestinales nunca se adhieren a la pared intestinal, habitando sólo en la luz intestinal, en donde absorben los nutrientes que el huésped ingiere.3 4
Las hembras diariamente depositan miles de huevos que pasan a las heces de donde pueden contaminar el suelo, sobre todo si se encuentra humedo y tibio. El estadio diagnóstico de una ascariasis son los huevos (fértiles o infértiles) o los adultos expulsados en las heces
Una vez ingeridos, los huevos infectantes llegan al duodeno, donde son atacados por los jugos digestivos, dejando en libertad a las larvas. Estas larvas (que poseen gran movilidad) penetran en la mucosa duodenal, llegando a la circulación portal y dirigiéndose de allí al hígado, donde regularmente permanecen entre 72 a 96 horas. Posteriormente continúan su migración hacia el corazón, pasando a los pulmones a través de la circulación pulmonar, hasta llegar a los capilares pulmonares, donde quedan atrapadas. Allí, las larvas rompen el endotelio capilar y penetran en los alvéolos, ascendiendo por bronquiolos y bronquios a la faringe. En ese lugar las larvas son deglutidas, y vuelven nuevamente al duodeno, donde terminan su proceso madurativo y se convierten en lombrices adultas.3 4
La maduración de los parásitos se completa diferenciándose en machos y hembras adultos de las lombrices intestinales. Luego se produce el acoplamiento, y las hembras depositan sus huevos (en número de 200.000 a 240.000 por día) aproximadamente 2 meses después de la ingestión del elemento infectante. Los huevos son expulsados con la materia fecal al medio ambiente, donde pueden sobrevivir aun en condiciones perjudiciales (hipobiosis), favoreciendo así la perduración del parásito. Estos huevos se desarrollan en el suelo en un plazo de 2 a 3 semanas, dadas ciertas condiciones favorables de temperatura (22 a 33 °C), presencia de oxígeno, humedad, sombra y suelos arcillosos.3 4 Las lombrices intestinales son resistentes a las bajas temperaturas, desecación, ácidos fuertes y formol; en suelos sembrados persisten entre 7 y 12 años.3 Con la desecación, el polvo que vuela con las corrientes de aire los transporta y son inhalados y/o deglutidos. En estos ambientes se han recuperado huevos de mucus nasal, papel moneda, tierra de macetas, polvo de habitaciones, etc.5 4
Sintomatología
La fase de migración de la larva en pulmones produce un proceso inflamatorio con producción de exudado, tos,eosinofilia, fiebre cuadro que corresponde al síndrome de Löffler.6 7
En el caso de la presencia del parásito adulto en la cavidad intestinal: debido a que secreta moléculas inhibidoras de latripsina puede producir anemia, palidez, perdida de peso,síndrome diarreico y malestar general. El estado de desnutriciónafecta especialmente a niños, lo que retrasa su desarrollo.
Un gran número de lombrices adultas puede producir una serie de complicaciones como peritonitis debida a la perforación de la mucosa intestinal (pudiendo ser mortal), apendicitis causada por una acumulación de parásitos en el apéndice, oclusión intestinal y asfixia causada por la regurgitación y vómito de los vermes, ocluyendo la tráquea, las fosas nasales e incluso los bronquios.4
Otras posibles complicaciones con áscaris son las migraciones ectópicas hacia otros órganos, ya sea por las larvas o gusanos adultos que pueden llegar a la vesícula biliar provocando dolor en el hipocondrio, ictericia y fiebre alta. Cuando las lombrices mueren en la vesícula pueden dar origen a cálculos biliares.
Diagnóstico
El diagnóstico se efectúa en el laboratorio por la identificación en heces de los huevos característicos del áscaris. Aunque la producción de huevos no es constante, si tenemos en cuenta que las hembras suelen poner unos 200.000 huevos al día, podemos realizar un diagnóstico cuantitativo, siendo esto muy útil a la hora de aplicar un tratamiento u otro, ya que si la infestación es muy pronunciada, la muerte de todos los parásitos al mismo tiempo puede provocar una oclusión intestinal severa requiriéndose cirugía para extraer a los vermes.5
En muchas ocasiones se puede observar la presencia de lombrices adultas en las heces, identificadas por el propio hospedero. la suboclusión o la oclusión del intestino puede ser detectada por radiografía de abdomen. la radiografía también puede ayudar en el diagnóstico de áscaris durante su migración por pulmón, se toma una serie con el objetivo de demostrar infiltraciones cambiantes.5
Tratamiento
Los medicamentos más utilizados para el tratamiento son el Albendazol, el Pamoato de pirantel y el Mebendazol. Otros medicamentos también usados para el tratamiento son la Ivermectina, la Nitazoxadina, Tiabendazol y Hidroxinaftoato de befenio
Cabe destacar la importancia de los métodos profilácticos que se basan básicamente en evitar la diseminación de los huevos, como puede ser evitar la defecación en el suelo, no utilizar excretas humanas como abono y tratar a los enfermos adecuadamente.
