La Amiodarona es un agente antiarrítmico usado en varios tipos de taquiarritmias tanto ventriculares como supraventriculares. Fue descubierto en 1961, no fue aprobado sino hasta 1985 para su uso en los Estados Unidos. A pesar de sus efectos adversos, relativamente comunes, éste es usado en arritmias que de otra forma son difíciles de tratar con medicamentos. Nuevos compuestos relacionados, tales como la dronedarona, tienen menos eficacia, pero una tasa menor de efectos colaterales.
Historia
La amiodarona fue inicialmente desarrollada en 1961 en la Labaz company, Bélgica, por los químicos Tondeur y Binon. Se hizo popular en Europa para el tratamiento de la angina de pecho.1 2
Como candidato a doctorado de la Universidad de Oxford el Dr. Bramah Singh determino que la amiodarona y elsotalol tenían propiedades antiarrítmicas y lo agregaron a una nueva clase de agentes antiarrítmicos.3 Al día de hoy, el mecanismo de acción de la amiodarona y el sotalol permanecen desconocidos. Se piensa que interviene en la duración del potencial de acción, prolongación del periodo refractario o interacción con los canales de K+.
Basado en el trabajo de Singh, el médico argentino Mauricio Rosenbaum inicio el uso de amiodarona para el tratamiento de sus pacientes que sufrían de arritmias ventriculares y supraventriculares con resultados impresionantes. Así mismo, basados en los artículos escritos por Rosenbaum aplicando las teorías de Singh, médicos en los Estados Unidos empezaron a prescribir amiodarona a sus pacientes con arritmias que potencialmente requerían tratamiento de por vida a finales de los 70s.4 5 En 1980, la amiodarona fue prescrita comúnmente por toda europa para el tratamiento de arritmias, pero en los Estados Unidos permaneció sin aprobación de la Food and Drug Administration, y los médicos fueron obligados a obtener el medicamento directamente de las compañías farmacéuticas de Canadá y Europa.
La FDA fue renuente a aprobar oficialmente el uso de amiodarona, debido a que los reportes iniciales mostraban una incidencia incrementada de efectos adversos pulmonares del medicamento. A mediados de los 80s, las compañías farmacéuticas Europeas empezaron a presionar a la FDA para probar amiodarone amenazando con suspender el suministro de a los facultativos si el medicamento no era aprobado. En diciembre de 1985, la amiodarona fue aprobado por la FDA para el tratamiento de arritmias.6 Esto hace a la amiodarona uno de los pocos medicamentos aprobados por la FDA sin ensayos clínicos aleatorios rigurosos.
Mecanismo de acción
La amiodarona está categorizada como un agente antiarritmico clase III, y prolonga la fase 3 del potencial de acción cardíaco. Sin embargo este tiene otros numerosos ejemplos, incluyendo efectos similares a aquellas de los antiarritmicos clase Ia, II, y IV.
La amiodarona muestra efectos similares a los beta bloqueantes y bloqueadores de los canales de potasio tanto sobre el nodo SA como el nodo AV, incrementa el periodo refractario mediante el efecto sobre las vías de los canales de sodio y potasio, y enlentece la conducción intracardiaca del potencial de acción cardico, por efecto sobre el canal de sodio.
La amiodarona es similar a la hormona tiroidea, y esta se une al receptor nuclear tiroideo pudiendo contribuir con algunos de sus efectos tóxicos y farmacológicos7
Indicaciones
Debido a que la amiodarona tiene una baja incidencia de efectos pro arrítmicos, ha sido utilizada, tanto en el tratamiento de arritmias agudas, como en el tratamiento de arritmias crónicas. También en el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares
Fibrilación ventricular
El tratamiento de elección para la fibrilación ventricular (FV) es la desfibrilación eléctrica. Sin embargo, la amiodarona puede ser usada en la fibrilación ventricular refractaria a los choques, en el estudio ARREST, la amiodarona demostró mejorar la supervivencia al momento del ingreso al hospital, al ser comparada con el placeboen individuos que sufrieron paro cardíaco con fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación.8 Basado en este estudio se creó la guía para el tratamiento de la fibrilación ventricular por parte de al American Heart Association para el tratamiento de segunda línea de la FV después de la epinefrina o vasopresina. El estudio mencionado no fue suficiente para demostrar supervivencia en la hospitalización.
Taquicardia ventricular
La amiodarona puede ser usada para el tratamiento de la taquicardia ventricular en ciertas condiciones. En individuos con taquicardia ventricular hemodinamicamente inestables, la amiodarona debería no ser usada. Estos individuos deberían ser cardiovertidos de su ritmo inestable.
