Fármacos por función

fármacos de sistema cardiovascular

La alfametildopa, también conocida como metildopa, es un antihipertensivo derivado del aminoácidofenilalanina y agonista de los receptores alfa₂ adrenérgicos. La alfametildopa es el antihipertensivo de primera elección para prevenir la preeclampsia y la eclampsia.¹

La alfametildopa posee acción central. Es un profármaco que ejerce su efecto antihipertensor por medio de un metabolito activo. Aunque solía utilizarse como un antihipertensivo, los efectos adversos importantes de la alfametildopa limitan su uso actual en Estados Unidos al tratamiento de la hipertensión en el embarazo, en donde cuenta con un expediente de seguridad.

Mecanismo de acción

Se metaboliza en α-metilnoradrenalina en el encéfalo, y se cree que activa a los receptores adrenérgicos α₂centrales y disminuye la presión arterial de forma similar a como lo hace la clonidina.²

Metabolismo

Se metaboliza por la descarboxilasa de aminoácido L-aromático en neuronas adrenérgicas hacia α-metildopamina, que después se convierte en una α-metilnoradrenalina. Esta última se almacena en las vesículas secretoras de neuronas adrenérgicas, y sustituye a la noradrenalina en sí. De este modo, cuando la neurona adrenérgica activa su neurotransmisor, se libera α-metilnoradrenalina en lugar de noradrenalina.

Efectos farmacológicos

La alfametildopa reduce la resistencia vascular sin causar gran cambio del gasto o de la frecuencia cardíacos en pacientes más jóvenes con hipertensión esencial no complicada. Con todo, en sujetos de mayor edad el gasto cardíaco puede hallarse disminuido como resultado de una disminución de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico; esto depende de relajación de venas y reducción de la precarga. La disminución de la presión arterial es máxima 6 a 8 horas después de una dosis por vía oral o intravenosa. Aún cuando el decremento de la presión arterial en posición supina es menor que el que se observa en posición erecta, la hipotensión ortostática sintomática es menos frecuente con la alfametildopa que con fármacos que actúan de manera exclusiva sobre las neuronas adrenérgicas periféricas o los ganglios del sistema nervioso autónomo; esto se debe a que la alfametildopa atenúa, pero no bloquea por completo, la vasoconstricción mediada por barorreceptores. Por ello, se tolera bien durante anestesia quirúrgica. Cualquier hipotensión grave es reversible con expansión de volumen. Durante el tratamiento con alfametildopa, el flujo sanguíneo renal se conserva y la función renal no cambia.²

Efectos adversos

Los efectos adversos de la alfametildopa son sobre todo consecuencias de su acción farmacológica. La incidencia de efectos adversos en general puede ser tan alta como 60%, pero la mayoría son transitorias o reversibles. La somnolencia es común, especialmente al principio y después de un aumento de la dosis. Mareos y aturdimiento pueden estar asociados con hipotensión ortostática; náuseas, dolor de cabeza, debilidad y fatiga y disminución de la libido e impotencia también se ha informado con frecuencia. Los efectos mentales y neurológicos de la alfametildopa han incluido problemas de concentración y memoria, psicosis leve, depresión, trastornos del sueño y pesadillas, parestesias, parálisis de Bell, movimientos involuntarios coreoatetósicos y parkinsonismo.³ Puede producir anemia por formación de autoanticuerpos.

Uso en embarazo y lactancia

La alfametildopa atraviesa la barrera placentaria, aparece en la sangre del cordón umbilical, y aparece en la leche materna. Se ha reportado una reducción de la presión arterial los bebés nacidos de madres que recibieron el fármaco.⁴ La alfametildopa es comúnmente utilizada para el tratamiento de la hipertensión crónica en mujeres embarazadas. No hay estudios epidemiológicos publicados sobre el uso de la alfametildopa durante el embarazo. No obstante, los datos disponibles sugieren que la alfametildopa no representa un riesgo significativo de defectos de nacimiento, y el crecimiento y desarrollo postnatal parecen no verse afectados por la exposición prenatal. En resumen, parece que la alfametildopa no es un teratógeno humano y es probablemente uno de los más seguros antihipertensivos para el uso durante el embarazo.⁵