Existen alrededor de 7,072,164,006 personas en el planeta (proyección realizada por The U.S. Census Bureau - 03/14/13) y alrededor de 1/6 de esta población se encuentra infectada por geohelmintos, nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos adecuados para el desarrollo de las formas infectantes: Huevos embrionados o larvas filariformes (L3). Estos nematodos son: Ascaris lumbricoides, uncinarias (Necator americanus, Ancylostoma duodenale), Trichuris trichiura y Strongyloides stercoralis.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud reconoce 17 enfermedades tropicales menospreciadas (NTDs - por sus siglas en inglés), que incluyen a varias enfermedades gastrointestinales causadas por helmintos, entre las cuales se considera, de manera muy importante, a las geohelmintiasis, es decir, las helmintiasis transmitidas por el suelo: Ascariasis, trichuriasis, infecciones causadas por Necator americanus y Ancylostoma duodenale (uncinariasis), y la estrongyloidiasis.
NEMATODO
| FORMA INFECTANTE | VIA ENTRADA | HÁBITAT | PREPATENCIA (días) |
| Ascaris lumbricoides |
huevos
|
boca
| yeyuno |
60 - 75
|
Trichuris trichiura
|
huevos
|
boca
| región ileocecal, colon ascendente |
60 - 90
|
Necator americanus
|
larvas filariformes
|
piel
| yeyuno |
40 - 50
|
Ancylostoma duodenale
|
larvas filariformes
|
piel
| yeyuno |
40 - 100
|
Strongyloides stercoralis
|
larvas filariformes
|
piel
| duodeno y yeyuno |
17 - 30
|
Epidemiología.
Su prevalencia está estrechamente vinculada a diferenciales climáticos, fenómenos demográficos y al desarrollo socioeconómico de las zonas tropicales y subtropicales. No es de extrañar que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana dichas zonas, aunque su presencia sea global. Debe considerarse que más del 75% de la población mundial se encuentra establecida en países en desarrollo y que alrededor del 50% de la misma está constituida por personas menores de 15 años de edad, rango en que se presenta la mayor morbi/mortalidad.
Se sabe que la mayoría de los dos billones de cristianos viven en países del llamado tercer mundo, con los mayores índices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas. Las instituciones y organizaciones cristianas pueden participar, tener un papel importante en la expansión del tratamiento para estas enfermedades. (Hotez. 2014; Hotez. 2011).
Su prevalencia está estrechamente vinculada a diferenciales climáticos, fenómenos demográficos y al desarrollo socioeconómico de las zonas tropicales y subtropicales. No es de extrañar que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana dichas zonas, aunque su presencia sea global. Debe considerarse que más del 75% de la población mundial se encuentra establecida en países en desarrollo y que alrededor del 50% de la misma está constituida por personas menores de 15 años de edad, rango en que se presenta la mayor morbi/mortalidad.
Se sabe que la mayoría de los dos billones de cristianos viven en países del llamado tercer mundo, con los mayores índices de pobreza y de enfermedades tropicales menospreciadas. Las instituciones y organizaciones cristianas pueden participar, tener un papel importante en la expansión del tratamiento para estas enfermedades. (Hotez. 2014; Hotez. 2011).
La ascariasis, causada por el nematodo Ascaris lumbricoides, es la helmintiasis intestinal más frecuente en el mundo, sobre todo en Africa, Latinoamérica y zonas de Asia, con una estimación de 807 millones de sujetos infectados (WHO, 2006; Hotez et al. 2008). Predomina en condiciones que favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas cálidos o templados. La morbi-mortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, sobre todo, a la obstrucción intestinal y a la migración de los nematodos a conductos biliar y pancreático. Las infecciones crónicas contribuyen a la desnutrición de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en áreas endémicas, con altas frecuencias de poliparasitismo, como se ha evidenciado en algunas comunidades de México. Un ejemplo es el trabajo recientemente publicado sobre la prevalencia de parasitosis intestinales en municipios de Chiapas; Ascaris lumbricoides fue el parásito entérico más frecuente, y se constató el marcado retraso en el crecimiento de los niños y diversos grados de desnutrición. (Gutierrez-Jimenez et al., 2013).
Morfología.
Los ascáridos adultos tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios.
