Evolución - biología evolutiva

Anomalías estructurales cromosómicas

El síndrome del maullido (del francés cri du chat), también llamadosíndrome de Lejeune, es una enfermedad congénita infrecuente con alteración cromosómica provocada por un tipo de deleción autosómica terminal o intersticial del brazo corto del cromosoma 5, caracterizada por un llanto que se asemeja al maullido de un gato y que se va modificando con el tiempo.

El síndrome del maullido fue descrito inicialmente por Jérôme Lejeune en1963. Tiene una prevalencia estimada de aproximadamente de 1/20.000-50.000 nacimientos y predomina en las niñas.

Origen y desarrollo

El proceso se presenta siempre en la concepción. La persona afectada suele presentar retraso de crecimiento intrauterino con peso bajo al nacimiento y llanto característico que recuerda al maullido de gato, por laringomalacia con hipoplasia de la epiglotis y relajación de los pliegues ariepiglóticos. La voz característica del período neonatal desaparece en los pacientes de más edad. Predomina en las niñas, y al nacimiento suele llamar la atención el tamaño del cráneo, que contrasta con la cara redonda y llena. El resultado de la anomalía depende de lo que pase con los fragmentos, y en todos los casos se produce una anomalía psíquica. En el 85-90% de los casos, el síndrome se da por deleción o translocación, ocurrida en el mismo paciente. En el 10-15% restante, lo heredan de sus padres.

Los niños se desarrollan lentamente y permanecen muy retrasados en cuanto a su estática y psicomotricidad. Al aumentar la edad se acentúa el retraso de las capacidades intelectuales.²

El pronóstico está en relación a las malformaciones y asocian retraso psicomotor. En los afectados, señales como la curiosidad frente a lo nuevo, deseos de comunicar lo aprendido, el interés por las reglas de convivencia, interrelación de sus experiencias personales, son actitudes muy valoradas para su pronóstico, al margen de sus posibilidades reales.³

Otras denominaciones

Este síndrome se puede nombrar también como:

• Síndrome de 5p menos.
• Síndrome de 5p-.
• Síndrome de cri du chat.

Diagnóstico

• Análisis cromosómico:

El diagnóstico debe ser siempre médico. Aún en el caso de signos clínicos poco relevantes, el análisis cromosómico aportará los datos determinantes. Estas manifestaciones alteradas aparecen normalmente por primera vez en los afectados, aunque sí se han descrito casos de transmisión entre padres e hijos.⁴

• Diagnóstico prenatal:

Tratar de obtener un diagnóstico mediante una ecografía es difícil. Se aconseja que los padres se informen sobre el síndrome, la posible transmisión del mismo y si hay antecedentes familiares; una vez conocida esta información se recomienda buscar asesoramiento genético y se le realiza a los padres un cariotipo con el fin de determinar si alguno de los padres puede transmitir el síndrome.[1]

Causas, incidencias y factores de riesgo

La mayoría de los casos de síndrome de cri du chat son esporádicos; entre el 10-15% de los casos se tratan de hijos de padres portadores de una traslocación.

La causa del síndrome del maullido del gato es la supresión de cierta información en el cromosoma 5, se trata de una deleción localizada en el cromosoma 5 en la banda 5p15. Es probable que se supriman múltiples genes en dicho cromosoma. Uno de los genes suprimidos llamado telomerasa transcriptasa inversa (TERT, por sus siglas en inglés) está comprometido en el control del crecimiento celular y puede jugar un papel en la forma como se desarrollan algunas de las características de este síndrome.

La causa de esta rara supresión cromosómica se desconoce, pero se cree que la mayoría de los casos se debe a la pérdida espontánea de una parte del cromosoma 5 durante el desarrollo de un óvulo o de un espermatozoide. Una minoría de estos casos se debe a que uno de los padres es portador de una reorganización del cromosoma 5 denominada traslocación.⁵

Entre 1 en 20.000 y 1 en 50.000 bebés se ven afectados por este síndrome que puede ser responsable de hasta el 1% de casos de retraso mental severo. Los niños con el síndrome del maullido presentan comúnmente un llanto característico similar al maullido de este animal y también un grupo extenso de anomalías de las cuales el retraso mental es la más importante.

TERT

Se trata de uno de los genes suprimidos en este síndrome: la telomerasa transcriptasa inversa (TERT), una subunidad catalítica de la enzima telomerasa. La telomerasa (polimerasa ribonucleoproteica) se encarga de mantener los extremos teloméricos de los cromosomas, añadiendo repeticiones del tipo 5'-TTAGGG-3'. La telomerasa consta de un componente proteico con actividad transcriptasa inversa, codificada por este gen y un componente de ARN que sirve como molde para sintetizar la repetición telomérica.

