Medicina - Ortopedia

Fracturas óseas

La lesión de Lisfranc hace referencia a la fractura, luxación o esguince que se produce en la articulación tarso-metatarsiana (también de nominada, articulación de Lisfranc). La lesión tiene un carácter de mayor severidad debido al compromiso total o parcial que puede tener el ligamento de Lisfranc lo cual produce una gran inestabilidad a nivel de la articulación.

La lesión está asociado a traumas por caída o torsión en equino del pie de apoyo, aunque también ocurre en situaciones en donde caen objetos de gran peso sobre la cara dorsal del pie.

El diagnóstico se basa en la imagenología y la clínica, ésta última se puede presentar con las características clásicas de una fractura (dolor, aumento de volumen e impotencia funcional) en la región media del pie, sumada a una equimosis en la región del arco plantar. La valoración radiográfica de las relaciones normales del complejo tarsometatarsiano se lleva a cabo en las proyecciones Dorsoplantar en la que la cortical medial de la cuña intermedia, se continua con la cortical medial de la base del 2o metatarsiano. En la proyección oblicua lateral: la cortical medial del cuboides se continua con la cortical medial de la base del 4o metatarsiano en las placas simples y de estrés.

Una lesión de Lisfranc abarca las articulaciones o los ligamentos del medio del pie. Esta lesión puede originarse a raíz de un accidente importante o un resbalón o caídas simples. A veces se confunde con un esguince, y si no se realiza un tratamiento a menudo puede conducir a problemas más significativos. El grado de la lesión puede variar de leve a grave.

 

¿Cuáles son los síntomas de la lesión de Lisfranc?

Los síntomas comunes de una lesión de Lisfranc son hinchazón y dolor en la parte superior del pie. Son comunes los hematomas, y la clave que indica que ha ocurrido esta lesión son los hematomas en la parte inferior del pie. Si la lesión es grave, el pie puede deformarse y puede resultar doloroso colocar cualquier peso sobre el pie. Si la lesión es leve, el pie puede tener un aspecto normal y posiblemente pueda soportar peso y sentir dolor leve.

 

¿Qué factores provocan la lesión de Lisfranc?

Esta lesión puede ser de baja energía y originarse por un resbalón o una caída. Las torceduras frecuentes pueden ocurrir durante las lesiones deportivas, pero también pueden tener lugar por pisar mal o incluso saltearse un escalón y tropezarse sobre la parte superior del pie. Las lesiones de alta energía ocurren por traumas directos, como un accidente automovilístico o una caída desde una determinada altura. 

 

Anatomía

La parte central del pie comprende las articulaciones y los ligamentos en el medio del pie. Los huesos se mantienen juntos en esta zona por los ligamentos especializados, como piezas de un rompecabezas, para mantener el arco del pie. Cuando se lesionan los ligamentos o los huesos en esta zona, pueden cambiarse de lugar. 

 

¿De qué modo se realiza el diagnóstico de la lesión de Lisfranc?

El diagnóstico de una lesión de Lisfranc se realiza a través de varios métodos: los síntomas, un examen del pie, radiografías y otras pruebas. Su especialista ortopédico en pies y tobillo examina la parte central del pie para identificar la ubicación del dolor y realiza pruebas para controlar la estabilidad de esta zona. Las radiografías pueden mostrar huesos quebrados o fuera de lugar en la parte central del pie. A veces, las radiografías se toman mientras usted se encuentra de pie con el fin de identificar mejor el cambio de lugar de los huesos del pie. Una resonancia magnética (RM) puede resultar útil para ver si los ligamentos del pie están dañados. Una tomografía computarizada (TC) puede ayudar a determinar la extensión de la lesión del hueso y resulta útil cuando se planifica una cirugía. 

 

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Si la lesión de los ligamentos y los huesos de la parte central del pie no es grave y los huesos no se cambian de sus posiciones normales, el tratamiento no quirúrgico puede resultar exitoso mediante el yesado. Puede ser necesario usar un yeso por seis semanas. El especialista ortopédico en pies y tobillo realizará un seguimiento regular con radiografías para asegurarse de que los huesos mantengan la posición correcta durante la recuperación. Si los huesos y los ligamentos se lesionan de manera tal que cambian de su posición normal, tal vez se necesite una cirugía para restaurar la anatomía del pie. La cirugía puede implicar la colocación de placas y tornillos que se pueden retirar más adelante, una vez que hayan cicatrizado los huesos y ligamentos. 