La amiodarona puede ser usada en individuos con taquicardia ventricular estables hemodinamicamente. En este caso la amiodarona puede ser usada sin importar la función cardíaca remanente y el tipo de taquicardia ventricular; esta puede ser usada en individuos con fibrilaciones ventriculares monomórficas y polimórficas. La dosis de amiodarona es de 150 mg administrados vía IV por 10 minutos.
Fibrilación auricular
Los individuos que han sido sometidos a cirugía de bypass coronario tienen un riesgo aumentado de sufrir fibrilación auricular en los primeros días posteriores al procedimiento. En el estudio ARCH, la amiodarona intravenosa en dosis de 2 g, administrada durante 2 días, demostró reducir la incidencia de fibrilación auricular después de una cirugía cardíaca, comparada con el placebo.9 Sin embargo estudios clínicos fallaron en demostrar la eficacia a largo plazo y mostraron efectos adversos potencialmente fatales, tal como toxicidad pulmonar. Aunque la amiodarona no está aprobada por la FDA para el tratamiento de la fibrilación auricular, es comúnmente prescrita debido a la falta de tratamiento efectivos eficaces.
La denominada fibrilación auricular de instauración aguda, definida por la sociedad norteamericana de ritmo y electrofisiología (North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE)) en 2003, responde adecuadamente al tratamiento de corta duración con amiodarona. Esto ha sido demostrado 17 estudios aleatorios controlados, de los cuales 5 incluían un placebo. La incidencia de efectos adversos severos en este grupo es baja.
El beneficio de la amiodarona en el tratamiento de la FA en la población en cuidado intensivo no ha sido aun determinada, pero puede probar ser un agente de elección en los pacientes hemodinamicamente inestables no aptos para cardioversión.
Dosis
La Amiodarona está disponible para administración oral e intravenosa. Por vía oral, está disponible bajo el nombre comercial "Trangorex", Pacerone (producida por Upsher-Smith Laboratories, Inc.) y Cordarone (producido por Wyeth-Ayerst Laboratories) en tabletas de 200 mg y 400 mg. También está disponible en ampollas y viales para administración intravenosa, de 150 mg. La dosis de amiodarona administrada es ajustada al individuo y a la disrritmia que está siendo tratada. Cuando se administra en forma oral la biodisponibilidad es bastante variable. El rango de absorción varia del 22 al 95%, con mejor absorción cuando es ingerida con alimentos.10
La amiodarona es liposoluble, y tiende a concentrarse en los tejidos incluyendo grasa, músculo, hígado, pulmones y piel. Esto le confiere un volumen de distribución(5000 litros en un adulto de 70 kg) y una vida media larga. Debido a la vida media larga de la amiodarona, la carga oral dura usualmente días a semanas. Una dosis de carga típicamente totaliza 10 g, dividida entre una a dos semanas, pero existen muchos regímenes de dosificación. Una vez un individuo es cargado, una dosis típica de mantenimiento es de 100 a 200 mg ya sea una o dos veces al día. Una dosis de carga intravenosa es usualmente de 300 mg en 20-30 cc de DAD 5% en agua destilada en caso de paro cardiaco. La infusión de carga para disrritmias es típicamente de 150 mg en 100 cc de bag de DAD 5% en agua destilada administrada en 10 minutos. Ambas pueden ser seguidas por 360 mg en infusión lenta después de las 6 horas y luego una dosis de mantenimiento de 540 mg después de las 18 horas.
AMIODARONA (Índice)
Descripción
La amiodarona es un derivado del benzofuran con un peso molecular de 681.78. Esta tiene dos átomos de yodo en la molécula siendo el yodo esencial para la actividad antiarrítmica. La amiodarona contiene un 37.3% de yodo.
Mecanismo de acción
La amiodarona bloquea inactivando los canales del sodio y actua por inhibición no competitiva de los diversos receptores alfa y beta el corazón.
Farmacodinamia
La amiodarona tiene todas las características electrofisiológicas de las cuatro clases de Vaughan Williams. Sus efectos más importantres son: prolongación de la acción del potencial de acción, consecuentes con la actividad antiarrítmica clase III. Hay un aumento en la duración del potencial de acción en las aurículas, ventrículos y nódulo AV. La repolarización se atrasa teniendo la amiodarona una fuerte acción antifibrilatoria. Además la amiodarona tiene efectos clase I "Lidocaina": deprime la Vmax y la velocidad de conducción. La amiodarona prolonga el periodo refractario efectivo de la aurícula, ventrículos, nódulo AV, y sistema His-Purkinje. El efecto uniforme sobre todos los tejidos cardiacos es probablemente la razón principal de su versatil acción.
