Toxicología

Intoxicación cianhídrica

La intoxicación cianhídrica es el conjunto de signos y síntomas que se derivan de la entrada de ácido cianhídrico (CNH) (también llamado ácido prúsico o nitrilo fórmico) en el organismo.

El ácido cianhídrico es un líquido límpido, soluble en agua y alcohol, que es altamente volátil. Su olor es muy característico, y se describe similar al de lasalmendras amargas.

Etiología

La forma de contacto del paciente con el ácido cianhídrico puede ser:

• Criminal.
• Suicida.
• Bélica (fue ampliamente usado en la Segunda Guerra Mundial por los alemanes en los campos de exterminio, donde fue conocido como Zyklon B/Cyclon B; hoy día, aún se usa en algunos países en la cámara de gas).
• Accidental:
  • Intoxicaciones alimenticias: por bebidas destiladas contaminadas.
  • Intoxicaciones medicamentosas.
  • Intoxicaciones casuales: por cianhidrización en desinsectaciones de viviendas.
  • Intoxicaciones profesionales: trabajadores de galvanoplastia
  • Intoxicaciones por incendio: Ciertos materiales desprenden este compuesto químico su combustión.

La intoxicación puede ocurrir de dos maneras:

1. Por inhalación de vapores de ácido cianhídrico puro. Se da en cámaras de gas, operaciones de desinsectación y desratización o en laboratorios químicos o industriales.
2. Por ingestión de sustancias que en el organismo generan ácido cianhídrico: sales cianuradas, glucósidos cianogenéticos.

Patogenia

A nivel celular, el cianuro es un tóxico que produce inhibición enzimática de numerosos sistemas. Entre ellos, destaca el complejo citocromo oxidasa: se bloquea el uso mitocondrial de oxígeno. Por lo tanto, es un tóxico anoxiante, que produce hipoxia tisular multiórganica, muerte celular por inhibición de la respiración celular y arterialización de la sangre venosa por acumulación del oxígeno no utilizado.

Anatomía patológica

En la necropsia, podemos destacar los siguientes hallazgos.

Examen externo

El cadáver presenta una coloración rosada de la piel y las mucosas. Con frecuencia, aparece el fenómeno conocido como livideces paradójicas (las que no aparecen en las zonas declives del cuerpo), también de color sonrosado. La rigidez es precoz e intensa.

Examen interno

Es de destacar el intenso olor a almendras amargas. La sangre es muy fluida, sin coágulos, y sonrosada. Aparecen equimosis tanto superficiales como profundas, y congestión generalizada de las vísceras, también rosadas. Por otro lado, se aprecian lesiones cáusticas, como pueden ser escaras blancas y untosas, clásicas de las intoxicaciones por sales.

Cuadro clínico

Intoxicación superaguda

Se produce un cuadro inmediato en 2 ó 3 minutos. La hipoxia de las células bulbares de los centros respiratorio, cardiaco y vasopresor genera parálisis respiratoria, rigidez muscular, convulsiones, midriasis, coma y finalmente la muerte.

Intoxicación aguda

Leve

El cuadro que se produce a dosis bajas de ácido cianhídrico consiste en cefaleas, vértigos, debilidad muscular, angor, dificultad respiratoria, e incluso convulsiones.

Grave

Es muy similar, con cefaleas, vértigos, vómitos, dolor precordial, palpitaciones, disnea con respiración lenta e irregular, pérdida de conciencia, convulsiones, midriasis y enfriamiento progresivo. Aparece el intenso olor a almendras amargas.

Generalmente el fallecimiento acaece entre 30 y 50 minutos tras la ingestión o inhalación, por parálisis respiratoria. Si el paciente sobrevive, la recuperación es rápida, aunque pueden quedar secuelas, como parálisis o Parkinson.

Intoxicación crónica

Consiste en un cuadro de cefaleas, faringitis, sialorrea, alteraciones de la marcha, problemas cutáneos, pérdida de apetito y adelgazamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico. Dado que la intoxicación cianhídrica no criminal es infrecuente, es fácil de diagnosticar conociendo los antecedentes de la persona.