La hembra adulta, alargada, cilíndrica, de color cremoso, mide en promedio 30 cm de longitud y 5 mm de diámetro, con aparato reproductor que se abre en la vulva, ventral, con ano independiente;
El macho mide unos 15 - 20 cm, y presenta un extremo posterior enroscado, en el que se encuentran el reproductor con cloaca (unión del vaso deferente y recto) y espículas utilizadas en la cópula.
Los ascáridos adultos tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios.
La hembra adulta, alargada, cilíndrica, de color cremoso, mide en promedio 30 cm de longitud y 5 mm de diámetro, con aparato reproductor que se abre en la vulva, ventral, con ano independiente;
El macho mide unos 15 - 20 cm, y presenta un extremo posterior enroscado, en el que se encuentran el reproductor con cloaca (unión del vaso deferente y recto) y espículas utilizadas en la cópula.
 Ascaris lumbricoides adultos. Imagen: Cortesía de Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN. |
Los huevos eliminados por la hembra, unos 200 000/día, no embrionados, pueden ser fértiles o infértiles.
Huevos fértiles - son ovalados o redondeados, con protuberancias que les dan la apariencia de "corcholatas"; miden alrededor de 45 x 65 µm y presentan coloración parda de origen biliar. Una pequeña proporción llega a carecer de las protuberancias.
Huevos no fecundados - son de mayor tamaño, alargados y tienen protuberancias irregulares o ausentes.
 A. lumbricoides. Huevo embrionado. Se aprecia la larva en el interior. |  A. lumbricoides. Huevo no embrionado. |  A. lumbricoides. Huevo no fértil. |
Imágenes cortesía de: Dr. Benjamín Nogueda T, Depto. de Parasitología, ENCB-IPN.
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Ciclo biológico.
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El hábitat de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado. Los huevos son eliminados con las heces fecales. En los huevos fértiles se desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 (L1 y L2), la forma infectiva, en un período de tiempo que oscila entre 14 días y varias semanas, de acuerdo a las condiciones del ambiente, idealmente suelos arcillosos, sombreados, con humedad alta y temperaturas templadas o cálidas; en estos espacios los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o años.
Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal, migran por vénulas hepáticas, corazón derecho, circulación pulmonar, atraviesan a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas después de la ingestión), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta laringe y faringe, son deglutidos y se desarrollan como adultos en intestino delgado, después de una larga trayectoria, que inicia en intestino y termina en el mismo sitio. Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestión hasta la producción de huevos. (Hunter's Tropical Medicine & Emerging Infectious Diseases. 2012).
Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal, migran por vénulas hepáticas, corazón derecho, circulación pulmonar, atraviesan a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas después de la ingestión), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta laringe y faringe, son deglutidos y se desarrollan como adultos en intestino delgado, después de una larga trayectoria, que inicia en intestino y termina en el mismo sitio. Se requiere de unos 2 - 3 meses desde la ingestión hasta la producción de huevos. (Hunter's Tropical Medicine & Emerging Infectious Diseases. 2012).
La infección producida únicamente por hembras dará lugar a huevos infértiles.
La infección causada por machos redundará en la ausencia de huevos.
En condiciones ambientales favorables, los huevos pueden permanecer viables meses - años.
El gusano adulto tiene una vida media de 1 - 2 años.
La infección causada por machos redundará en la ausencia de huevos.
En condiciones ambientales favorables, los huevos pueden permanecer viables meses - años.
El gusano adulto tiene una vida media de 1 - 2 años.
Transmisión.
Ingesta de huevos embrionados con L2:
- En agua o alimentos contaminados.
- Geofagia
- Fomites.
- Se ha reportado inhalación.
Ingesta de huevos embrionados con L2:
- En agua o alimentos contaminados.
- Geofagia
- Fomites.
- Se ha reportado inhalación.
Cuadro clínico.Durante la fase de migración pulmonar, los signos y síntomas dependen de la intensidad de la infección, la exposición previa y los alergenos larvarios. Las larvas ocasionan la ruptura de capilares y paredes alveolares, lo que da lugar a hemorragias y un proceso inflamatorio diseminado, eosinofilia local y sanguínea. Dicha fase puede pasar inadvertida, ofrecer un cuadro semejante al de la gripe común o producir un cuadro transitorio de neumonitis eosinofílica (sín. síndrome de Loeffler), pocas veces febril, que puede asociarse a: espasmos de tos, expectoración ocasionalmente hemoptoica, sibilancias, estertores de burbuja fina y signos de consolidación pulmonar, broncoespasmo y eosinofilia periférica de intensidad variable.
Pueden presentarse erupciones cutáneas y episodios asmatiformes.
Pueden presentarse erupciones cutáneas y episodios asmatiformes.