Los efectos antianginosos son debidos a una disminución de la frecuencia cardiaca, una disminución transitoria y moderada de la presión arterial sistémica, y a una reducción del consumo de oxígeno miocádico. Esto se acompaña de un marcado aumento de del flujo sanguíneo miocárdico. Estos efectos son probablemente mediados por inhibición no competitiva de diversos receptores alfa y beta del corazón. Los pacientes con función ventricular izquierda pobre pueden mostrar un efecto inotrópico negativo transitorio con la administración intravenosa de amiodarona. La depresión miocárdica no es vista normalmente con la terapia crónica oral incluso en pacientes con función ventricular izquierda pobre.
Farmacocinética y Metabolismo
La absorción de la amiodarona es extremadamente lenta, y la biodisponibilidad es baja y variable. La latencia entre la administración y el efecto se reduce usando una dosis de carga oral o intravenosa alta. La droga se une completamente a las proteinas del plasma y tiene un gran volumen de distribución. La amiodarona se metaboliza en el hígado. El aclaramiento es bajo y se estima una vida media de eliminación de 30-60 días.
Indicaciones y Uso
La amiodarona es efectiva para una amplia variedad de de arritmias ventriculares y supraventriculares . La amiodarona en dosis bajas (100-300 mg por día es efectiva en el control de las taquicardias paroxísticas supraventriculares, fibrilación auricular y fluter auricular. La amiodarona es más ampliamente usada en la taquicardia ventricular recurrente mantenida y/o fibrilación ventricular. El impacto de la terapia con amiodarona sobre la supervivencia es discutido. El control de las arritmias refractarias requieren dosis altas que producen un incremento de la incidencia de efectos colaterales serios. Por otra parte, la amiodarona frecuentemente controla las arritmias en las que otras drogas han fracasado y su potencialidad arritmogénica es relativamente baja. Finalmente la amiodarona está desprovista de efectos inotrópicos negativos.
La amiodarona intravenosa está indicada frecuentemente en la iniciación del tratamiento y profilaxis de la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica en pacientes refractarios a otros tratamientos.
Contraindicaciones, Reacciones Adversas
La toxicidad pulmonar ocurre en el 1-10% de los pacientes. Los hallazgos clínicos incluyen disnea de esfuerzo, tos improductiva, y pérdida de peso. Las radiografias de torax muestran cambios bilaterales intersticiales e infiltrados irregulares o desiguales. Las pruebas funcionales respiratorias muestran un modelo restrictivo con disminución de la capacidad pulmonar total y difusa. El mecanismo de la toxicidad pulmonar no ha sido establecido pero parece estar relacionado con las dosis. La incidencia es mayor con dosis que exceden los 400-600 mg por día.
La disfunción del tiroides aparece en el 2-4% de los pacientes. La amiodarona impide la conversión periférica de la T3 a T4 y altera las pruebas de la función tiroidea. La amiodarona contiene una gran cantidad de yodo que puede explicar sus efectos. Los pacientes ancianos y aquellos que tienen enfermedad tiroidea preexistente son más susceptibles al hipotiroidismo. También es posible el hipertiroidismo y la tormenta tiroidea.
Puede producir hipotensión en aproximadamente el 15% de los pacientes que reciben amiodarona intravenosa. La hipotensión puede tratarse inicialmente con la disminución de la velocidad de infusión.
Otras recciones adversas incuyen náuseas, vómitos, estreñimiento, microdepósitos corneales clínicamente insignificantes, fotosensibilidad dérmica, y dermografismo.
Interacciones con otras Drogas
La amiodarona incrementa los niveles de otros antiarrítmicos incluyendo la digoxina y procainamida y al aumentarlos puede producir toxicidad. La combinación de beta-bloqueantes y amiodarona puede prodicir marcada depresión del nodo sinusal y nodo aurículo ventricular manifectandose con bradicardia o para sinusal. Estos efectos también pueden verse en pacientes que están en tratamiento con amiodarona bajo una anestesia general. La amiodarona puede prolongar el tiempo de protrombina en pacientes con Warfarina. La amiodarona produce elevación de los niveles de ciclosforina que pueden conducir a un aumento de la creatinina.