Tratamiento

La siguiente tabla es una aproximación al algoritmo terapéutico de la intoxicación cianhídrica:

INHALACIÓN						INGESTIÓN
Asintomático		Sintomático				Lavado gástrico +carbón activado +catártico(sulfato potásico)
Gasometríay ECGnormales	Acidosis metabólica	Taquipnea, batipnea yansiedad		Acidosis metabólica,alteración cardiovascular o del estado de conciencia	Paro cardiorrespiratorio
Alta	Bicarbonato	Gasometría y ECG normales	Acidosis metabólica	Bicarbonato + oxígeno +hidroxicobalamina 5 g i.v. o EDTA dicobalto (Kelocyanor®) 600 mg i.v. o tiosulfato sódico	RCP + bicarbonato + oxígeno + hidroxicobalamina 5 g i.v. o EDTA dicobalto (Kelocyanor) 600 mg i.v. o tiosulfato sódico (además puede administrarse nitrito de amilo)

INTOXICACION POR CIANURO

INDICEAspectos clínicos
Tratamiento
Otros problemas

El cianuro se encuentra en el reino vegetal formando parte de numerosos glucósidos capaces de liberar ácido cianhídrico (HCN) al reaccionar con las enzimas hidrolíticas apropiadas. El ácido cianhídrico es un tóxico potente y de rápido efecto, ya que bloquea la respiración celular al combinarse el ion cianuro (CN-) con una enzima indispensable para tal proceso. Las plantas que poseen glucósidos cianogénicos contienen también una ß-glucosidasa que produce la hidrólisis de éstos. Se ha descrito capacidad cianogénica en aproximadamente dos mil especies vegetales; empero, la mayoría de ellas apenas contiene rastros de cianuro y sólo un grupo relativamente pequeño de vegetales cianofóricos es capaz de causar intoxicación. En la Tabla N° 1 se indican diversas plantas existentes en el territorio nacional que han sido descritas como inductoras de intoxicación cianhídrica del ganado en otras latitudes.

TABLA N° 1
PLANTAS CIANOGENICAS EN CHILE

Nombre científico	Nombres corrientes	Nombre científico	Nombres corrientes
Anthemis_spp	Manzanilla bastarda, manzanilla hedionda	Lolium_perenne	Ballica inglesa, ryegrass perenne
Chenopodium_spp	Quinoa, quinguilla, quingüilla	Lotus_spp	Lotera, alfalfa chilota
Chlorys_distichophylla	Paragüita	Panicum_spp	Pasto de la perdiz
Cirsium_arvense	Cardo negro, c. del Canadá	Phaseolus_lunatus	Poroto pallar, p.pallaré
Cynodon_dactylon	Chépica, pasto Bermuda	Prunus_laurocerasus	Laurel cerezo
Digitaria_sanguinalis	Pata de gallina	Sambucus_spp	Saúco
Eleusine_indica	Chepiquilla	Sorghum_halepense	Maicillo
Eschscholtzia_californica	Dedal de oro	Sorghum_spp	Sorgo
Holcus_lanatus	Pasto miel	Stipa_spp	Flechilla, pajonal y otros
Hydrangea_integerrima	Canelilla	Trifolium_repens	Trébol blanco
Juncus_spp	Junco,junquillo, hierba de la vaca	Triglochin_spp	Junquillo,coironcillo, hierba de la paloma
Kageneckia_angustifolia	Olivillo, frangel	Vicia_spp	Clarincillo, arvejilla
Linum_ usitatissimum	Lino, linaza	Zea_mays	Maíz

El glucósido y la enzima se hallan físicamente separados en los tejidos de las plantas cianofóricas, encontrándose el primero en la epidermis foliar y la segunda en el mesófilo; ello restringe su contacto y normalmente no se encuentra HCN preformado en estos vegetales. Sin embargo, un contacto significativo glucósido-enzima se establece al dañarse las plantas especialmente por heladas, granizo, ataque de insectos, pisoteo en terrenos sobrepastoreados y uso de herbicidas hormonales, con lo cual el ganado puede ingerirlas conteniendo ya importantes niveles de HCN preformado. El rápido contacto glucósido-enzima ocurre también cuando los tejidos del vegetal son triturados por la masticación e, igualmente, al ser atacados por la microbiota ruminal.

La hidrólisis del glucósido por su ß-glucosidasa específica desdobla al primero en un azúcar y en hidroxinitrilo; en una segunda fase, otra enzima (una liasa) produce la liberación de HCN, con formación de un aldehido o una cetona (Fig.1). El benzaldehido es responsable del olor a almendras amargas que suele detectarse en cadáveres de animales muertos por intoxicación cianhídrica; debe tenerse presente, no obstante, que muchas personas no pueden detectar tal olor por una particularidad genética.

