Adamantinoma (del griego adamantinos, que quiere decir «muy duro») es un tumor óseo de muy rara aparición, siendo menos del 1% de los cánceres de hueso. Este incluye elementos epiteliales.1
Cuadro clínico
Se presenta predominantemente en huesos con localización subcutánea como la tibia. Por lo general los pacientes están en su segunda o tercera década de vida, aunque puede ocurrir en un rango bastante amplio de edad.
Pronóstico
El pronóstico es muy bueno, con una supervivencia global del 85% a los 10 años, pero menor cuando buenos resultados quirúrgicos no se pueden obtener.
Fondo
Adamantinoma es un bajo grado de primaria, tumor óseo maligno, de histogénesis desconocida. Sin embargo dictamen reciente parece sugerir que Adamantinoma es un tumor de origen epitelial, con base en estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos [ 1 ]. El tumor se localiza predominantemente en la porción media de la tibia. Los casos ocurren simultáneamente en la tibia y el peroné en la adyacente o pueden ocurrir en el peroné con afectación de la tibia. Es una neoplasia poco frecuente, comprender sólo 0,1-0,5% de todos los tumores óseos primarios [ 2 ]. El primer ejemplo reportado se atribuye a Maier en 1900 [ 3 ]. En 1913, Fischer [ 4 ] el nombre de la lesión "Adamantinoma primaria de la tibia" debido a su notable parecido histológico a la "Adamantinoma" mandíbula (ameloblastoma). En 1951, [Schulenberg 5 ] sugiere un concepto unificador para los histogenética adamantinomas del esqueleto apendicular.
Origen
En el pasado ha habido mucha especulación sobre el origen de Adamantinoma. Varias hipótesis se han propuesto para su histogénesis [ 4 , 6 - 22 ] (Tabla (Tabla 1).1 ). Fischer [ 4 ] ha sugerido implantación congénita de células epiteliales, mientras que Ryrie [ 6 ] y Dockerty y Meyerding [ 7 ] favorecieron la implantación traumática. Estas sugerencias han sido criticadas por Lederer y Sinclair [ 9 ], y Naji [ 10 ], que sugiere un origen sinovial. Aunque la vascularización no es una característica llamativa de este tumor, a veces estos tumores pueden ser muy vascular, y es la vascularización, que es responsable del hecho de que algunos autores consideran que estos tumores como angioblastomas [ 11 - 14 ]. La etiología de los tumores sigue siendo una cuestión de debate, pero la teoría más ampliamente adoptado es el de desplazamiento del epitelio basal de la piel durante el desarrollo embrionario y es apoyado por la participación predominante de tibia anterior, donde enchondrally formó hueso es más cercano a la superficie de la piel [ 2 ]. Parece sugerir que Adamantinoma es un tumor de origen epitelial. Con base en estudios ultraestructurales y de inmunohistoquímica, las células tumorales muestran una fuerte tinción positiva con el anticuerpo pan-citoqueratina inmunohistoquímica [ 19 ] y por microscopía electrónica de las células tienen características epiteliales tales como lámina basal, desmosomas, uniones comunicantes, queratina específico epitelial y la composición extracelular similar a tejido epitelial [ 23 ]. La posible relación de Adamantinoma a la displasia osteofibrous es objeto de debate en conflicto y la posible relación tiene implicaciones para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento [ 2 , 24 ].
Las teorías del origen de Adamantinoma
Características clínicas
Adamantinoma se produce sobre todo en la segunda y quinta década. La edad media de los pacientes es de 25 a 35 años, con un rango de 2 años a 86 años. Es ligeramente más común en hombres que en mujeres, con una proporción de 5: 4 [ 25 ]. Rara vez se presenta en niños con sólo un total de 119 pacientes pediátricos, 65 niños y 54 niñas reportados en la literatura médica buscados en revistas listadas-PubMed y Google [ 1 , 26 ].
El tumor tiene una predilección llamativa para los huesos largos (97 por ciento de los casos) y, en concreto, la tibia (80 a 85 por ciento de los casos), representa la manifestación clínica más característico de este tumor. En 10 a 15%, la lesión se encuentra también en el peroné ipsilateral [ 27 ]. Estadísticamente, el tumor sigue siendo inusualmente frecuente en la tibia, pero todas las demás principales huesos de los miembros han estado involucrados, y la participación de varios huesos cortos rara vez se ha informado [ 28 ]. Otros huesos que están involucrados, en orden decreciente de frecuencia, incluyen el húmero [ 29 ], cúbito [ 30 ], el fémur [ 31 ], el peroné [ 8 ], el radio [ 32 ], coxales [ 33 ], las costillas [ 34 ], columna vertebral [ 35 ] y raramente pequeños huesos de la mano y del pie [ 36 ]. Ha habido sólo seis casos de Adamantinoma médula informado [ 35 ]. Hay informes muy raros de adamantinomas derivadas exclusivamente de los tejidos blandos pretibiales sin ninguna afectación ósea [ 37 , 38 ].