La alfametildopa se distribuye en la leche materna en pequeñas cantidades.⁶ En un estudio de 3 mujeres en periodo de lactancia, concentraciones de alfametildopa libre en la leche materna se situaban entre 19 y 30% de las concentraciones en el plasma después de una dosis de 500 mg. Los niveles detectables fueron encontrados en el plasma de sólo 1 lactante y no se observaron efectos adversos en ninguno. Se estima que la cantidad de alfametildopa que un lactante recibiría sería de alrededor de 0.02% de la dosis materna. En otro estudio, durante un período de 3 meses, no se encontraron efectos adversos en un lactante cuya madre estaba tomando alfametildopa, aunque la droga fue detectable en la orina del niño. La Academia Americana de Pediatría considera que alfametildopa por tanto, suele ser compatible con la lactancia materna.⁷

Toxicidad

Los síntomas de sobredosis incluyen distensión abdominal, estreñimiento, diarrea, vértigo, somnolencia extrema, gas, mareo, náusea, presión arterial muy baja, ritmo cardíaco lento, vómitos y debilidad. Varios fármacos (docusato, cimetidina, alfametildopa) se utilizaron en un 6 por ciento de las mujeres embarazadas en sus gestos suicidas. Los detalles del curso clínico del embarazo después de la sobredosis de cualquiera de estos agentes no han sido publicados. No se conocen antídotos disponibles específicos para cualquiera de estos fármacos. Se sabe que una cantidad significativa de estos fármacos atraviesan la placenta para llegar a casi los niveles terapéuticos en el feto. Los efectos de una megadosis sobre la madre o el feto son desconocidos.

ALFAMETILDOPA

COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
VIA DE ADMINISTRACION: ORAL
ANTIHIPERTENSIVO
FORMULA:
ALDOPA 250: Cada comprimido recubierto contiene:
Alfametildopa........................................................................250 mg
Excipientes...................................................................................c.s.

ALDOPA 500: Cada comprimido recubierto contiene:
Alfametildopa........................................................................500 mg
Excipientes...................................................................................c.s.

ACCION TERAPEUTICA E INDICACIONES:
ALDOPA es un hipotensor arterial único; se trata de un aminoácido aromático inhibidor de la decarboxilasa.
Aunque su mecanismo de acción no haya sido demostrado concluyentemente, se puede decir que el mecanismo hipotensor de ALDOPA es probablemente debido a su metabolismo en alfa-metil-nor-adrenalina la que disminuye la presión sanguínea arterial por inhibición de los receptores centrales alfa-adrenérgicos, neurotransmisión falsa y/o reducción de la actividad plasmática de la renina. Al mismo tiempo se ha demostrado que ALDOPA disminuye la concentración tisular de serotonina, dopamina, adrenalina y nor-adrenalina.
No ejerce una acción directa sobre la función cardíaca, ni altera la velocidad de filtración glomerular, flujo sanguíneo renal, ni la fracción de filtración.
Reduce la presión sanguínea en todas las posiciones del cuerpo sin provocar hipotensión postural. Tampoco produce hipotensión con el ejercicio físico, ni variaciones circadianas de la presión. Efectiva y segura para el control de la hipertensión arterial crónica durante el embarazo. No presenta fenómeno de rebote.

CONTRAINDICACIONES:
Enfermedad hepática activa.

REACCIONES ADVERSAS:
Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, edema de miembros inferiores por retención de sodio y agua, fiebre (asociada a veces, con disfunción hepática severa) y anemia hemolítica.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:
La Alfametildopa puede disminuir o inhibir el flujo de saliva contribuyendo al desarrollo de caries, enfermedad periodontal y candidiasis oral.
Debe utilizarse con cuidado en presencia de insuficiencia coronaria, anemia hemolítica autoinmune, disfunción hepática, depresión mental, enfermedad de Parkinson y disfunción renal.
Es aconsejable hacer determinaciones de la función hepática con intervalos periódicos durante las primeras seis a doce semanas de tratamiento o en cualquier momento en que aparezca fiebre por causa inexplicable.

