La quinidina es un medicamento que actúa a nivel del corazón como agente antiarrítmico clase I y, químicamente, es un estereoisómero de la quinina, un derivado original de la corteza desecada de tallos y raíces de la quina (Cinchona calisaya, Rubiaceae). Se indica en el tratamiento de la frecuencia cardíaca anormal y otros trastornos del ritmo cardíaco, haciendo que el corazón sea más resistente a la actividad eléctrica anormal.
Indicaciones
La quinidina se usa para el mantenimiento de un ritmo sinusal normal en pacientes con aleteo o fibrilación auricular. Ocasionalmente se ha usado para el tratamiento de la taquicardia ventricular, pero debido a sus efectos adversos extracardíacos, se ha restringido su uso considerablemente. En evaluaciones clínicas, la quinidina mantiene el ritmo sinusal pero está asociado a un aumento en la tasa bruta de mortalidad.1
Mecanismo de acción
Los agentes antiarrítmicos tipo I bloquean los canales de sodio rápidos, los cuales permiten la veloz entrada desodio al interior de la célula. Los efectos de la quinidina sobre la corriente de sodio recibe el nombre de bloqueo uso dependiente, es decir, que mientras mayor sea la frecuencia cardíaca, el bloqueo de los canales aumenta, mientras que a frecuencias cardíacas más lentas, el bloqueo es menor. El efecto de bloquear los canales rápidos de sodio y la corriente de este catión causa que la fase 0 o ascendente de la despolarización del músculo cardíaco se vea disminuida, o en otras palabras, la velocidad máxima Vmax.
La quinidina es relativamente inespecífica pues también bloquea la corriente de otros canales como el canal de sodio sensible a tetrodotoxina y lentamente inactivante, la corriente de calcio lenta hacia el interior celular (ICa), la corriente rápida (IKr) y lenta (IKs) del canal rectificador de potasio, el canal de potasio sensible al ATP, entre otros. El efecto cumulativo de la quinidina sobre los canales iónicos es la de prolongar el potencial de acción cardíaco, permitiendo una prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.
La terapia intravenosa de quinidina se indica en el tratamiento de infecciones por P. falciparum.
Farmacocinética
La quinidina tiene una biodisponibilidad cercana al 80% después de su administración oral. En el plasma sanguíneo se une con la albúmina una glucoproteína ácida. Lavida media de la quinidina oral es de 6-8 horas y se elimina por el citocromo P450 del hígado. Cerca de un 20% se excreta sin cambios por los riñones. El metabolito prinicipal, llamado 3-hidroxiquinidina, tiene la mitad de la actividad de la quinidina.1
Efectos secundarios
La quinidina es un inhibidor de la enzima CYP2D6 del hígado, por lo que puede causar un aumento en los niveles sanguíneos de la lidocaína, beta bloqueadores,opioides y algunos antidepresivos. La quinidina puede también inhibir la glucoproteína P del hígado, por lo que puede causar que ciertos fármacos de acciones periféricas como la loperamida tengan efectos sobre el sistema nervioso central, tales como depresión de los centros respiratorios con la administración conjunta de ambos medicamentos.3
Los efectos gastrointestinales de la quinidina incluyen diarrea, náusea y vómitos observados en un tercio a la mitad de los pacientes.1 La intoxicación con quinidina puede producir síntomas como tinnitus y cinconismo, caracterizado por dolores de cabeza, sordera y síntomas de congestión cerebral. La trombocitopenia mediada por quinidina es inducida por el sistema inmune y puede conllevar a una púrpura trombocítica. Fiebre y hepatitis han sido reportados en raros casos.
PRESENTACIONES DISPONIBLES
Carqioquinecompr. 275 mg de poligaracturonato (165 mg quinidina)
1- INDICACIONES
- Tratamiento de arritmias.
2- POSOLOGIA
En adultos:
- 275-825 mg/día vía oral. Se puede administrar una segunda dosis
dentro de 3-4 horas si es necesario. Si el ritmo sinusal normal no
se restablece después de 3 ó 4 dosis iguales de quinidina, entonces
se puede incrementar la dosis en 137,5-275 mg y esta dosis se
administra 3 ó 4 veces antes de un nuevo incremento de la dosis. La
dosis de quinidina poligalacturonato usual del adulto es 275 mg 2 ó
3 veces al día.
3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Quinidina está contraindicada en estos casos:
- Historia anterior de reacción inmunológica a quinidina o quinina.
- Acontecimiento previo de síncope por quinidina.
- Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado en ausencia de
marcapasos ventricular.
- Disfunción severa del nódulo sinusal o síndrome QT largo.
- Miastenia gravis.
En fibrilación o fluter atrial, deberían administrarse antes de
quinidina digoxina u otros medicamentos que disminuyan la
conducción nodal aurículo-ventricular. Debería tenerse cuidado con
la terapia concurrente de digitalis y quinidina porque quinidina
incrementa los niveles plasmáticos de digoxina o digitoxina
aproximadamente al doble. Quinidina es un potente inhibidor de la
oxidación hepática de debrisoquina y puede alterar la disposición
de muchos medicamentos que sufren metabolismo polimórfico
genéticamente determinado mediante esta vía.
