Mucolíticos
La acetilcisteína (abreviado como NAC) es un fármaco con propiedades mucolíticas, una de las propiedades es que rompe los enlaces de disulfuro tanto de las secreciones mucosas como de las mucopurulentas, logrando que sean menos viscosas (efecto mucolítico). Este efecto se concentra sobre todo en la disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales, haciendo que sea más fácil la posterior expulsión.
Usos
El uso de fármaco con acetilcisteína provoca un alivio sintomático de las afecciones del tracto respiratorio en los que se produce una producción excesiva de moco. Suele administrarse mediante uso oral: Sobres, comprimidos efervescentes, jarabes, etc.o por vía parenteral: Intramuscular, intravenosa, etc. Existen fármacos que permiten adminsistrar la acetilcisteina de forma inhalatoria. Se comercializa bajo los nombres de Aflux®, Fluimucil®, Lisomucil®, Flumil®. También se usa en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol1 y más recientemente como coadyuvante en el tratamiento de la fibrosis pulmonar.2 Tiene como complemento la acción funcional en el sistema excretor, corrigiendo intoxicaciones inducidas por medicamentos administrados en procedimientos intrahospitalarios (medios de contraste) utilizados en estudios contrastados para mejorar visibilidad de los órganos, y medio de diagnóstico muy utilizado debido a su eficacia.
Efectos adversos
Se conocen casos de alergia a la acetilcisteína (náuseas, dolor abdominal, vómitos, fiebre, somnolencia, irritación de las fosas nasales exteriores, urticaria y dolor de cabeza). En estos casos se aconseja interrumpir el tratamiento. Se conocen igualmente casos en los que la acetilcisteína interacciona con las penicilinas. Los pacientes con úlcera péptica pueden sufrir reacciones adversas.
Dosis
No existen casos de toxicidad en ingestas elevadas. No obstante, se aconseja que la dosis para adultos y niños mayores de 7 años sea de 200 a 600 mg. al día (repartido en tres dosis), para niños entre los 2 y los 7 años de 200 mg y de niños de hasta 2 años de 100 a 200 mg.
Otros usos
Uso en intoxicación por acetaminofén
La acetilcisteína está indicada para pacientes en riesgo de desarrollar lesión hepática por intoxicación poracetaminofén (paracetamol). Debe emprenderse la administración de acetilcisteína en caso de sospecha de que el paciente haya abusado en el consumo del analgésico antes de que se cuantifiquen los niveles en sangre y terminar el tratamiento, si tales métodos más adelante indican que es poca la posibilidad de efectos tóxicos en el hígado. El mecanismo por el que la sobredosis de acetaminofén origina daño hepatocelular y muerte, entraña su conversión al metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI).
La acetilcisteína tiene el efecto de desintoxicar la N-acetil-p-benzoquinoneimina. También repone las reservas de glutatión (GSH). El glutatión puede conjugarse directamente con la N-acetil-p-benzoquinoneimina. Hay indicios de que en casos de efectos tóxicos establecidos del acetaminofén, la acetilcisteína puede proteger de lesión extrahepática por sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias.3
Se administra por vía oral una primera dosis de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 h hasta un total de 17 dosis. Si es factible, se emprenderá la administración intravenosa de una dosis inicial de 150 mg/kg por goteo intravenoso, en 100 ml de solución glucosada al 5% en un lapso de 15 min (para niños que pesan menos de 20 kg), seguidos de goteo intravenoso a razón de 50 mg/kg en 250 ml de solución glucosada al 5% en un lapso de 4 h, para seguir con 100 mg/kg en goteo intravenoso y 500 ml de solución glucosada al 5% en 16 horas.
Mecanismo de acción: Como mucolítico, se cree que los grupos sulhidrilo libres de la acetilcisteína reaccionan sobre los puentes disulfuro existentes en las secreciones bronquiales. Esto ocasiona la desagregación de las fibrillas de mucoproteínas, lo que se traduce finalmente en una disminución de la viscosidad del mucus. La acetilcisteína no despolimeriza las proteínas ni tiene efectos sobre la fibrina o las células vivas. Sin embargo, no existen realmente evidencias clínicas que apoyen estas aseveraciones y algunos clínicos sugieren que la reducción de la viscosidad se debe simplemente a una hidratación de la secreción bronquial. Por su carácter reductor, la acetilcisteína ejerce una actividad citoprotectora en el aparato respiratorio, actuando frente a la acción lesiva del estrés oxidativo por radicales libres oxidantes de diversa etiología a nivel pulmonar. En base a su estructura derivada de la cisteína, la acetilcisteína actúa como precursor en la síntesis de glutatión y normaliza sus niveles cuando éstos se reducen por una agresión oxidante continuada sobre el aparato respiratorio.