INTERACCIONES:
El uso simultáneo con anticoagulantes derivados de la cumarina o indandiona puede aumentar el efecto anticoagulante de estos fármacos.
La administración con antidepresivos tricíclicos, analgésicos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) o estrógenos y anoréxicos (excepto la fenfluramina) puede disminuir los efectos antihipertensivos de la Alfametildopa.
El uso con haloperidol puede dar lugar a efectos mentales indeseables (desorientación, lentitud de los procesos mentales).
La asociación con alcohol o depresores del SNC puede potenciar los efectos depresores de ambos fármacos.
 
POSOLOGIA:
INICIAL: 250 ó 500 mg/día, preferentemente en dosis única 
nocturna, por su efecto sedante.
Luego adecuar paulatinamente pudiendo llegarse a 3 g/día como dosis máxima y única, por la noche.
NIÑOS: 10 mg/kg/peso/día en 2 a 4 tomas, pudiendo usarse hasta 65 mg/kg/peso/día, para la búsqueda de una respuesta adecuada y útil.

Aliskiren es el primer fármaco de una nueva clase de antihipertensivos: los inhibidores de la renina.

Historia

Aliskiren fue fruto de la colaboración de las farmacéuticas Novartis y Speedel.^1 2 Fue aprobada por la FDA en el 2007 para el tratamiento de la hipertensión primaria.³ Los científicos de estos laboratorios conocían que el organismo, como reacción al uso crónico de otras sustancias antihipertensivas que afectaban al eje renina-angiotensina-aldosterona, aumentaba la producción de renina, con lo que los fármacos perdían parte de su efecto. Se pensó que esto se evitaría si se atacaba directamente la actividad de la renina.⁴ Se comercializa con el nombre de Tekturna en EEUU y Rasilles en gran parte del mundo.

Farmacodinámica

Mecanismo de acción

La renina es la primera sustancia del eje renina-angiotensina-aldosterona, que juega un papel central en el control de la tensión arterial. La renina transforma elangiotensinógeno en angiotensina I, la cual, por acción de la enzima conversora de angiotensina (ECA), es convertida en angiotensina II. La angiotensina tiene tanto efectos directos como indirectos sobre las causas de la hipertensión arterial. Por un lado origina contracción de la musculatura lisa arterial, lo que lleva avasoconstricción y aumento de la presión arterial. Por otra parte aumenta la síntesis de aldosterona, lo que origina retención de sodio y agua en los túbulos renales, aumento del volumen plasmático e indirectamente aumento de la tensión arterial. El aliskiren se une al centro activo S3 (subcentro S3^sp) de la renina, con lo que se impide la conversión del angiotensinógeno en la angiotensina I.⁵

Interacciones

Es sustrato de la CYP3A4, por lo que puede interaccionar con:

• Furosemida,
• Atorvastatina,
• Ketoconazol,
• Ciclosporina

Efectos adversos

• Angioedema
• Hiperpotasemia, sobre todo cuando se utiliza con inhibidores de la ECA en pacientes diabéticos
• Hipotensión, en particular en pacientes con depleción de volumen
• Diarrea y otros síntomas gastrointestinales
• Erupción cutánea, elevación de ácido úrico, gota y litiasis renal.

Contraindicaciones

• Embarazo y lactancia materna.⁶
• No hay estudios con pacientes afectos de insuficiencia renal.

Aliskiren. Inhibidores directos de la renina. Hipertensión arterial.