 

¿Cuánto tiempo demora la recuperación después de la cirugía?

La recuperación de una cirugía por lesión de Lisfranc depende, en parte, de la gravedad de la lesión. En la mayoría de los casos con cirugía, los pacientes deberán usar yeso y no podrán soportar peso en el pie durante seis semanas, luego deben usar una bota ortopédica para caminar durante otras seis semanas. Puede ser necesario hacer fisioterapia para fortalecer el pie y el tobillo, y ayudar a recuperar la capacidad para caminar. En alrededor de un año se pueden retomar las funciones al máximo, correr y realizar deportes. 

 

Posibles complicaciones

Las lesiones de Lisfranc pueden provocar artritis y dolor crónico en el medio del pie. Esto puede requerir un tratamiento adicional. Con la cirugía, se pueden lesionar nervios y tendones. A raíz de la hinchazón que se produce generalmente con esta lesión, pueden surgir complicaciones después de la cirugía, como por ejemplo que se abra la herida, se produzca una infección y más hinchazón.

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El resultado de las lesiones de Lisfranc depende de la gravedad de estas. Algunos pacientes no podrán regresar a sus niveles de funcionamiento previos a la lesión o a los deportes, incluso con un tratamiento realizado de manera adecuada. Las superficies de la articulación cartilaginosa normalmente se lesionan y algunos pacientes pueden desarrollar artritis en la parte central del pie. Es común que el dolor continúe en las articulaciones después de esta lesión. Para algunos pacientes, la cirugía como la fusión de las articulaciones puede ser necesaria para aliviar el dolor de la artritis.

pseudoartrosis (a veces referida como falsa articulación o no unión) es una fractura ósea que no tiene posibilidades de curar sin intervención. En una pseudoartrosis el organismo percibe a los fragmentos de hueso como si se tratara de huesos separados y no intenta fusionarlos. A menudo esto es a consecuencia de una curación inadecuada luego de la fractura, aunque también puede ser causado por un fallo en el desarrollo. En los Estados Unidos las guías de la FDA permiten un período de hasta 9 meses luego de la fractura, antes de que se considere una intervención para facilitar la unión. A pesar de su nombre, la pseudoartrosis no tiene ninguna relación con laartrosis que es otra enfermedad diferente.

Etimología

La raíz griega "pseudo-" significa "falso" y "arthrosis" significa "articulación". Pseudoartrosis, por lo tanto, significa "falsa articulación". En el caso de una falsa articulación, la fractura no sana, esto a menudo se evidencia por la obliteración de la cavidad medular de un hueso largo en el sitio de no unión. Esta falsa articulación, no funciona como una verdadera articulación y no posee soporte ligamentoso, pero a menudo presenta movimiento y los huesos se remodelan para formar extremos redondeados que semejan una verdadera articulación.

Causas de fallo en la unión (no unión)

1. Causas relacionadas al paciente:
   1. Edad: es común a edad avanzada
   2. Estado nuticional : cuando el estado nutricional es malo
   3. Hábitos : consumo de nicotina y alcohol
   4. Disturbios metabólicos : se asocia a hiperparatiroidismo
2. Causas relacionadas a la propia fractura:
   1. Separación en el sitio de fractura
   2. Interposición de tejido blando
   3. Pérdida de hueso en el sito de fractura
   4. Infección
   5. Pérdida de suministro sanguíneo
   6. Daño de los músculos que rodean el sitio de fractura
3. Causas relacionadas al tratamiento
   1. Reducción inadecuada
   2. Inmovilización insuficiente
   3. Dispositivos de fijación aplicados en forma inadecuada.

Tipos de no unión

Judet y Judet, Muller, Weber y Cech, y otros clasifican a las no uniones en dos tipos dependiendo de la viabilidad de los extremos y otros factores: no uniones hipervasculares, y no uniones avasculares.