Como antídoto del paracetamol, los grupos sulhidrilo de la acetilcisteína sirven como sustrato para el metabolito tóxico del paracetamol, sustituyendo al glutation. En efecto, se cree que la hepatoxicidad del paracetamol es debida a una depleción del glutation hepático. Para que la acetilcisteina sea efectiva en estos casos, debe administrarse a las pocas horas de la ingestión masiva del paracetamol.
Los grupos sulhidrilos son también importantes para la respuesta de los nitratos vasodilatadores empleados en el tratamiento de las enfermedades isquémicas del miocardio. Es bien sabido que el uso prolongado de los nitratos induce tolerancia con pérdida de efectividad. Se cree que esta inducción de tolerancia se debe a la depleción de glutation y otras sustancias que llevan grupos SH, por lo que la administraciòn de acetilisteina puede restaurar la eficacia de los nitratos.
PROPIEDADES FARMACOCINETICAS
Como mucolítico: Tras la administración de acetilcisteína por vía oral, la absorción se produce rápidamente. La acetilcisteína se desacetila y circula en forma libre ligada a las proteínas plasmáticas. La biodisponibilidad es de un 10%. Tras la administración por vía oral de una dosis de 600 mg de acetilcisteína se obtiene un valor de Cmáx (acetilcisteína libre) de 15 nmol/ml, un valor de tmáx de 0,67 h. y una semivida del fármaco de aproximadamente 6 h. También se observa un incremento en los niveles plasmáticos de cisteína y glutatión, aspecto relacionado con su propio mecanismo de acción. La acetilcisteína difunde de forma rápida a los líquidos extracelulares, localizándose principalmente a nivel de la secreción bronquial. Su eliminación es renal, en un 30%, y sus principales metabolitos, los aminoácidos cistina y cisteína.
Como antídoto de una sobredosis de paracetamol: El paracetamol es rápidamente absorbido por el tracto digestivo superior con niveles máximos que aparecen entre los 30 y 60 minutos de una dosis terapeútica y a las 4 horas después de una sobredosis. El farmaco no es tóxico por sí mismo, pero es metabolizado extensamente en el hígado a conjugados sulfatados y glucurónidos que son eliminados por la orina y que tampoco son tóxicos. Sin embargo, una pequeña fracción es metabolizada por el citocromo P-450 y una enzima con función de oxidasa generando un metabolito tóxico que se conjuga con el glutatión para producir cisteína y derivados del ácido mercaptúrico que son posteriormente eliminados por los riñones. Las dosis terapeúticas de paracetamol no saturan las vías metabolicas de conjugación, no produciendose suficiente metabolito reactivo para ocasionar depleción de glutation. Sin embargo, dosis de 150 mg/kg o más de paracetamol (30 o más comprimidos de paracetamol en un adulto) saturan las vías metabolicas de conjugación y una cierta cantidad del producto es metabolizado a través del citocromo P-450. La depleción del glutation hepático y la unión del metabolito a las proteínas de los hepatocitos ocasiona una necrosis celular que puede llegar a provocar una insuficiencia hepática. La administración de acetilcisteína reduce el daño hepático provocado por la sobredosis de paracetamol siempre y cuando se administre antes de las primeras 16 horas después de la sobredosis.
Toxicidad: Los estudios de toxicidad aguda llevados a cabo con la acetilcisteína en rata y ratón por vía oral, intraperitoneal y endovenosa han puesto de manifiesto la baja toxicidad del principio activo, para el que se han descrito valores de DL50 superiores a 7 g/kg en ratón y a 6 g/kg en rata.
- Estudios de toxicidad crónica referidos a acetilcisteína y realizados con rata, a dosis de hasta 2.000 mg/kg/día y a dosis de hasta 300 mg/kg/día, durante periodos de hasta 52 semanas, demuestran que la acetilcisteína es bien tolerada, incluso a las dosis más altas.
- Carcinogenesis: aunque no se han realizado estudios de carcinogeneisis en animales de laboratorio, los estudios de toxicidad cróniva no han mostrado evidencia de actividad oncogénic.
- Mutagenesis: los datos publicados indican que la acetilcisteína no es mutagénica en los test de Ames con o sin activación metabólica
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Como mucolítico: La acetilcisteína está indicada como tratamiento coadyuvante en los procesos respiratorios que cursan con hipersecreción mucosa excesiva o espesa, tales como bronquitis aguda y crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfisema, atelectasia debida a obstrucción mucosa: complicaciones pulmonares de la fibrosis quística y otras patologías relacionadas.Como antídoto de sobredosis de paracetamol: siempre y cuando su administración se establezca en las primeras horas después de la sobredosis del analgésico
POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION
Como mucolítico
- Niños hasta 2 años: la posología media recomendada es de 100 mg de acetilcisteína por vía oral cada 12 horas (dosis máxima diaria: 200 mg).