Rifampicina estimula el metabolismo de quinidina; puede ser
necesario incrementar la dosis de quinidina si la combinación no
puede evitarse.
Si quinidina se administra con bicarbonato sódico o con acetazolamida
se produce alcalinización de la orina que puede disminuir la eliminación
de quinidina, y así incrementar el riesgo de toxicidad por quinidina.
La terapia conjunta con amiodarona puede dar lugar a posible reducción
del aclaramiento de quinidina; vigilar la respuesta de quinidina y
reducir la dosis de quinidina si fuese necesario.
Los antiácidos orales producen incrementos en el pH urinario que pueden
disminuir la cantidad de quinidina excretada por el riñón; vigilar por
si hay evidencia de incremento del efecto de quinidina.
Los barbitúricos pueden aumentar el metabolismo de quinidina; vigilar
por si se produce reducción del efecto y niveles de quinidina.
Cimetidina inhibe el metabolismo de quinidina; vigilar por si se
producen niveles y respuesta excesivos de quinidina, y ajustar la dosis
de quinidina según necesidad; famotidina o ranitidina tienen menor
probabilidad de interaccionar con quinidina.
La administración junto con fenitoína da lugar a un aumento del
metabolismo de quinidina ; vigilar por si se produce reducción de los
niveles y efecto de quinidina, e incrementar la dosis de quinidina si
fuese necesario.
La excrección de quinidina en la leche materna parece que no es
importante; sin embargo los datos no son decisivos.
El uso de quinidina durante el embarazo parece no tener efecto
teratogénico. Se ha comunicado trombocitopenia neonatal después del uso
materno de quinidina.
Los ancianos pueden estar predispuestos a toxicidad debido a la
eliminación prolongada; la dosificación óptima puede requerir
administración menos frecuente en ancianos o dosis más bajas.
4- EFECTOS ADVERSOS
La diarrea, que puede ocurrir en hasta el 30% de pacientes que reciben
quinidina, pueden tratarse con hidróxido de aluminio gel o mediante el
uso de la sal poligalacturonato. Las náuseas o vómitos ocurren
frecuentemente. El cinconismo puede ocurrir con niveles altos de
quinidina; los síntomas incluyen tinitus, visión borrosa, dolor de
cabeza, y náuseas; puede progresar en casos severos hasta delirio y
psicosis. Puede ocurrir hipotensión, especialmente después de la
administración IV. Quinidina puede agravar las arritmias ventriculares
subyacentes o insuficiencia cardíaca. El síncope no relacionado con la
dosis, atrobuido a la aparición de taquicardia ventricular inducida por
el medicamento o fibrilación puede ocurrir en 1-8% de pacientes,
normalmente durante la primera semana de terapia; puede ocurrir en
asociación con hipokalemia y/o hipomagnesemia. También se ha comunicado
asístole o bloqueo nodal atrioventricular. Las reacciones
idiosincráticas raras u ocasionales incluyen hepatitis, fiebre,
reacciones anafilactoides, lupus eritematoso sistémico, trombocitopenia,
y anemia hemolítica. El uso intramuscular puede causar dolor y daño
muscular.
El daño hepático es raro y suele acompañarse de otros signos de
hipersensibilidad, especialmente fiebre. La mayoría de reacciones
ocurren en el primer mes de terapia. La patología suele ser una mexcla
de necrosis hepatocelular y colestasis; también se ha comunicado la
aparición de granulomas.
Quinidina puede producir dermatitis exfoliativa, erupciones, y
reacciones de fotosensibilidad y fototoxicidad.
La Ropivacaína es un anestésico local de estructura similar a la bupivacaína, solo que tiene una cadena lateral propilo en lugar de la cadena lateral de butilo. Es un nuevo anestesico local tipo amida que se introdujo en EUA en 1996, con un umbral más bajo que la bupivacaína en relación con efectos adversos sobre el corazón y el sistema nervioso central.
Este fármaco produce menor bloqueo motor y analgesia comparado con la bupivacaína, lo que apoyaría su uso en pacientes ambulatorios. Altas concentraciones de ropivacaína aumentan el bloqueo motor, pero no son seguras para el paciente. Al disminuir la concentración de ropivacaína se tendrá un margen de seguridad mayor y menos incidencia de bloqueo motor.
Estudios en animales han encontrado en la ropivacaína la mitad de la toxicidad, pero 90% de la potencia de la bupivacaína. Consta de un periodo de latencia moderadamente largo y una larga duración de acción.
