Medicina - Ortopedia

Fracturas óseas

La cadera flotante se ha definido como un trazo de fractura homolateral o ipsilateral en la pelvis o el acetábulo y otro a cualquier nivel a través de la cadera o el fémur. Representa una lesión severa y se asocia con una alta morbi–mortalidad.

Frecuencia

Generalmente es producido por mecanismo de alta energía. Es un tipo de fractura ósea poco común que afecta predominantemente a gente joven en la tercera y cuarta década de la vida siendo el sexo masculino el más afectado.

Fisiopatología

El mecanismo de lesión en la cadera flotante se ha descrito como un traumatismo violento sobre la rodilla del paciente, lo que le condiciona la fractura de cadera y un golpe directo sobre el trocánter mayor lo que produce la fractura del acetábulo o la pelvis, ambos mecanismos se producen de manera simultánea. Se ha observado que el rango de mortalidad oscila entre un 29% y un 64% en los pacientes en el que se detecta una cadera flotante bilateral.

Clínica

En lo que respecta al cuadro clínico, son pacientes hemodinámicamente inestables, debido a que frecuentemente este tipo de lesiones amenazan la vida del paciente, se requieren maniobras precoces de resucitación, con una atención oportuna, por un equipo interdisciplinario, controlando la hemorragia y detectando lesiones asociadas a órganos intrapélvicos, fracturas a de la columna vertebral, de los forámenes sacros, de la tibia, del húmero, las de Le Fort’s y las lesiones nerviosas, una vez estabilizado se requiere el manejo quirúrgico en forma temprana para una movilización precoz y una rehabilitación oportuna para evitar mayores complicaciones.

Tratamiento

En el tratamiento quirúrgico surge la duda de cuál es la lesión que primero debo tratar, por consenso algunos autores recomiendan que se debe iniciar por la fractura del fémur o la cadera seguida después del tratamiento de la pelvis o el acetábulo. En las lesiones en que tenemos fractura de la pelvis y el acetábulo, se recomienda la fijación de la pelvis y posteriormente el acetábulo, aunque esto dependerá de la habilidad y la experiencia del cirujano. Se menciona la posibilidad de realizar el tratamiento en forma simultánea y de preferencia utilizar dos equipos de cirujanos.

Discusión

La cadera flotante es una patología que se presenta en el 9 % de la población con fractura de la pelvis o el acetábulo (según estadística del servicio de Cirugía y Pelvis del Hospital Victorio de la Fuente en la UMAE) debido a traumatismos de alta energía, son lesiones con un alto grado de morbi-mortalidad, por lo que su manejo requiere amplia experiencia con un equipo interdisciplinario (neurocirujano, cirujano general, intensivistas y traumatólogos), que trabajen en conjunto y en forma coordinada para estabilizar al paciente tempranamente bajo los principios del ATLS, fijando la pelvis en forma temporal, si se requiere para disminuir el sangrado masivo y posteriormente realizar el tratamiento quirúrgico de las fracturas.

Un callo óseo (latín: callus) es una formación temporal de fibroblastos y condroblastos en la zona de fractura de un hueso, mientras que el hueso intenta regenerar. Es la secuela reparadora de una fractura ósea.

Es el depósito óseo formado entre y alrededor de los extremos rotos de un hueso fracturado durante su osificaciónreparadora.

Fisiopatología

Un callo óseo está constituido por tejido óseo esponjoso inmaduro que temporalmente inmoviliza los fragmentos de una fractura, y asegura la continuidad del hueso fracturado mientras se restablece la continuidad de los sistemas de Havers de los fragmentos.

El callo de fractura se subdivide en callo óseo interno, constituido por un tejido óseo esponjoso inmaduro formado por osificación intramembranosa, y callo óseo externo, constituido por un tejido óseo esponjoso inmaduro formado por osificación intramembranosa y endocondral. Una vez establecida la continuidad del tejido óseo, cesa la necesidad de un callo de fijación y ambos callos, interno y externo, se reabsorben.^2 3

Diagnóstico

La forma habitual de valorar su formación y evolución es mediante radiografía del hueso fracturado.

El comportamiento de una fractura en su parte inicial es muy parecido a la respuesta de las heridas de los tejidos blandos, con una diferencia en la fase en la que el tejido de granulación en vez de dar origen a una cicatrización, se convierte en un tejido óseo, con iguales características de un tejido óseo normal. En el proceso de curación de la fractura se da la formación de un callo óseo periostal (callo externo) y endostal (callo interno), que se genera a través de 2 procesos, uno biológico celular y el otro químico mediante la precipitación de sales de calcio.

Son los neutrófilos seguidos de los macrófagos, las cuales están encargadas de limpiar el sitio de la lesión.

El proceso de reparación de una fractura se da mediante 5 pasos:

TUMEFACIÓN

Está se da en el espacio de 24 horas después del rompimiento del hueso. Está tumefacción es la consecuencia de una hemorragia interior de los tejidos, una disminución venosa y un aumento en la exudación linfática.

HEMATOMA

Se forma entre los cabos o extremos óseos, un coágulo o hematoma con fibrina y tejido necrótico con los cuales se inicia una desintegración, dando origen a una acidez local por 2 semanas y así estimula la vasodilatación y luego se da la alcalosis. La vasodilatación produce hiperemia local que condiciona una organización del coágulo en el interior como una masa blanda y descalcificación de los cabos óseos con un aumento local de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fósforo, proliferan los capilares y los fibroblastos e invaden el tejido dañado.

GRANULACIÓN

Se forma un tejido conjuntivo laxo nuevo, el llamado tejido de granulación. A medida que se organiza el hematoma, el líquido intersticial se hace gelatinoso por la presencia de la sustancia coloide formando una masa semejante a una goma que avanza entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio con los de la medula ósea y los de la cortical, constituyendo un puente entre los fragmentos.

FORMACIÓN DEL CALLO

Comienza en el momento que hay deposito de calcio en el tejido de granulación constituyendo así el primer puente de unión entre los extremos óseos (callo fibroso). En el periostio el tejido proliferado también forma un manguito de unión llamado Callo Externo, es muy celular y puede contener islotes de cartílago y se transforma en tejido óseo.

El primer callo óseo que se forma se llama callo óseo temporal, el cual sufre una transformación de remodelación para constituir el callo óseo definitivo con orientación de sus trabéculas en un sentido funcional según las líneas de fuerza y tracción.

CONSOLIDACIÓN

Para que la consolidación sea completa se necesita que se produzca un proceso semejante a la osificación normal, donde tenemos unos protagonistas dirigiendo está gran construcción.

Los Osteoblastos (albañiles)

Encargados de favorecer el deposito de sales cálcicas en las partes blandas y se generar el endurecimiento progresivo. En otras palabras el encargado de sintetizar tejido óseo nuevo en la superficie externa del hueso a cierta distancia de la fractura.

Los Osteoclastos (los arquitectos)

Tienden a penetrar a través de hueso neoformado produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la estructura.

En la cavidad medular también ocurre proliferación y diferenciación endóstica.