Dosis y Administración
La amiodarona puede darse por vía ora o intravenosa. La droga tiene una lenta iniciación de la acción. La dosis oral para las arritmias ventriculares refractarias se comienza con dosis más grandes (de carga) durante algunas semanas. Se sigue con una dosis normal de mantenimiento de 400 mg/día. Dosis más bajas, de carga y mantenimiento, se usan para las arritmias supraventriculares.
La dosificación intravenosa no ha sido muy investigada. Las dosis recomendadas están sobre 1.000 mg en las 24 primeras horas de tratamiento. Se dan dosis adicionales de 600 mg a 1200 mg cada 12 a 24 horas en los días siguientes.
Infusión de carga: 150 mg en los 10 primeros minutos (15 mg/min).
Seguir con 360 mg en 6 horas a ritmo lento (1 mg/min).
Infusión de mantenimiento: 540 mg en 18 horas (0.5 mg/min)
La bupivacaina (DCI) es un anestésico local bloqueador de canales de sodio del tipo "amida" con metabolismo hepático como los demás agentes de este tipo. Su vida mediaes más larga que los demás anestésicos locales como también es mayor sucardiotoxicidad, por lo cual esta proscrita su administración endovenosa. Además, la infiltración subcutánea resulta muy dolorosa. La dosis máxima para administracióntroncular o peridural es de 2,5 mg/kg. Su prescripción y administración debe limitarse al personal facultativo capacitado.
La bupivacaína es cuatro veces más potente que la lidocaína; su acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6 horas.
Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sinepinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg. También hay ampollas de 1,8 ml en concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200.000.
BUPIVACAINA (Índice)
Descripción
La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos impediendo la propagación de los potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras. La bupivacaina se compones de un anillo lipofílico de benzeno unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace amida. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. La bupivacaina de otros anestésicos normalmente usados por su relativa larga duración de acción.
Mecanismo de Acción
Bupivacaine produces a conduction blockade by preventing the flux of sodium ions through sodium ion selective channels in nerve membranes thereby decreasing the rate of rise of the action potential and preventing the threshold from being reached.
Bupivacaine produce un bloqueo de conducción preveniendo el flujo de iones de sodio mediante el sodio canales selectivos de ion en las membranas de nervio por medio de eso disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de acción y prevenir el umbral desde ser alcanzar.
Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo
La bupivacaina esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8.1) estando en forma no ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a pH fisiológico. La bupuvacaina tiene una lenta iniciación después de la inyección con una duración de acción de aproximadamente dos a tres veces más larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos).
La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración esta influida por:
- Lugar de la inyección y dosis, con una absorción más alta después del bloqueo intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > subcutanea
- El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y disminución de la absorción.
- Propiedades farmacológicas de la bupuvaina.
La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y la excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.
Indicaciones y Uso
- Infiltración local subcutanea.
- Bloqueos de nervio periférico.
- Epidural.
- Espinal.
Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacciones con drogas
Contraindicaciones
La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. NO se recomienda para la anestesia regional intravenosa.
Reacciones Adversas
Reacciones Alérgicas: Las reacciones alérgicas a la bupuvacaina y otros anestésicos locales es extremadamente rara (<1 a="" anest="" casos="" comerciales="" complicaciones="" de="" deben="" el="" en="" font="" la="" las="" los="" mayor="" mica="" o="" para="" preparaciones="" preservantes="" reacciones="" se="" sico.="" sist="" toxicidad="">
Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaina corresponden al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan comoentumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazón, vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte.
Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina pueden producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio.
También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural para el uso obstétrico debe estar limitado por debajo del 0.5%.
Dosis y Administración
En general, la máxima dosis única en adultos de edad no debe exceder 175 mg sin adrenalina y 225 mg con adrenalina.
| Uso | Solución | Dosis | Comienzo | Duración |
| Infiltración | 0.25% | S. epi: más de 70 mlC. epi: más de 90 ml | 200 min400 min | |
| Regional Intravenosa | No recomendada | |||
| Bloqueo Nervioso | 0.25% 0.25% 0.50% 0.50% (bloqueo motor) | S. epi: más de 70 ml C. epi: más de 90 ml S. epi: más de 35 ml C. epi: más de 45 ml | 10 a 20 min | 400 min |
| Caudal | 0.25% (OB, perineal)0.50% (extrem infer.) | más de 30 ml | ||
| Lumbar Epidural | 0.25% (OB)0.50% ( extrem infer.) 0.75% (abdominal) | más de 20 mlmás de 20 ml más de 20 ml | ||
| Anestesia Espinal | Iso o hiperb. | 8-10 mg (extrem infer.)15-20 mg (abdominal) | 3 a 8 min | 90 a 110 min |
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