Los síntomas iniciales de Adamantinoma a menudo son indolentes y no específica y dependen de la localización y extensión de la enfermedad. El inicio es insidioso y su curso muestra un carácter lento y progresivo. A menudo el paciente tolera síntomas durante muchos años antes de buscar atención médica.Una historia de trauma significativo se ha observado en aproximadamente el 60% de los 200 casos examinados por la luna y Mori [ 25 ]. La mayoría de los pacientes presentan inflamación con o sin dolor. El paciente puede inclinarse presentes con deformidad de la tibia debido a la implicación de la superficie anterior de la tibia. La fractura patológica puede estar presente hasta en el 23% de los pacientes [ 39 ]. Ha habido dos informes de casos de hipercalcemia paraneoplásica asociada con Adamantinoma tibial y la metástasis pulmonar [ 40 , 41 ]. Lesiones espinales pueden manifestarse por síntomas neurológicos además de dolor [ 35 ].
Radiología
Radiográficamente Adamantinoma del hueso muestra características que son algo característico y ayudan en la creación de diagnóstico presuntivo debido a la ubicación y el aspecto clásico del tumor. En la tibia, por lo general aparece como una central o excéntrico, multilocular debido a los márgenes escleróticos de radiotransparencias superpuestos, lesión osteolítica ligeramente expansiva, delineado bruscamente o mal.Como se dijo anteriormente, en los huesos largos se encuentra en la ubicación diafisaria aunque extensión metafisaria de lesiones o participación aislado de una metáfisis se observa ocasionalmente. La participación metafisaria hace el diagnóstico más difícil debido a que otros tumores tienen que ser considerados en el diagnóstico diferencial. Las lesiones son bien circunscritos que implica la corteza tibial anterior, con septos y la esclerosis periférica. Se observa regularmente la multifocalidad en el mismo hueso. Estos radiotransparencias multifocales rodeadas de densidades en forma de anillo que producen la apariencia de "burbuja de jabón". La lesión es comúnmente intra-cortical, pero puede destruir corteza e invadir los tejidos blandos extracortical en aproximadamente 15% de los casos [ 1 ]. La lesión entera puede tener un prominente borde esclerótico indicativo de crecimiento lento. La reacción perióstica es variable de mínima a prominente [23 ].
Radiológicamente, el diagnóstico diferencial de Adamantinoma debe incluir la displasia osteofibrous y la displasia fibrosa. Distinguir la displasia fibrosa osteofibrous y displasia de Adamantinoma puede ser difícil;sin embargo, la ubicación de la diáfisis, la participación del hueso cortical anterior con extensión hacia la médula ósea, lesiones nodulares únicas o múltiples en uno o más focos, y la mejora intensa y homogénea puede contribuir al diagnóstico de adamantinoma. OFD se encuentra específicamente en la corteza sin la participación del canal medular [ 42 ].
Tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) se han utilizado para estudiar las lesiones de Adamantinoma y por lo general los resultados no son específicos. La TC muestra la implicación cortical y la extensión del tejido blando cuando existe. Sin embargo, no muestra la extensión intraósea del tumor. CT juega un papel en la detección de metástasis pulmonar y, como tal, juega un papel en la rutina de trabajo-up [ 1 ].
La RM es fundamental para la estadificación locorregional precisa, especialmente para la representación de los focos distantes cortical, tejidos blandos, y la extensión intramedular y por lo tanto es útil para determinar los márgenes y las estrategias libres de tumor durante la cirugía reconstructiva. Van der Woude et al describieron dos patrones morfológicos en las imágenes de MR: un enfoque lobulada solitario frente a un patrón de múltiples pequeños nódulos en una o más focos. Si se utiliza la RM para estudiar adamantinomas, los tumores demuestran baja intensidad de señal en un spin eco de las imágenes ponderadas en T1 y alta señal en las imágenes ponderadas en T2. Debido a que estos aspectos son también típicas de la mayoría de los tumores, estos hallazgos no son específicos [ 43 ].
El uso de la medicina nuclear para estudiar adamantinomas es una tarea relativamente nueva. Los siguientes hallazgos corresponden a lesiones adamantinomatous: aumento del flujo sanguíneo en la región del tumor, el aumento de la acumulación de sangre, y aumento de la acumulación de tecnecio-99m difosfato de metileno en la zona del tumor. Además, la gammagrafía ósea puede mostrar una implicación coexistente peroné [ 44 ].