Signos

Signos característicos

• Retraso en el desarrollo intrauterino, bajo peso al nacimiento y crecimiento lento.
• Llanto de tono alto (similar al maullido). Esta característica se pierde a medida que el niño crece.
• Estructura facial peculiar, redondeada, con frecuencia con mofletes prominentes ("cara de luna").
• Microcefalia (cabeza pequeña).
• Ojos separados (hipertelorismo) y dispuestos hacia abajo (fisuras palpebrales).
• Orejas de implantación baja.
• Pliegue epicántico.
• Cuello corto y ordinario.
• Escoliosis.
• Bajo tono muscular. Hipotonía.
• Cardiopatía congénita.
• Fracturas espontáneas/fragilidad ósea.
• Hernia inguinal.
• Hiperlaxitud ligamentaria.
• Osificación anormal/ausente.
• Miopía y atrofia óptica.
• Manos pequeñas.
• Pies planos.
• Retraso mental, pudiendo ser severo.
• Desarrollo lento o incompleto de las habilidades motoras.[2]
• Mandíbula pequeña (micrognatia).
• Excrecencia cutánea justo delante de la oreja.
• La raíz de la nariz está hundida.
• Dedos de las manos y pies parcialmente unidos por membranas. (Sindactilia parcial).
• Un solo pliegue en la palma de la mano (pliegue simiesco) y los dermatoglifos están alterados.
• Pulgar aducido hacia el interior.
• Desarrollo anormal de la glotis y laringe, esto tiene como consecuencia que el llanto de los bebés se parezca al maullido de un gato, de ahí viene su nombre.
• Pliegues del epicanto (un pliegue extra de piel sobre el ángulo interior del ojo).
• Oídos externos con pliegues anormales o incompletos.
• Un cariotipo (análisis cromosómico) debe mostrar que falta una porción del brazo corto del cromosoma 5, de lo contrario, un tipo más detallado de prueba genética (análisis FISH) puede revelar la falta de una pequeña porción del este cromosoma.
• Labio y paladar hendidos; la boca suele presentar un mohín característico.
• Mala oclusión dental.
• Hipogenitalismo.
• Diástasis rectal (músculos abdominales separados).
• Ausencia de bazo y riñón.
• Una radiografía lateral del cráneo puede mostrar un ángulo anormal en su base.
• Pie zambo.
• Luxación congénita de caderas.
• Palas ilíacas pequeñas.
• Metacarpianos y metatarsianos pequeños.
• Laxitud ligamentosa.
• Malformaciones gastrointestinales.
• Encanecimiento prematuro.
• Atrofia cerebral.
• Hidrocefalia.(1-17)

Signos que caracterizan en profundidad la enfermedad

• Malformaciones en el aparato circulatorio como el ductus arterioso persistente (persistencia anormal después del nacimiento del conducto desde la arteria pulmonar a la aorta presente en el feto).
• Malformaciones en el aparto urinario con hipospadias o meatus, criptorquidia
• Anomalías renales.
• Oligofrenia, síntoma característico y fundamental.[3]

El signo más característico de esta enfermedad como ya se ha mencionado anteriormente es el llanto de tono similar al de un gato.

La afección será mayor o menor en función del tamaño de la porción cromosómica perdida, ya que los puntos de rotura y la extensión del cromosoma delecionado 5p varía en función del paciente.

Características clínicas

• Bajo peso al nacimiento: aproximadamente 2 kg.

• Crecimiento lento

• Llanto característico: Características diferenciales del sonido del llanto respecto a bebes normales o con otras alteraciones. La altura sonora del grito se encuentra más o menos a una octava por encima del que corresponde al lactante sano (frecuencia básica 600-900 Hz, en lugar de 200-550 Hz) pero puede elevarse en algunas circunstancias una octava más. El llanto en el síndrome Cri-du-chat es predominantemente monótono con una altura tonal que puede permanecer invariable durante unos segundos y, por tanto, marcada pobreza expresiva. El niño afectado solo puede llorar de esta forma con independencia de que tenga frío o hambre, sienta dolor o este irritado. Otra diferencia es que el llanto de un bebe sano o con otra alteración tiene una duración máxima de tres segundos, en el Cri-du-chat, se prolonga hasta los cinco segundos. Con la edad esta característica se mantiene aunque disminuye su carácter. (2,8,10)

• Perímetro craneal reducido

• Deficiencia mental

• Hipotonía

Características del comportamiento

• Marcado sentido del humor.
• Cariño y afectividad.
• Miedo a determinados objetos.
• Timidez
• Conductas desafiantes.
• Agresiones y autolesiones: arañazos, golpes en la cabeza, mordiscos en las muñecas.
• Alteraciones a nivel psicofísico: disfunción en la coordinación de movimientos, reflejos y posturas, retraso en la organización de los sentidos, sensaciones, las percepciones en lo cognitivo y fundamentalmente en la comunicación y el lenguaje. Su comportamiento mejora notablemente cuando se le enseñan sistemas alternativos de la comunicación: signos, fotografías, pictogramas, etc.) y con tratamiento farmacológico.