- Niños entre 2 y 7 años: la posología media recomendada es de 100 mg de acetilcisteína por vía oral cada 8 horas (dosis máxima diaria: 300 mg).
- Adultos y niños mayores de 7 años: la posología media recomendada es de 200 mg de acetilcisteína por vía oral cada 8 horas (dosis máxima diaria: 600 mg).
Complicaciones pulmonares de la fibrosis quística: la posología media recomendada para la acetilcisteína en estos casos es la siguiente:
- Niños hasta 2 años: 100-200 mg de acetilcisteína cada 12 horas.
- Niños entre 2 y 7 años: 200 mg de acetilcisteína cada 8 horas.
Como antidoto de sobredosis de paracetamol: independientemente de la cantidad de paracetamol ingerida, administrar la acetilcisteina inmediatamente si han transcurrido 16 horas o menos desde la sobredosis. No esperar a tener los resultados de la analítica del paracetamol para iniciar el tratamiento. Se recomienda seguir los siguientes pasos:
ANALISIS DEL PARACETAMOL. METODOS E INTERPRETACION
La ingestión aguda de dosis de paracetamol de 150 mg/kg o más puede ocasionar una toxicidad hepática. Sin embargo, muchas veces se desconoce la cantidad exacta ingerida y por lo tanto, la historia clínica no es fiable para establecer una pauta de tratamiento. Por lo tanto, es inportante que las concentraciones plasmáticas o séricas de paracetamol sea determinadas lo antes posible, pero NO antes de las 4 horas después de la ingestión. Si no se pueden obtener dichas determinaciones es necesario asumir que la sobredosis es potencialmente hepatotóxica.
1. Si se disponen de los niveles plasmáticos del paracetamol véase el nomograma para determinar si el valor se encuentra dentro o fuera del rango tóxico. Valores por encima de la línea continua que conecta el pico de 200 mg/mL a las 4 horas con el valor de 50 pg/mL a las 12 horas están asociados con una posibilidad de hepatoxicidad si no se administra un antidoto.
2. Si el valor está por encima de la línea discontinua, contimuar con las dosis de mantenimento de acetilcisteina. Es mejor errar del lado correceto y por esta razón la línea discontinua representa unos niveles por debajo del 25% de la línea continua que representa la toxicidad.
3. Si el valor está por debajo de la línea discontinua, el riesgo de una toxicidad hepática es mínimo y se puede discontinuar el tratamiento con acetilcisteina
METODOS ANALITICOS PARA EL PARACETAMOL
Los métodos más adecuados para la determinación del paracetamol en plasma son la cromatrografía líquido-líquido de alta presión (HPLC) o la cromatografía gas-líquido (GLC). El análisis detecta sólo el paracetamol libre y no los metabolitos conjugados
Algunas técnicas adecuadas son
TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LA SOBREDOSIS
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Hipersensibilidad reconocida a la acetilcisteína. Pacientes con úlcera gastroduodenal. Pacientes asmáticos o con insuficiencia respiratoria grave, ya que puede incrementarse la obstrucción de las vías respiratorias.
La eventual presencia de un leve olor sulfúreo no indica alteración del producto, sino que es propia del principio activo.
Como mucolítico: la administración de acetilcisteína aumenta el volumen de secreciones bronquiales líquidas. Si la tos productiva no fuera suficiente para eliminarla, habrá que considerar el establecer una succión mecánica endotraqueal con o sin broncoscopias.
Como antidoto de la sobredosis de paracetamol: en raras ocasiones se ha obervado urticaria en pacientes que han recibido acetilcisteína después de una sobredosis de paracetamol. Si esto ocurriera, sebe discontinuarse el tratamiento. Si fuera evidente una encefalopatía debido a una insuficiencia hepática, se discontinuará el tratamiento para evitar acumulación de sustancias nitrogenadas. Aunque no hay evidencias de que la acetilcisteína tenga alguna influencia hepática, sigue existiendo una posibilidad teórica de algún efecto.
El ambroxol, en su forma de clorhidrato, es un fármaco que cae en la categoría de los medicamentos mucolíticos. Es un metabolito de la bromhexina.
= Terapéutica
Suriel Es Una Ambrosolo Pediatrico (con acción simpaticolítica) donde se requiere la expulsión de flemas para evitar el estancamiento del moco espeso en los alveólos pulmonares. Puede usarse solo (monofármaco) o en combinación con un broncodilatador.
Mecanismo de acción
El ambroxol actúa sobre los neumocitos tipo II estimulando la síntesis y la secreción del surfactante pulmonar. Además interviene coadyuvando en la producción y el transporte de la secreción bronquial. Esto permite disminuir la secreción bronquial y favorecer la permeabilidad de la luz alveolar y bronquial.