Fig.1 Catabolismo de dhurrina, glucósido cianogénico deSorghum_halepense

En términos generales, las mayores concentraciones de glucósidos cianogénicos se encuentran durante el período de rápido crecimiento primaveral de los vegetales, cuando resultan más peligrosos para el ganado. Sin embargo, existen excepciones a esta regla: en las loteras(Lotus_spp), por ejemplo, la máxima cianogénesis se ha identificado durante la floración, en tanto que el lino (Linum_usitatissimum) sólo resulta peligroso al estado de plántula; de allí que el ganado pueda intoxicarse al consumir tortas de lino germinadas.

La cianogénesis tiende a elevarse en terrenos ricos en materia orgánica o fertilizados con nitrógeno; se postula que la deficiencia de fósforo en el suelo también eleva la cianogénesis. En plantas del género Triglochin, por otra parte, se observa mayor cianogénesis cuando vegetan en suelos de escasa humedad; empero, otras plantas resultan peligrosas para el ganado sólo al vegetar en suelos húmedos. La detención del crecimiento de los vegetales y su marchitez por sequía, así como el rápido crecimiento de las plantas tras la lluvia con que finaliza ésta, son factores comúnmente asociados a la ocurrencia de intoxicación cianhídrica.

Los sorgos son las plantas que con mayor frecuencia inducen intoxicación por cianuro; ello se debe tanto a la cantidad del glucósido (dhurrina) que estas plantas contienen en sus tallos y hojas como a la potencia de la respectiva glucosidasa.

Fig.2_Maicillo

http://www.vth.colostate.edu/poisonous_plants/ report/search.cfm

El Sorghum_halepense, maleza conocida en Chile con el nombre de maicillo (Fig.2) , es considerada como la especie más tóxica de sorgo; sin embargo, este vegetal pierde toxicidad rápidamente tras sobrepasar los 60 cm y puede ser consumido con seguridad al alcanzar un metro de altura. Los híbridos forrajeros de sorgos, como el sudax, son también capaces de provocar intoxicación cianhídrica; la planta antes citada es, además, inductora de intoxicación por nitrato. El maíz (Zea_mays) es citado como potencial inductor de intoxicación por cianuro, aunque resulta más importante su rol en la intoxicación por nitrato.

Tanto la cantidad de glucósidos como la potencia de las glucosidasas son determinadas genéticamente; por ello, mediante mejoramiento genético se han obtenido las variedades modernas de trébol blanco (Trifolium_repens), de loteras (Lotus_spp) y de otras plantas usadas para alimentación humana o del ganado, que carecen de su primitiva capacidad tóxica.

La intoxicación puede ser causada por plantas frescas, henificadas y ensiladas. No obstante, son raros los cuadros de intoxicación provocados por vegetales cianogénicos ensilados, por cuanto los glucósidos se degradan rápidamente en las condiciones del ensilaje. La deshidratación del material vegetal reduce la actividad de las glucosidasas y por ello suele decirse que las plantas cianofóricas son menos peligrosas cuando se consumen henificadas; empero, los sorgos forrajeros resultan más tóxicos como heno, harina o pellet que al estado fresco, probablemente porque en esta forma son ingeridos de manera más lenta y la liberación de cianuro es más completa en el rumen. La intoxicación es más frecuente en los animales rumiantes que en otras especies, posiblemente porque éstas carecen de la microbiota ruminal que aporta enzimas hidrolíticas de glucósidos cianogénicos.

Olivillo http://www.chileflora.com/Florachilena/ FloraSpanish/ HighResPages/SH0055.htm

Se ha señalado la ocurrencia de intoxicación cianhídrica en arreos por el consumo de hojas deolivillo o frangel (Kageneckia_ angustifolia ), árbol que vegeta de preferencia en la cordillera andina entre la IV y VII Región. Aunque en condiciones poco corrientes, la intoxicación también la ha causado en Chile el suministro incontrolado al ganado de las almendras (cotiledones) contenidas en los carozos de frutas como damascos y duraznos.