Tratamiento

No existe tratamiento específico disponible para este síndrome, pero existen métodos de mejora de su calidad de vida.⁶

Evolución del síndrome

Hace años era común ubicar a los niños con 5p- en instituciones junto con otros niños con discapacidad intelectual severa. Durante la década de los ochenta la investigación puso de manifiesto que cuando los niños eran criados en su entorno familiar, donde se beneficiaban de programas de intervención temprana, tenían notables progresos que excedían, en mucho, las expectativas de los médicos que habían hecho los diagnósticos iniciales.

Tanto los niños como los adultos con este síndrome son, generalmente, amistosos y disfrutan de la interacción social. Con una educación temprana y consistente, y la adecuada terapia física y de lenguaje, los niños con síndrome 5p- alcanzan su potencial y pueden tener una vida plena y significativa.

De los 2 a los 5 años, los niños con el síndrome mantienen la cara redondeada y la nariz corta, con hipotonicidad que provoca que estos individuos sean frágiles al andar, mantener el equilibrio o efectuar cualquier actividad con implicaciones motoras. También presentan la boca abierta, este aspecto se modifica en la adolescencia alargándose significativamente la cara y el puente nasal se hace prominente.

La mandíbula pequeña ocasiona mal oclusión dental con problemas en la mordida, por lo que un tratamiento dental temprano resuelve muchos de estos problemas. Son habituales las complicaciones respiratorias y de oídos que precisan incluso de ingreso hospitalario. Muchos padres con hijos afectados destacan que no necesitan dormir mucho, incluso de recién nacidos.

Adquieren habilidades verbales para comunicarse; lo que no llegan a adquirir o lo adquieren a niveles muy básicos son habilidades de lectura y escritura. Habitualmente no tienen desarrollado el sentido del peligro personal y muestran una conducta impulsiva y con escaso juicio.

Los cambios en la pubertad serán los típicos con desarrollo mamario, aparición de la menstruación, vello, voz grave…

La mitad de los niños adquieren las habilidades verbales suficientes para comunicarse. Este síndrome se vuelve menos aparente a medida que pasa el tiempo.

Los niños afectados disfrutan relacionándose con otros niños, a menudo tienen buenos conocimientos sociales, sentido del humor y una excepcional memoria.

Disfrutan jugando con otros niños, a menudo imitan las acciones de los demás siendo capaces de participar en actividades de índole social (nadar, montar a caballo, juegos de bolos, etc...). Cuando los enfermos alcanzan la vida adulta su estilo de vida variará en función de las capacidades motoras, cognitivas y autónomas que el individuo ha asumido. Se conoce de casos en los que tras un mal pronóstico evolutivo, el individuo con apoyo familiar y médico ha podido alcanzar un rendimiento superior al previsto.

La esperanza de vida que se le ofrece a estos individuos es de alrededor de unos 50 años.⁷

Complicaciones

Las complicaciones dependen del grado de retraso mental y de las anomalías físicas.

• Incapacidad de valerse por sí solo.
• Incapacidad de desenvolverse socialmente.
• La esperanza de vida no se puede evaluar con certeza, pero se describen casos de adultos con pocos casos de fallecimiento. Los problemas más graves se deben a defectos cardíacos y a las complicaciones respiratorias.
• Este diagnóstico generalmente se realiza al momento del nacimiento en el hospital; en donde el médico discutirá los hallazgos con los padres. Es importante mantener un contacto permanente con el médico y con los demás profesionales en el cuidado de la salud después de que al bebé se le de de alta. A todas las familias que tengan antecedentes de este síndrome, se les recomienda asesoría genética y exámenes.⁸

Prevención

Se desconoce la causa exacta de este trastorno genético, por lo que también se desconocen las medidas preventivas.

Orientaciones generales para el aprendizaje

Se necesita de médicos para tratar los aspectos orgánicos y de un equipo de psicólogos, logopedas, fisioterapeutas para aspectos educativos y sociales.