Resumen

Los estudios actualmente publicados para evaluar la efectividad clínica de aliskiren, el primer inhibidor directo de la renina disponible para el tratamiento de la hipertensión arterial, tienen como objetivo primario los efectos antihipertensivos en la presión arterial diastólica en la consulta, tanto en monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos, mientras que la tolerabilidad se ha analizado siguiendo los parámetros habituales. Como objetivos secundarios se han analizado los efectos en la presión arterial sistólica y las tasas de normalización de la presión arterial (PA). En este artículo se incluyen resultados de eficacia y seguridad de distintos estudios clínicos en pacientes con hipertensión arterial esencial leve y moderada tratados en monoterapia con aliskiren 75 a 600 mg/día en comparación con placebo y con otros antihipertensivos. Del mismo modo se exponen los resultados de algunos estudios de combinación de aliskiren con hidroclorotiazida, ramipril y amlodipino, a corto y a largo plazo. Merced a su mecanismo de acción consistente en la inhibición directa de la renina, aliskiren ofrece una potente reducción de la PA que se mantiene las 24 h, tanto en monoterapia como combinación, de similar magnitud a la observada con los antihipertensivos disponibles cuando se utilizan a dosis equipotentes. Su tolerabilidad es similar a la del placebo. La combinación de aliskiren con otros antihipertensivos aumenta su eficacia sin incrementar los efectos adversos e incluso puede reducir la tos inducida por los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y el edema maleolar relacionado con el uso de antagonistas del calcio. El potencial papel terapéutico de aliskiren, como alternativa a cualquier monoterapia o combinado con otros antihipertensivos, abre una nueva expectativa para el tratamiento y el control de la hipertensión arterial, así como para una más eficiente protección orgánica.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La introducción del grupo de fármacos inhibidores de la actividad de la renina, entre los cuales se cuenta aliskiren, marca el inicio de una nueva era en el enfoque terapéutico de la hipertensión arterial (HTA), en forma similar a lo que ocurrió en su época con captopril y losartán; por tanto, es importante conocer el efecto de este nuevo medicamento en los parámetros clínicos elementales, tanto los debidos a los propios mecanismos hemodinámicos de reducción de presión arterial como a sus efectos no hemodinámicos, es decir, los conocidos como pleiotrópicos. La renina es una proteína de acción proteinolítica que actúa en el angiotensinógeno y lo transforma en angiotensina I (A-I), y así se inicia la cascada del sistema renina-angiotensina. Aliskiren se une a un sitio de la molécula de renina e inhibe la transformación del angiotensinógeno en A-I, con lo que inhibe directamente su producción y, por tanto, la evolución ulterior del sistema enzimático¹.

La búsqueda de un inhibidor de la renina, el elemento más alto en el eje renina-angiotensina-aldosterona, se inició ya con el descubrimiento de dicho sistema en 1956. La gran diferencia de estos nuevos fármacos, de los que aliskiren es el primero introducido en la clínica, radica en que si bien aumentan la concentración de renina plasmática del mismo modo que los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), este hecho no se traduce en un aumento compensatorio de la actividad de renina plasmática (ARP), pues ésta se encuentra inhibida (fig. 1). Aunque el significado biológico de este hecho está por esclarecer no cabe duda de que abre unas interesantes perspectivas a la investigación cardiovascular.

Fig. 1. A diferencia de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), aliskiren no induce elevaciones compensatorias de la actividad de renina plasmática (ARP). Modificado de Wood et al¹.

Los estudios dirigidos a evaluar la efectividad clínica de aliskiren, siguiendo las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) y las normas europeas, han tenido como objetivo primario la medición, en la consulta, de la presión arterial diastólica (PAD) mediante esfigmomanómetro o monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 h (MAPA), y como objetivos secundarios y medidas exploratorias: presión arterial sistólica (PAS), índice de pacientes que responden al tratamiento, tasas de control (normalización) de la presión arterial (PA), ARP, concentraciones de renina y aldosterona en plasma, distensibilidad arterial, proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRs), marcadores inflamatorios, biomarcadores de trombosis y coagulación y disfunción endotelial.

Los resultados de los estudios de hipertensión arterial se han evaluado desde estos distintos puntos de vista. Este artículo se centrará en los aspectos relacionados con la eficacia y la seguridad de aliskiren administrado en monoterapia y en combinación con distintos antihipertensivos.