ASPECTOS CLÍNICOS
Entre los factores concurrentes a la intoxicación deben considerarse la cantidad de glucósido presente en el vegetal, la potencia de la glucosidasa, la cantidad de planta consumida, la velocidad de su consumo y, además, la capacidad orgánica para destoxicar el cianuro. Respecto a este último factor, cabe considerar que parte del cianuro absorbido es eliminado por vía pulmonar y que el resto es destoxicado mediante su transformación a tiocianato (SCN-), el cual es excretado por vía renal. La formación de tiocianato es catalizada por una tiosulfato-cianuro-sulfotransferasa (rodanasa) de amplia distribución orgánica, según la reacción:

La intoxicación ocurre cuando es sobrepasada la capacidad del organismo para destoxicar al cianuro. La capacidad tóxica de éste se debe a su elevada afinidad por los metales, lo cual conduce a la inactivación de metaloenzimas que participan en distintos fenómenos biológicos; desempeña un rol esencial en la fisiopatología de la intoxicación la combinación del cianuro con el hierro (Fe3+) de la citocromo c oxidasa, enzima terminal en la cadena respiratoria celular. Al formar un complejo estable con el hierro enzimático (manteniéndolo en estado oxidado) el cianuro paraliza la cadena respiratoria y ocurre una hipoxia histotóxica. Dado que las mayores concentraciones de citocromo c oxidasa se encuentran en órganos de elevado metabolismo oxidativo, la falla respiratoria celular ocurre prontamente en el miocardio y el cerebro; ello explica la rápida presentación del cuadro clínico (15 minutos a 2 horas) y su veloz desenlace mortal (30 minutos a 4 horas). La intoxicación es siempre de tipo agudo, siendo particularmente susceptibles a ella los animales hambrientos. Es posible la presentación de cuadros sobreagudos, encontrándose muertos a los animales en los potreros sin haberse observado síntomas.

El cuadro clínico se inicia con fasciculaciones y temblores, excitación, respiración rápida, sialorrea, hipersecreción de lágrimas, nistagmo y emisión frecuente de pequeñas cantidades de orina y fecas. Al agravarse el problema hay respiración a boca abierta, expresión ansiosa, midriasis, meteorismo leve, postración, opistótono y convulsiones, progresando el cuadro hacia el coma y la muerte. Antes del deceso suele detectarse bradicardia, respiración lenta, hipotensión y atonía muscular. Típicamente, la sangre venosa presenta la coloración rojo-cereza propia de la sangre arterial, dada la incapacidad de las células de aceptar el oxígeno transportado por ésta (Fig.3).

Fig.3 Intoxicación por nitrato (izquierda) y por cianuro (derecha)

Si bien las mucosas pueden presentar una coloración rosada intensa que se considera característica de la intoxicación, este signo es reemplazado por cianosis en un alto porcentaje de casos. En algunas ocasiones es posible detectar olor a cianuro (almendras amargas) en el aire espirado. Es factible la recuperación espontánea de los animales afectados sólo en forma leve.

En la necropsia se constatan lesiones hemorrágicas de variable magnitud en mucosas, serosas y órganos diversos, así como incoagulabilidad sanguínea. La musculatura suele observarse de color oscuro, por la escasa oxigenación de la mioglobina. En los pulmones es corriente detectar enfisema intersticial. Puede detectarse olor a cianuro en el contenido ruminal si la necropsia se realiza poco después de la muerte. La coloración típica de la sangre no siempre puede observarse.

Para el diagnóstico debe considerarse en la historia clínica el eventual consumo de plantas cianogénicas y el cuadro clínico y lesional. El hallazgo de 200 ppm o más de cianuro en muestras de vegetales sospechosos se considera confirmatorio de la intoxicación. El cianuro puede también detectarse en muestras de sangre, contenido ruminal, hígado y músculo; las muestras deben remitirse congeladas al laboratorio y, de no ser ello posible, se les debe adicionar algunas gotas de una solución 1-3% de cloruro mercúrico como preservativo.

En el diagnóstico diferencial debe considerarse en primer lugar la intoxicación por nitrato, atendiendo que algunas plantas forrajeras pueden provocar ambos problemas indistintamente; además, deben tomarse en cuenta todas las afecciones señaladas en el diagnóstico diferencial de la intoxicación por nitrato. La prueba del papel picrosado (Cuadro N° 1) puede brindar importante evidencia para el diagnóstico de la afección.

CUADRO N° 1
PRUEBA DE TERRENO PARA ACIDO CIANHIDRICO

1° Sumergir tiras de papel filtro (6 x 1 cm) en una solución 1% de ácido pícrico; dejar secar. 2° Sumergir las tiras en una solución 10% de bicarbonato de sodio; dejar secar. Una vez secas, las tiras mantienen por varios días su validez diagnóstica 3° Picar la muestra de material vegetal sospechoso o de contenido ruminal y humedecerla con un poco de agua en un tubo de ensayo u otro recipiente transparente que pueda cerrarse firmemente. 4. Introducir en el tubo una tira de papel picrosado sin que toque la muestra, sosteniéndola con el cierre del tubo. 5° Cerrar firmemente y calentar a baño María ( 30-35° C) 6° El viraje en pocos minutos del color de la tira, del amarillo al rojo ladrillo, indica la presencia de al menos 50 ppm de HCN. Una reacción retardada no tiene utilidad diagnóstica. .