Intervención con la familia

• Aceptación y comprensión del problema.
• Actuación precoz una vez confirmado el diagnóstico.
• Asumir el compromiso de buscar soluciones y tratamientos para los distintos síntomas.
• Coordinación y complicidad con el equipo de profesionales trazando las diferentes metas desde una perspectiva realista y eficaz.

Intervención psicológica y educativa con el niño

• A nivel conductual: puede ser necesario la intervención con técnicas de modificación de conducta para reducir y/o eliminar las conductas que lleven a una agresividad hacia otros, autolesiones... Estas técnicas se personalizarán en función del nivel y características del niño. Como parte del tratamiento los padres deberán ser entrenados para poner en marcha en el ámbito familiar éstas estrategias. Si las manifestaciones conductuales son potencialmente peligrosas se barajará la posibilidad de que el individuo se medique bajo la vigilancia de un psiquiatra.

• A nivel psico-educativo: se abordará el retraso mental del síndrome, este retraso puede ser leve, severo o moderado. Con varias técnicas(cognitivas,estimulación o logopedia)se pueden observar mejoras dentro de las limitaciones de cada caso⁹

Pautas para el aprendizaje

• Las actividades tendrán que tener siempre un carácter lúdico con materiales atractivos.
• Ambiente tranquilo y relajado.
• Confección de libretas con imágenes (preferentemente reales) para la identificación de acciones, situaciones, personas...
• Buscar el momento en el que el niño esté más receptivo.
• La presentación de actividades se hará gradualmente: de sencillas a complicadas.
• Basarnos en la motivación del niño, sin forzarle.
• Dejarle probar y experimentar.
• Ofrecerle la posibilidad de jugar libremente.
• Respetar los tiempos de aprendizaje.
• Tener en cuenta los diferentes ritmos de adquisición de los aprendizajes.

El síndrome del maullido de gato es una enfermedad hereditaria rara que se caracteriza por el hecho de que el niño afectado, bebé lactante, tiene un llanto similar al maullido de un gato (grito de un gato = cri du chat).

El síndrome del maullido de gato está causado por una alteración específica del material genético: la pérdida (deleción) de una parte de las estructuras filiformes del núcleo celular que portan el material genético (uno de los brazos de uno de los cromosomas: el brazo corto del cromosoma 5). Esta modificación genética suele ocurrir de manera espontánea tras la fecundación en la división celular del óvulo, es decir, como una mutación espontanea que ocurre en el mismo afectado. El síndrome del maullido de gato también puede tener un carácter hereditario: en este caso, en el contenido genético del progenitor existe una mutación que consiste en que la parte del cromosoma correspondiente al síndrome (5p) (y la consiguiente información genética) está unida a otro cromosoma, es decir, aquí la información genética no se ha perdido, sino que se encuentra en otra posición, lo que no tiene consecuencias para la salud del progenitor (se trata de una mutación balanceada) Sin embargo, los niños que hereden el cromosoma incompleto desarrollarán el síndrome del maullido de gato.

Además del llanto similar al de un gato, los lactantes con síndrome del maullido de gato suelen tener un peso extremadamente bajo tras el parto. El síndrome del maullido de gato también se caracteriza por los siguientes signos externos referentes a la cabeza y el rostro:

• Cabeza pequeña (microcefalia).
• Orejas de implantación baja.
• Barbilla pequeña (micrognatia).
• Nacimiento de la nariz amplio.
• Ojos separados con los denominados rasgos mongoles (hipertelorismo).

El desarrollo mental y físico del niño con síndrome del maullido de gato se ve ralentizado; sin embargo, el pronóstico es favorable si se brinda el apoyo necesario. En este caso, es decisivo que las medidas de apoyo se apliquen lo antes posible.

Además del apoyo mental y físico, el tratamiento de los niños con síndrome del maullido de gatoconsiste en remediar las anomalías y alteraciones que conlleva, así como garantizar el apoyo físico y mental necesario. La fisioterapia y la ergoterapia son de gran utilidad durante el transcurso de la vida en diferentes medidas y con distintos enfoques. Además, en muchos casos es útil la asistencia inmediata y a largo plazo de un logopeda, que ayude en el proceso de desarrollo del lenguaje. Sin embargo, evitar o curar el síndrome del maullido de gato actualmente no es posible.

Quien haya tenido un niño con síndrome del maullido de gato, probablemente presente un riesgo de transmisión elevado. En este caso, el asesoramiento genético es necesario y en caso deembarazo, debe considerarse el diagnóstico prenatal.