A nivel intestinal, los parásitos no se fijan a la mucosa, dependen de su poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos peristálticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y síntomas son vagos o no los hay. Se han reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensión abdominales, náusea, vómito, movimientos peristálticos disminuidos. En estos casos, es frecuente observar a los niños con abdomen prominente.
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensión abdominales, náusea, vómito, movimientos peristálticos disminuidos. En estos casos, es frecuente observar a los niños con abdomen prominente.
 Abdomen prominente. CDC |
Las complicaciones son obstrucción intestinal, volvulus, intusucepción, apendicitis, obstrucción de conductos biliares (colecistitis, colangitis), de conducto pancreático (pancreatitis), invasión de parénquima hepático (absceso hepático) y perforaciones intestinales, asociadas a otras patologías que producen úlceras intestinales (tifoidea, tuberculosis, amibiasis) o debidas a la presión sobre la pared intestinal de un gran bolo de nematodos, con necrosis y gangrena. Cuando los parásitos se encuentran en cavidad peritoneal se desarrolla peritonitis o la formación de granulomas dispersos.
Ascaris lumbricoides en estómago. YouTube.
Extracción de vías biliares. YouTube.
Colonoscopy demonstrating a moving worm. Ascaris lumbricoides adulto desplazándose en intestino. Endoscopía. YouTube.
Ascaris lumbricoides en estómago. YouTube.
Extracción de vías biliares. YouTube.
Colonoscopy demonstrating a moving worm. Ascaris lumbricoides adulto desplazándose en intestino. Endoscopía. YouTube.
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A. lumbricoides. 1) Infección masiva intestino delgado, 2) Infección masiva e invasión a hígado.
Imagen: donación de Dr. Rodolfo Acuña Soto, Facultad de Medicina, UNAM | |
La gran movilidad del nematodo también puede dar lugar a: salida de gusanos por ano, boca, nariz, migración a tráquea, con sofocación o daño pulmonar, a trompas de Eustaquio y oído medio.
Diagnóstico.Depende de la identificación de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos en exámenes fecales: Coproparasitoscópicos de concentración, de preferencia cuantitativos, aunque pueden realizarse observaciones en fresco.
En la obstrucción intestinal, es posible palpar la(s) masa(s) de parásitos.
En cambio, es difícil realizar el diagnóstico parasitoscópico durante la fase migratoria de Ascaris. El hallazgo de larvas en esputo o contenido gástrico es fortuito. En esta etapa del ciclo es frecuente encontrar eosinofilia del 30% - 50%, conteo que disminuye o desaparece cuando las formas adultas de nematodo se desarrollan.
Cuando existe migración errática de adultos hepatobiliar o pancreática, pulmonar, se requieren pruebas funcionales, estudios radiológicos, US, TAC.
En la obstrucción intestinal, es posible palpar la(s) masa(s) de parásitos.
En cambio, es difícil realizar el diagnóstico parasitoscópico durante la fase migratoria de Ascaris. El hallazgo de larvas en esputo o contenido gástrico es fortuito. En esta etapa del ciclo es frecuente encontrar eosinofilia del 30% - 50%, conteo que disminuye o desaparece cuando las formas adultas de nematodo se desarrollan.
Cuando existe migración errática de adultos hepatobiliar o pancreática, pulmonar, se requieren pruebas funcionales, estudios radiológicos, US, TAC.
Tratamiento.Albendazol, Mebendazol, Piperazina, Pamoato de pirantel.
(De: The Medical Letter® On Drugs and Therapeutics. Drugs for Parasitic Infections. En www.medicalletter.org).
(De: The Medical Letter® On Drugs and Therapeutics. Drugs for Parasitic Infections. En www.medicalletter.org).
La obstrucción intestinal y otras migraciones requieren de la evaluación cuidadosa de cada caso.
Control.La farmacoterapia preventiva representa una herramienta poderosa de control de las geohelmintiasis. Sin embargo, la reinfección se presenta rápidamente, por lo que se requieren de medidas de control a largo plazo: acceso a agua potable, medidas de sanidad e higiene. El tratamiento sistemático de los grupos de alto riesgo, especialmente los niños en edad escolar, no es suficiente. (Strunz et al, 2014; McCarty et al., 2014). Desde luego, las medidas de vigilancia epidemiológica son esenciales.
El tratamiento de niños que sufren geohelmintiasis puede tener algunos beneficios nutricionales para el individuo. Sin embargo, con respecto al tratamiento masivo de niños de áreas endémicas, se tiene evidencia sustancial de que no se mejora el estado nutricional, los niveles de hemoglobina, los aspectos cognitivos, el desempeño escolar o la sobrevivencia. (Taylor-Robinson et al. Cochrane. 2015).
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