EFICACIA DE ALISKIREN EN MONOTERAPIA

La eficacia de aliskiren en monoterapia se ha evaluado mediante estudios de respuesta antihipertensiva a diferentes dosis (estudios dosis-respuesta) y estudios en subgrupos de pacientes distribuidos por edad y sexo cuyo objetivo ha sido definir y determinar la dosis idónea para uso clínico. Gradman et al² diseñaron un estudio dosis-respuesta multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y un fármaco activo de referencia (ARA-II), con el objetivo de evaluar la eficacia antihipertensiva de aliskiren en grupos paralelos. Se incluyó a 652 pacientes con HTA de grados 1 y 2 (leve y moderada), definida por cifras de PAD en sedestación ³ 95 mmHg y < 110 mmHg. Tras un período de placebo de entre 2 y 4 semanas, se asignó a los pacientes de forma aleatoria a cinco posibles grupos de tratamiento en dosis única diaria: aliskiren de 150 mg (n = 127), aliskiren 300 mg (n = 130), aliskiren 600 mg (n = 130), irbesartán 150 mg (n = 134) o placebo (n = 131) durante 8 semanas. En comparación con el grupo placebo, aliskiren a dosis de 150, 300 y 600 mg/día redujo las cifras medias de PAD en -2,94 (p = 0,004), -5,43 (p < 0,0001) y -5,16 mmHg (p < 0,0001), respectivamente. Por su parte, irbesartán 150 mg también indujo una reducción significativa de la PAD de -2,54 mmHg (p = 0,013) en comparación con placebo. No se observaron diferencias entre las dosis de 150 mg/día de irbesartán y aliskiren, pero la dosis de 300 mg/día de aliskiren fue más efectiva que la de 150 mg/día de irbesartán en la reducción de la PAD tras 8 semanas de tratamiento (p < 0,01). En cuanto a la PAS, aliskiren a dosis de 150, 300 y 600 mg/día fue más eficaz que el placebo y la redujo en -6,07 (p = 0,0004), -10,47 (p < 0,0001) y -10,44 mmHg (p < 0,0001), respectivamente. Irbesartán a dosis de 150 mg también fue más eficaz que el placebo en la reducción de la PAD, con un descenso de -7,21 mmHg (p < 0,0001). Como puede observarse en la figura 2, la dosis de 600 mg no aumentó el efecto antihipertensivo respecto a la dosis de 300 mg, mientras que se asoció a una mayor incidencia de efectos adversos, por lo que se concluyó que las dosis de 150 y 300 mg de aliskiren son las apropiadas para el uso clínico.

Fig. 2. Descenso medio de la presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) a las 8 semanas de tratamiento con distintas dosis de aliskiren en monoterapia, en comparación con 150 mg de irbesartán y placebo. Modificado de Gradman et al². *p < 0,02 en comparación con el placebo. **p < 0,005. ***p < 0,001 en comparación con el placebo.

En relación con los subgrupos de edad y sexo, otro estudio demostró que la efectividad de aliskiren respecto al descenso de PAS y PAD y al control de ambos parámetros es similar en pacientes menores y mayores de 65 años, así como en varones y mujeres, sin diferencias significativas entre subgrupos³.