Produce mejor analgesia sin algún grado motor, comparado con las bajas concentraciones de bupivacaína, a las cuales se le añaden Opiáceos. Desafortunadamente, todavía no existen preparaciones para uso dental.
| Nombre Comercial |
Naropin
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| Presentación |
Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml)
Ampollas de 10 ml con ropivacaína intratecal al 0,5% (5 mg/ml)
Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,75% (7.5 mg/ml)
Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 1% (10 mg/ml)
Polybag de 100 y 200 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml)
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| Indicaciones |
Infiltración local y subcutánea
Bloqueo nervioso plexico y troncular
Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica)
Anestesia epidural
Anestesia intradural
Analgesia epidural continua para el dolor agudo posoperatorio y para el dolor del trabajo de parto
Analgesia para el dolor agudo postoperatorio mediante bloqueos pléxico y troncular continuo
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| Dosis |
Epidural y caudal:
Soluciones de ropivacaína al 0,75 - 1%
- Bloqueo epidural lumbar: 100- 200 mg.
- Bloqueo epidural para Cesarea: 110- 150 mg.
- Bloqueo epidural torácico: 40-110 mg.
Caudal en niños:
Solución de ropivacaína al 0,2%: 2 mg/kg
Subaracnoidea:
Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 10 - 22,5 mg
Infiltración local y bloqueo periférico:
- Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 7.5 – 225 mg.
Tratamiento del dolor agudo postoperatorio y analgesia del parto:
Soluciones de ropivacaína al 0,1 - 0,3%
-Epidural lumbar: 20-40 mg/hora.
-Epidural torácica: Infusión continua 8-16 mg/hora.
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| Farmacocinética |
Inicio de acción:
10 - 20 mininutos (subaracnoidea < 5 minutos)
Efecto máximo:
45 - 60 minutos
Duración:
- Bloqueos periféricos, epidural y caudal: 3 - 6 h
- Subaracnoidea: 2 - 4 horas
Absorción:
Muestra absorción completa y bifásica desde el espacio epidural con una vida media de dos fases (una rápida de 14 minutos y otra lenta de cuatro horas).
Metabolismo:
Metabolismo hepático predominantemente por hidroxilación aromática a 3-hidroxi-ropivacaína a través del citocromo P-450 1A2 y por N-dealquilación a PPX a través de CYP3A4.
Eliminación:
Por vía renal, mayoritariamente en forma del metabolito 3-hidroxi-ropivacaína en forma libre y conjugada
Interacciones:
La fluvoxamina y enoxacina (inhibidores competitivos de la P-4501A2), pueden reducir el metabolismo de la ropivacaína.
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| Efectos Secundarios |
Efectos fisiológicos secundarios al bloqueo epidural e intratecal:
Hipotensión, bradicardia, retención urinaria
Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja:
Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural
Efectos secundarios sistémicos:
Pueden deberse a inyección intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción
Gastrointestinales: náuseas, vómitos.
Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus, alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal (neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de una dosis epidural)
Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco,.
Respiratorios: disnea
Renales y urinarios: retención urinaria.
Psiquiátricos: ansiedad, agitación
Generales y del sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda,
Reacciones alérgicas: urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (rarss, pueden deberse tambíen a los conservantes y/o antioxidantes como los bisulfitos y parabenos).
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| Recomendaciones |
Máximas dosis recomendadas:
- Ropivacaína: 250 - 300 mg y 2,3 mg/kg
Utilizar con precaución en los pacientes de edad avanzada o en situaciones como desnutrición, hipoproteinemia, bloqueo parcial o completo de la conducción cardiaca, inestabilidad hemodinámica, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa.
Precaución en pacientes que reciben otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, ciertos antiarrítmicos como lidocaína y mexiletina debido a que los efectos tóxicos son aditivos.
Se recomienda el fraccionamiento de los anestésicos locales independientemente de la ruta de administración.
Las mezclas son física y químicamente estables durante 30 días a no más de 30°C .
Para analgesia intraarticular se recomienda una concentración de 7.5 mg/ml (0,75%).
En el bloqueo epidural se recomienda una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina ya que con esta técnica se documenta rápidamente la inyección intravascular inadvertida (aumento temporal de la frecuencia cardiaca e hipertensión) y una inyección intratecal accidental (signos de un bloqueo espinal total).
En bloqueos epidurales prolongados deben ser considerados los riesgos de alcanzar una concentración plasmática tóxica o inducir lesión local nerviosa.
No se recomienda ropivacaína en niños menores de un año de edad.
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| Contraindicaciones |
Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida
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Anestésico local de tipo amino-amida de larga duración. Es el primer anestésico local tipo enatiómero puro (enantiómero S). Su estructura química proviene de la bupivacaína y la mepivacaína. El bloqueo deferencial (más sensitivo que motor) es más importante con la ropivacaína que con bupivacaína.
Presenta menor cardiotoxicidad que la bupivacaína. El umbral neurotóxico es tambien superior, por lo que el índice terapeutico es mas favorable que la bupivacaina.
Presenta actividad vasoconstrictora intrinseca aun a altas dosis por lo que no es necesario asociar vasoconstrictor.
Actúa bloqueando de forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de membranas excitables en especial las fibras nerviosas (bloqueo de los canales de sodio).
Por vía sistémica puede afectar la función del músculo cardiaco, esquelético y liso, la transmisión nerviosa en el sistema nervioso central, y el sistema específico de conducción cardiaco.
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