Patología
Histológicamente, el adamantinoma clásico es un tumor bifásico y se caracteriza por componentes epiteliales y osteofibrous que pueden estar entremezcladas entre sí en varias proporciones y los patrones de diferenciación. Adamantinoma se clasifica en 2 tipos distintos: clásico y diferenciados. Adamantinoma clásico por lo general se presenta en pacientes mayores de 20 años, mientras que Adamantinoma diferenciada (osteofibrous displasia (OFD) - como / regresivo / juvenil / Adamantinoma cortical) se produce casi exclusivamente en pacientes menores de 20 años [ 45 ]. Además, los dos subtipos de adamantinoma tienen diferencias radiográficas e histológicas distintas (Tabla (Tabla22 ).
Clasificación de Adamantinoma
adamantinoma Classic es, en general, que se caracteriza por la mezcla de ambos componentes epiteliales y osteofibrous que están asociados con diversas proporciones y patrones de diferenciación. adamantinoma OFD-como se caracteriza por el predominio de los tejidos osteofibrous, en el que pequeños grupos de células epiteliales solamente son detectados por búsqueda cuidadosa o inmunohistoquímica.
aspecto macroscópico
La apariencia varía, pero más a menudo que el tumor es de color gris amarillento o blanco firme y carnosa o grisáceo en la consistencia. Algunos OFD como adamantinomas son más sólidos debido a la presencia de relativamente grandes áreas formadoras de hueso. Tumores ocasionalmente muestran quistes macroscópicos van desde unos pocos milímetros a centímetros de diámetro. Estos espacios quísticos contienen un color pajizo o sangre como fluido en el examen macroscópico [ 46 ].
Examinación microscópica
Las células neoplásicas de la gama Adamantinoma clásica de pequeño a grande, con cromatina finamente dispersa y un aspecto general sosa. Unos pocos casos de una gran serie han exhibido atipia nuclear. Las figuras mitóticas son por lo general poco frecuentes, la mayoría de informes 0-2 mitosis por 10 campos de gran aumento [ 27 , 47 ]. Varios patrones de crecimiento han sido descritos como tubular, basalioide, escamosas, células fusiformes, y la variante de displasia-como osteofibrous. En adamantinomas clásicos, la forma más común consiste en nidos sólidos de células basaloides (Fig (Fig11 y 2 ). Adamantinomas tubulares se consistieron en cables estrechas de células epiteliales con el centro de descohesión que resulta en una apariencia vascular o glandular. En la variante basaloide , las células epiteliales exhiben nidos sólidos de células basaliodes con una empalizada periférica distintivo. La variante escamosas con o sin queratinización pueden parecerse a carcinoma de células escamosas bien diferenciado. La forma spindled muestra spindling uniforme con presencia de hendiduras alineadas por las células epiteliales. las características histológicas de diferenciada adamantinoma se caracterizan predominantemente por un patrón de displasia osteofibrous [ 45 ].
Una mujer adulta presenta con dolor en la pierna derecha. En la imagen, una lesión lítica cortical se observó en el extremo inferior de la tibia. Fotomicrografía que muestra nidos sólidos de células basaliodes embebidos en un estroma fibroso H & E x 400.
Un aumento mayor para mostrar las células hipercromáticos con moderado pleomorfismo nuclear H & E × 600.
Focos de calcificación [ 48 ], las células gigantes [ 8 ], xantoma y de cabezal células [ 49 ] han sido todos también se describe en adamantinoma. Desdiferenciación sarcomatosa del componente epitelial ha sido descrito por Hazelbag et al [ 50 ]. Además una variante rabdoide del adamantinoma diferenciado ha sido reportado por Povysil et al [ 51 ].
Relación entre Adamantinoma y OFD
Se ha postulado que el predominio de un patrón similar a la displasia osteofibrous en Adamantinoma diferenciado es el resultado de un sobrecrecimiento proceso de reparación secundaria madurado y la regresión de tejido tumoral. Es posible que este proceso puede conducir a la eliminación total de las células tumorales reconocibles de la lesión. Por lo tanto, la displasia osteofibrous, que tiene una ubicación similar anatómica, distribución de la edad, y la apariencia radiológica como adamantinoma diferenciada, puede, en algunos casos, representan la evolución de un adamantinoma subyacente. El análisis sugiere que adamantinoma de huesos largos podría ser otro miembro de la familia única de tumores que pueden regresión espontánea [ 45 ].