EFICACIA DE ALISKIREN EN ESTUDIOS COMPARATIVOS Y EN COMBINACIÓN

Debido a la necesidad de la terapia combinada en más del 60% de los hipertensos para conseguir el control estricto de la presión, los estudios del efecto antihipertensivo de aliskiren en combinación con otros tipos de antihipertensivos son de gran importancia para la práctica clínica habitual. En un estudio a doble ciego, aleatorizado, Andersen et al⁴ compararon la eficacia antihipertensiva de aliskiren y ramipril en dosis equipotentes. Tras una fase inicial de 4 semanas de placebo, se aleatorizó a 842 pacientes con hipertensión de grados 1 y 2 (leve a moderada) a dos ramas de tratamiento activo: un grupo recibió inicialmente aliskiren a dosis de 150 mg/día en monoterapia y el comparador recibió ramipril 5 mg/día en monoterapia. Las dosis de ambos fármacos en monoterapia se incrementaron a las 4 semanas para conseguir el control de la PA (aliskiren 150-300 mg/día frente a ramipril 5-10 mg/día). Cuando fue necesario se asoció hidroclorotiazida (HCTZ) a dosis de 12,5 y 25 mg/día hasta obtener el control óptimo de la PA a las 26 semanas de seguimiento. Como se aprecia en la figura 3, aliskiren, en monoterapia o en combinación con HCTZ, en las mismas condiciones de uso, fue más efectivo que ramipril en el control de la PAD y más aún en el control de la PAS: a las 26 semanas de seguimiento se logró un control estricto de los pacientes, definido por el logro de cifras < 140/90 mmHg, en el 61,4% de los pacientes tratados con aliskiren, frente al 53% de los pacientes tratados con ramipril (p < 0,05). Por su parte, el control estricto de la PAS (< 140 mmHg), en el 72,5% de los pacientes de la rama de aliskiren frente al 64,1% de los pacientes tratados con ramipril (p < 0,05).

Fig. 3. Tasas de control estricto de la presión arterial (PA < 140/90 mmHg) y de control de la presión arterial sistólica (PAS) tras el tratamiento durante 6 meses con aliskiren en monoterapia o con hidroclorotiazida, en comparación con el tratamiento basado en ramipril en monoterapia o con hidroclorotiazida. Modificado de Andersen et al⁴. *p < 0,05 en comparación con ramipril.

En otro estudio a doble ciego, Uresin et al⁵ incluyeron un grupo de 837 pacientes con HTA y diabetes mellitus tipo 2 para comparar la eficacia de aliskiren y ramipril en dosis equipotentes. Tras un período previo de «lavado» del tratamiento anterior y placebo simple ciego, cuyo fin era determinar la PA basal y la idoneidad de los pacientes, se los asignó en forma aleatoria a tres grupos de tratamiento activo: aliskiren 150 mg, ramipril 5 mg o la combinación de aliskiren 150 mg más ramipril 5 mg. Tras 4 semanas de tratamiento, se ajustaron las dosis (aliskiren 300 mg, ramipril 10 mg o aliskiren 300 mg más ramipril 10 mg, todos administrados en dosis única diaria), durante 4 semanas más. El cambio respecto a la situación basal de la PAD fue el criterio principal de valoración. En la figura 4 se aprecia que en todos los grupos se produjo un descenso significativo tanto de la PAD como de la PAS respecto a la situación basal, aunque la reducción fue significativamente mayor con aliskiren en monoterapia (-11,3/-14,7 mmHg) y con la combinación aliskirenramipril (-12,8/-16,6 mmHg; p < 0,05) que con el tratamiento de ramipril en monoterapia (-10,7/-12 mmHg; p < 0,05). El análisis aislado del subgrupo de pacientes con hipertensión moderada mostró la misma tendencia, también con una diferencia significativa⁵.

Fig. 4. Reducción media de la presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) tras 8 semanas de tratamiento con ramipril 5-10 mg/día en monoterapia, aliskiren 150-300 mg/día en monoterapia, y la combinación de aliskiren 300-ramipril 10 mg/día. Se observa un discreto efecto aditivo antihipertensivo con el uso de la combinación. Modificado de Uresin et al⁵. *p < 0,05 para superioridad en comparación con el tratamiento con ramipril. **p < 0,05 para superioridad en comparación con el tratamiento con aliskiren. ***p < 0,05 para no inferioridad respecto al tratamiento con aliskiren en comparación con el tratamiento con ramipril en monoterapia.