Farmacocinética
El fármaco se absorbe rápidamente por vía oral a nivel del intestino. Tiene una vida media de 10 horas aproximadamente. Cuando se toma en ayunas, la concentración máxima en el plasma sanguíneo ocurre a las 2 1/2 horas.
El ambroxol se une de manera reversible a las proteínas plasmáticas y un 10% de la sustancia activa es desechada por las heces fecales y renales.
Metabolitos
El ambroxol se metaboliza en el organismo humano formando varios metabolitos que carecen de efecto tóxico y que se eliminan vía renal.
Precauciones importantes
Dado que el ambroxol es una sustancia que irrita la mucosa gástrica, se recomienda no tomarlo si se padece gastritis o úlcera péptica. Las mujeres embarazadas o en período de lactancia deben evitar su consumo. Podría causar vómito
Efectos secundarios
Los más comunes son de carácter gastrointestinal que desaparecen cuando deja de tomarse el medicamento, puede presentarse sarpullido en caso de esto consulte a su médico posible síntoma de intoxicación cefalea.
Forma farmacéutica
El ambroxol puede administrarse ya sea en solución, jarabe, gotas pediátricas o tabletas.
Interacción con otros fármacos
El ambroxol puede usarse con antibióticos orales para el tratamiento de infecciones bronquiales. No hay interacciones peligrosas si se administra junto a bronquiolíticos, diuréticos o corticosteroides.
Preparado OTC
Dada su alta confiabilidad, seguridad y leves efectos secundarios, la Secretaría de Salud de México (hoy COFEPRIS) ha aprobado su venta como fármaco del grupo V, para venta libre (OTC).
Ambroxol
Solución, tabletas, jarabe
Mucolítico y broncodilatador
Cada 100 ml de SOLUCIÓN contienen:
Clorhidrato de ambroxol.................................................. 300 mg
Cada 100 ml de SOLUCIÓN (gotas) contienen:
Clorhidrato de ambroxol................................................... 7.5 mg
Cada TABLETA contiene:
Clorhidrato de ambroxol.................................................... 30 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
AMBROXOL está indicado como expectorante y mucolítico en los procesos en los que se requiere aumentar la fluidez de las secreciones del tracto respiratorio, como sucede en el asma bronquial, diferentes tipos de bronquitis aguda, crónica, bronquitis espasmódica, asma bronquial, bronquiectasia, neumonía, bronconeumonía, rinitis, sinusitis, atelectasia por obstrucción mucosa, traqueostomía, en el pre y posquirúrgico de pacientes geriátricos.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al AMBROXOL, enfermedad ácido péptica activa.
Niños menores de 2 años. Embarazo y lactancia.
PRECAUCIONES GENERALES: No se han reportado.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y
Categoría de riesgo B:
En los estudios realizados no se ha observado que AMBROXOL cause efectos adversos durante el embarazo o lactancia; pero de acuerdo con los criterios internacionales siempre es preferible evitar el uso del producto durante estos periodos.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Existen algunos reportes de que AMBROXOL puede causar las siguientes reacciones adversas: fatiga, xerostomía, sialorrea, constipación, disuria y reacciones alérgicas; trastornos gastrointestinales leves como diarrea, náusea y vómito.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: En la literatura existen reportes de casos en los que se sugiere que la administración de AMBROXOL aumenta la penetración de la amoxicilina en las secreciones bronquiales, pero se desconoce la significancia clínica de este hecho.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE
No se dispone de estudios sobre los efectos carcinogénicos, mutagénicos ni sobre la fertilidad de AMBROXOL.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
No se ha establecido la dosis óptima de AMBROXOL, pero en la mayoría de los estudios clínicos realizados en adultos, han utilizado dosis entre
En niños, las dosis sugeridas son:
De
De
Niños de 12 años y mayores:
Cuando se emplea como mucolítico, en la mayoría de los estudios se ha administrado AMBROXOL en dosis entre
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE
No se han reportado síntomas graves debido a la sobredosificación del producto. Los síntomas que con mayor frecuencia se observan después de la administración de dosis elevadas incluyen: alteraciones gastrointestinales, diarrea, vómito, erupciones cutáneas y fatiga.
Dado que la información es limitada, en caso de sobredosis, se recomienda realizar lavado del tubo digestivo mediante la inducción del vómito y la administración de carbón activado, si no hay contraindicaciones, y suministrar las medidas de apoyo convencionales.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30º C y en lugar seco.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Literatura exclusiva para médicos.
No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.
NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:No se deje al alcance de los niños.
Su venta requiere receta médica.
Véase Presentación o Presentaciones.
PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:
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