Debido a que algunos tumores displasia-como osteofibrous han progresado a adamantinomas clásicos, es la hipótesis de que el primero es un precursor potencial de este último, que muestra mesenquimal a epitelial transformación. Hay dos casos reportados en la literatura de la progresión desde diferenciado al tipo clásico [47 ]. Ha habido controversias en cuanto a la posible correlación entre Adamantinoma clásico, osteofibrous Adamantinoma displasia similar y displasia osteofibrous, todos los cuales se originan principalmente en la corteza tibial y tienen una estrecha similitud radiográficos e histológicos.
Existe una relación histogenética probable entre las tres entidades. De hecho, la única diferencia aparente entre la displasia osteofibrous y adamantinoma diferenciada es la presencia de un componente epitelial fácilmente identificable en hematoxilina y eosina rutina secciones teñidas y su identificación solamente por medio de inmunohistoquímica en aproximadamente 80% de las lesiones de displasia osteofibrous (Tabla (Tabla 33 ) .
Las diferencias entre la displasia osteofibrous y Adamantinoma
Czerniak et al [ 45 ] propusieron la existencia de un continuo de lesiones fibro-óseo con displasia osteofibrous en un extremo del espectro, adamantinoma clásico en el otro, y adamantinoma diferenciada de forma intermedia. Esta hipótesis es apoyada también por otros autores [ 52 , 53 ]. Mirra [ 2 ] considera esta posible relación llamando displasia osteofibrous "Adamantinoma juvenil". Este concepto, sin embargo no descarta la posible existencia de novo displasia osteofibrous no relacionado con Adamantinoma. Sweet et al [54 ] estudiaron 30 casos de displasia osteofibrous para determinar si se trata de una lesión precursora a adamantinoma. Llegaron a la conclusión de que no había pruebas concluyentes de un papel precursor respecto de displasia osteofibrous. Sin embargo los estudios citogenéticos han demostrado alteraciones similares en las dos lesiones [ 55 ].
Relación entre Adamantinoma y sarcoma de Ewing
Recientemente, la variante menos común de adamatinoma ha sido descrito como Adamantinoma o Adamantinoma-como sarcoma de Ewing Ewing similar. La variante se caracteriza por una anastomosis cuerdas de uniforme, células pequeñas y redondas establecidos en un estroma mixoide. Estas células exhiben características de ambas células epiteliales y células neuroendocrinas en el examen ultraestructural. Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado que las células tumorales contienen antígenos tanto epiteliales y neuronales, incluyendo el antígeno de la Ewing sarcoma relacionados-[ 56 , 57 ]. Puente et al [ 52 ] documentado 11; 22 translocación en los núcleos de las células citoqueratina inmunorreactivas, y por lo tanto considerado los tumores a ser variantes del sarcoma de Ewing en lugar de adamantinoma Ewing-similares.Que ellos llamaron la lesión "Adamantinoma-como el sarcoma de Ewing". Por el contrario, Hauben et al.informaron que 12 casos de Adamantinoma carecían de ambas transcripciones de fusión EWS-FLI-1 y EWS-ERG [ 58 ]. Folpe et al. describe tres casos de "Adamantinoma-como" sarcoma de Ewing mostró un patrón de crecimiento claramente jerarquizado, epitelioide y la zona desmoplasia, y se expresa característicamente citoqueratinas de alto peso molecular y los pan-citoqueratinas con confirmación genética [59 ]. Recientemente Fujii et al informaron de un caso de sarcoma Adamantinoma-como de Ewing con gen de fusión EWS-FLI1 [ 60 ]. La histogénesis de esta lesión no es clara; sin embargo, se considera el sarcoma de Ewing que se derivan de las células madre primitivas, pluripotenciales que pueden diferenciarse en células mesenquimales con, epitelial, y las características neuronales. Esto puede resultar en la expresión de fenotipos que muestran tanto epitelial y la diferenciación neuroectodérmico en el sarcoma de Ewing. Estos datos indican que los tumores que muestran rasgos morfológicos e inmunohistoquímicos de solapamiento se pueden distinguir fácilmente con técnicas moleculares. El tratamiento adecuado de esta lesión aún no se ha establecido, pero se ha recomendado pre-estándar y quimioterapia postoperatoria y la escisión quirúrgica amplia para el sarcoma de Ewing. Recientemente, se ha propuesto la estrategia de tratamiento adaptado al riesgo incluyendo la quimioterapia de alta dosis (AHFC) con las células madre de la sangre periférica del trasplante (TPH) [ 61 ]. Sin embargo, estudios anteriores demostraron que AHFC con PBSCT en el tratamiento del sarcoma de Ewing tiene beneficios limitados [ 62 , 63 ]. Se necesitan más estudios para aclarar las diferencias de pronóstico y quimiosensibilidad entre el sarcoma de Ewing convencional y "Adamantinoma-como el sarcoma de Ewing".
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