La eficacia y la seguridad del uso de diuréticos tiacídicos combinados con IECA y ARA-II han sido ampliamente probadas, por lo que su uso clínico es muy frecuente. Villamil et al⁶evaluaron los efectos antihipertensivos de la combinación de aliskiren con distintas dosis de HCTZ y lo compararon con placebo y con HCTZ en monoterapia. Como se puede apreciar en la figura 5, las combinaciones de aliskiren 75 mg-HCTZ 6,25 mg, aliskiren 150 mg-HCTZ 12,5 mg y aliskiren 300 mg-HCTZ 25 mg produjeron reducciones significativas de la PAD en comparación con placebo (p < 0,0001) y en comparación con cada fármaco en monoterapia (p < 0,05), demostrando un potente efecto sinérgico. Los mismos resultados se observaron al analizar los efectos en la PAS, tanto en el total de la muestra como en el subgrupo de pacientes con hipertensión moderada (grado 2). La conclusión fue que la combinación aliskiren-HCTZ administrada en dosis única diaria tiene un efecto potente y sinérgico en el control de la PA.

Fig. 5. Reducción media de la presión arterial diastólica (PAD) tras el tratamiento con distintas dosis de aliskiren en monoterapia (75-300 mg/día), hidroclorotiazida (HCTZ) en monoterapia (6,25-25 mg/día) y la asociación de todas las combinaciones de dosis de aliskiren con HCTZ. Las combinaciones aliskiren 300-HCTZ 12,5 y aliskiren 300-HCTZ 25 obtienen las mayores reducciones de la PAD, significativamente mayores que las conseguidas por las dosis máximas de los fármacos en monoterapia. Modificado de Villamil et al⁶. *p < 0,05. **p < 0,001. ***p < 0,0001 aliskiren, HCTZ o su combinación comparado con placebo. ****p < 0,05 combinación de aliskiren-HCTZ comparada con cada fármaco en pauta de nomoterapia.

Con respecto a los inhibidores de los canales de calcio, un estudio realizado por Drummond et al⁷, en un grupo de sujetos hipertensos, comparó los efectos de aliskiren y amlodipino en monoterapia y su combinación. Tras 4 semanas de placebo y un período de 4 semanas de tratamiento con amlodipino 5 mg/día en monoterapia, los pacientes no controlados (PA ³140/90 mmHg) con este tratamiento (n = 545) fueron aleatorizados a tres grupos: continuar con la monoterapia de amlodipino 5 mg, monoterapia de amlodipino a dosis de 10 mg o recibir la combinación de aliskiren 150 mg y amlodipino 5 mg durante 6 semanas. El análisis de eficacia reveló un significativo mayor descenso de la PAD (-8,46 mmHg; p = 0,0005) y de la PAS (-10,98 mmHg; p < 0,0001) con la terapia combinada, en comparación con la monoterapia con amlodipino 5 mg. La figura 6 también muestra que las reducciones de PA obtenidas con la terapia combinada fueron mayores (aunque no significativas) que las reducciones obtenidas con el incremento de la dosis de amlodipino a 10 mg. No obstante, para la misma eficacia se observó mayor frecuencia de casos de edema maleolar en los pacientes que recibieron 10 mg de amlodipino que en los que recibieron la combinación de aliskiren 150 y amlodipino 5 mg (el 11,2 frente al 2,1%). Por todo ello los autores concluyen que la inclusión de aliskiren en la pauta terapéutica es una alternativa bien tolerada frente al aumento de la dosis del antagonista del calcio en pacientes cuya respuesta a dosis bajas de este tipo de fármacos no es suficiente⁷.

Fig. 6. Reducción media de la presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) tras 10 semanas de tratamiento con amlodipino 5 mg/día en monoterapia, amlodipino 10 mg/día en monoterapia y de la combinación aliskiren 150-amlodipino 5 mg/día en administración única diaria por la mañana. Aliskiren aporta una reducción adicional de PAD cuando se asocia a 5 mg de amlodipino, de similar magnitud a la observada con el aumento de dosis de amlodipino a 10 mg/día. Modificado de Drummond et al⁷. ***p < 0,001 en comparación con amlodipino 5 mg.