TRATAMIENTOEl tratamiento clásico persigue dos objetivos: a) Restablecer la respiración celular, y b) Destoxicar al cianuro. Para cumplir el primer objetivo se inyecta por vía endovenosa nitrito de sodio 1% (22 mg/kg), para formar una cantidad controlada de metahemoglobina cuyo Fe3+ desplace al cianuro de su complejo con la citocromo oxidasa. Se forma entonces cianmetahemoglobina. El segundo objetivo se cumple al inyectar tiosulfato de sodio 3% (66 mg/kg) por vía endovenosa, para formar tiocianato que se excretará por vía renal. Evidencias experimentales fundamentan la utilización únicamente de tiosulfato de sodio, aunque en dosis mucho mayor (660 mg/Kg) que la previamente mencionada; no obstante, este esquema terapéutico no parece encontrarse suficientemente avalado en condiciones de terreno. En cualquier caso, la terapia debe repetirse cada 6-8 horas, en la medida de las necesidades.

La terapia con las sustancias antes indicadas puede realizarse también por vía oral, administrando 5 gramos de nitrito de sodio y 15 gramos de tiosulfato de sodio en 200 ml de agua para bovinos; para ovinos se rebajan las dosis a 1 g de nitrito de sodio y 3 gramos de tiosulfato de sodio en 50 ml de agua. El tratamiento oral, si bien es práctico, no tiene la eficiencia de la infusión endovenosa de las sustancias indicadas.

Como apoyo a la terapéutica se preconiza administrar grandes cantidades de agua muy helada, para reducir la hidrólisis ruminal de los glucósidos. De igual manera, se postula la administración de grandes cantidades de melaza, glucosa u otras soluciones azucaradas para promover la transformación del cianuro en cianohidrinas, de nula o escasa toxicidad. Sin embargo, estas medidas resultan de dudoso valor en condiciones de terreno, al igual que la inyección de cloruro de cobalto (para complejar al cianuro en forma de cianocobalamina) en dosis de 10 g/kg o la administración oral de DL-gliceraldehido, de alto costo. Deberá recordarse que el curso de esta intoxicación es tan rápido que sólo raramente hay tiempo para realizar el tratamiento.

OTROS PROBLEMAS PROVOCADOS POR EL CIANUROEl consumo prolongado de alimentos que contienen bajas cantidades de cianuro puede provocar distintos tipos de problemas tanto en animales como en seres humanos. En primer lugar debe señalarse al hipotirodismo, causado por niveles moderadamente altos y sostenidos de tiocianato y nitrilos en circulación; el origen de éstos se encuentra en la continua destoxicación del cianuro aportado por una alimentación basada principalmente en plantas cianogénicas.

Por otra parte, la alimentación permanente con mandioca cianogénica en países africanos provoca en seres humanos la llamada “neuropatía atáxica tropical”, caracterizada por lesiones de los nervios óptico, auditivo y espinales. Una enfermedad que guarda notorias similitudes con la anterior se ha diagnosticado en bovinos y equinos australianos, que desarrollan lesiones degenerativas en la sustancia blanca del sistema nervioso central, así como en los nervios periféricos al alimentarse con vegetales cianogénicos en forma permanente. Además, se ha descrito en Australia un síndrome de incontinencia urinaria en equinos y bovinos que consumen sorgos o sus híbridos durante largos períodos. El problema se caracteriza por continua emisión de pequeñas cantidades de orina; además, hay ataxia por mielomalacia posterior, así como aborto y nacimiento de crías con artrogriposis. Si bien la incontinencia urinaria (con subsecuente cistitis) podría explicarse por una disfunción vesical neurogénica, no es del todo conocida la fisiopatología de los restantes fenómenos.

En rumiantes australianos se ha detectado deficiencia orgánica de azufre (que causa reducida ingesta de alimento y baja producción) por la continua destoxicación del cianuro aportado por las plantas cianogenéticas que constituyen el principal recurso forrajero de tales animales; este problema ha sido solucionado añadiendo 5% de azufre a la sal que se suministra al ganado.