Las no uniones hipervasculares se subdividen en:

1. No uniones en "pata de elefante": Este tipo es hipertrófica, rica en callo y se presenta como resultado de una inmovilización inadecuada, una fijación insegura o por permitir que se aplique carga demasiado pronto.
2. No uniones en "casco de caballo": Este tipo es medianamente hipertrófica, pobre en callo y es debida a una fijación inestable.
3. No uniones oligotróficas: No son hipertróficas, pero son vasculares, no se observa callo y se debe a una fractura severamente desplazada, o a una fijación sin una adecuada oposición de los fragmentos.

Las no uniones avasculares se subdividen en:

1. No uniones en cuña con torsión, este tipo tiene un fragmento intermedio con un suministro de sangre disminuido o ausente. Este fragmento puede soldar a uno de los fragmentos principales, pero no al otro.
2. Las no uniones conminutas poseen uno o más fragmentos intermedios que se encuentran necróticos.
3. Las no uniones por defecto, poseen una brecha o agujero en la diáfisis del hueso debido a la pérdida del fragmento.
4. Las no uniones atróficas, por lo general son el resultado final cuando se pierden fragmentos intermedios y el tejido fibroso cicatrizal que se asienta en el lugar carece de potencial osteogénico.

Paley clasifica las no uniones tibiales basadas en sus características clínicas y observables en radiografías. Las de tipo A presentan una pérdida de hueso menor a 1 cm, mientras que las de tipo B presentan una pérdida de hueso mayor a 1 cm. Las de tipo A se subclasifican del modo siguiente: el tipo A:1 o tipo laxo; la no union laxa posee una movilidad limitada, y por lo general algún tipo de deformidad fija, el tipo A:2:1 o no unión rígida sin deformidad y el tipo A:2:2 que es una no unión rígida con deformidad. Las de tipo B se subclasifican en tipoe B:1 defecto óseo sin acortamiento, tipo B:2 acortamiento con o sin brecha y tipo B:3 donde existen ambas, acortamiento y brecha.

Tratamiento

El punto de movimiento puede ser tratado con estimulación eléctrica, lo cual puede desencadenar que las células óseas formen la estructura de hidroxiapatita que evita que el hueso se doble. Más recientemente las pseudoartrosis se tratan con injerto de hueso, fijación interna y externa, incluyendo una técnica originalmente desarrollada por Ilizarov, que se utiliza para comprimir los huesos en el sitio de la fractura.¹ Ilizarov originalmente utilizó rayos de bicicleta, la técnica de marco espacial de Taylor es similar..

Pseudoartrosis del hueso escafoides antes y después de fijación quirúrgica

Injertos

Se puede utilizar hueso de un donante o se puede hacer un trasplante autólogo de hueso (hueso recolectado del mismo sujeto a la que se le va a realizar la cirugía) para estimular la curación del hueso. La presencia de hueso se piensa que causa que las células madre en circulación y que las propias células de la médula ósea se diferencien para formar cartílago, que luego se convierte en hueso de la misma forma que una cicatriz fibrosa ayuda a la curación en otros tejidos del organismo. El hueso es el único tejido que puede curarse sin formar una cicatriz fibrosa.

Fijación

Para estabilizar los fragmentos del hueso fracturado se utilizan placas de metal, pernos, tornillos y varillas, que pueden ser atornillados o colocados en el interior del hueso.

fractura de Toddler, también llamada fractura de los primeros pasos, es una fractura ósea propia de los niños de menos de tres años que afecta al tercio inferior de la diáfisis de la tibia y suele producirse tras un pequeño traumatismo a veces banal. Los niños afectados presentan como síntoma principal dificultad para la deambulación, a veces se detecta un punto doloroso localizado en la tibia durante la exploración médica. Es habitual que no se aprecie línea de fractura en las radiografías iniciales, por lo que el diagnóstico puede demorarse. ¹

Descripción

La fractura de Toddler posee unas características específicas, afecta al tercio distal de la tibia en el 95% de los casos, tiene un patrón espiral u oblicuo y no existe separación de fragmentos óseos, suele ocurrir después de un traumatismo de baja energía, a veces con un componente de rotación. En la radiografía puede observarse una línea de fractura muy fina, que se ha descrito en ocasiones como "en línea de pelo" por ser tan minúscula como un cabello. Por ello frecuentemente no es visible en las radiografías iniciales y el diagnóstico puede tardar en confirmarse hasta dos semanas, cuando se forma el callo óseo.