Medicina - Ortopedia

Fracturas óseas

fractura por arrancamiento o fractura por avulsión, a aquella fractura ósea que se produce por tracción de los ligamentos o lostendones que se insertan en los huesos. Tienen lugar generalmente en los salientes óseos o apófisis de los huesos largos a veces en los huesos cortos, frecuentemente después de movimientos explosivos o actividades deportivas intensas.

Tipos

Quinto metatarsiano. Puede observarse la tuberosidad situada en un extremo del hueso.

Miembro inferior

• Fractura por arrancamiento de la tuberosidad anterior de la tibia. Se produce por tracción del tendón rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia, en la región de la rodilla.¹

• Fractura por arrancamiento de la espina iliaca anterior inferior en la pelvis.²

• Fractura por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano en el pie. Suele estar causada por una contracción brusca delmúsculo peroneo lateral corto durante un movimiento de inversión del pie.³

• Fractura por arrancamiento del trocánter menor en el fémur, por contracción del músculo psoas iliaco. Este tipo de fractura ocurre en ocasiones en pacientes afectos de cáncer con metástasis óseas.

• Fractura por arrancamiento de la tuberosidad posterior del calcáneo en el pie, en la región en que se inserta el tendón de aquiles. ⁴

Miembro superior

• Fractura de troquíter en el húmero, región del hombro, por tracción del músculo supraespinoso.

• Fractura de troquín en el húmero, región del hombro, por tracción del músculo subescapular.

• Fractura del olécranon por arrancamiento, debida a una contracción brusca del músculo tríceps que arranca un fragmento de su inserción en el olécranon, en la región del codo.

 fractura por fatiga a la fractura ósea que se produce en un hueso sano sin que exista un traumatismo previo que la provoque. Suelen ocurrir en atletas o personas que realizan grandes marchas de forma habitual como militares. Las localizaciones más frecuentes son en los huesos metatarsianos del pie y latibia.

Fractura de fatiga versus fatiga de estrés

Aunque en ocasiones ambos términos se usan indistintamente, las fracturas de estrés son las que se producen sin antecedentes de un traumatismo previo, pueden ser a su vez de dos tipos diferentes:

• Fracturas de fatiga cuando el hueso previamente está sano y posee una resistencia elástica normal.
• Fracturas por insuficiencia ósea, cuando el hueso sufre una patología o enfermedad previa que disminuye su resistencia, por ejemplo en caso de osteoporosis. ¹

Etiología

La fractura por fatiga se producen como consecuencia de una sobrecarga muscular mantenida o una tensión reiterada que acaban por dañar el hueso.

Síntomas y diagnóstico

El diagnóstico suele ser difícil pues cursan con un dolor insidioso de evolución progresiva y no existe antecedentes de traumatismo previo que hagan sospechar la existencia de fractura. Es habitual que en las radiografías iniciales no se aprecia líneas de fractura, por ello el diagnóstico suele demorarse en el tiempo.

Localización

Las fracturas por fatiga pueden producirse en cualquier hueso del esqueleto, sin embargo las localizaciones habituales son en el miembro inferior, principalmentemetatarsiano (82%), tibia (11%) y peroné (2%). Otras localizaciones poco frecuentes son: fémur, pelvis, calcáneo, apófisis espinosa de la columna vertebral y costillas.³

Tratamiento

Cada caso es diferente y debe ser tratado de forma individualizada, dependiendo del tipo de fractura, su localización y el tiempo de evolución. Las técnicas de tratamiento pueden ser conservadoras con inmovilización y vendaje de yeso o quirúrgica si existe desplazamiento de los fragmentos óseos.

 fractura del húmero se observa en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en los ancianos y adultos jóvenes.¹ Se puede clasificar por la ubicación del húmero implicada: el extremo superior, el eje, o el extremo inferior.

Cerca del 85% de las fracturas del húmero no desplazan al hueso de su posición anatómica, por lo que pueden ser tratadas sin intervención de ortopédica quirúrgica. La causa más común de fracturas de húmero proximal es una caída desde los pies del sujeto, seguido por accidentes automovilísticos y una caída de escaleras.² Otros mecanismos adicionales incluyen violentas contracciones musculares por convulsiones, electrocución, y los traumatismos relacionados con el atletismo. La mayoría de las fracturas de húmero proximal son cerradas.

Lesiones asociadas

Ciertas lesiones son comúnmente asociadas con áreas específicas de fracturas del húmero. En el extremo superior, pueden estar involucrados tanto el cuello quirúrgico del húmero como el cuello anatómico del húmero, aunque las fracturas de cuello quirúrgico son más comunes. El nervio axilar puede verse dañado en este tipo de fracturas. Las fracturas del tercio medio pueden dañar el nervio radial, que atraviesa la cara lateral del húmero, estrechamente asociado con la ranura radial. El nervio mediano es vulnerable a los daños en la zona supracondilea, y el nervio ulnar es vulnerable cerca del epicóndilo medial, en torno al cual gira en su trayecto para entrar en el antebrazo.

Fracturas proximales del húmero

El extremo superior del húmero se le conoce como epífisis proximal y es una región que se fractura con poca frecuencia y cuando ocurren, es principalmente en personas mayores de 60 años.³ El tratamiento suele ser conservador con manejo del dolor e inmovilización con férula y posterior rehabilitación con fisioterapia. La verdadera incidencia de desgarros del manguito rotador es desconocida. Son más comunes en pacientes de mayor edad, las lesiones de alta energía, y donde existe un importante desplazamiento.

Fracturas del troquíter

La tuberosidad mayor del húmero o troquíter da inserción al músculo supraespinoso, músculo infraespinoso y músculo redondo menor.⁴ Es un segmento óseo que puede fracturarse cuando se produce por un golpe violento y directo a la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo, conllevando a seis variantes de acuerdo a la clasificación de Neer:³

1. Fractura del vértice del troquíter
2. Fractura del troquín del húmero
3. Fractura conminuta con gran compromiso óseo
4. Fractura sin desplazamiento o desplazamiento mínimo del fragmento
5. Fractura con desplazamiento del fragmento
6. Fractura con luxación

El brazo afectado se sostiene con un cabestrillo por 2 o 3 semanas, al cabo del cual el pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. Ocasionalmente, en especial con desplazamiento de fragmentos del troquíter, se requiere de una intervención quirúrgica llamada osteosíntesis.

Fracturas del cuello del húmero

Radiografía AP de hombro mostrando una fractura metafisaria o del cuello quirúrgico del húmero.

Las fracturas de la metáfisis o cuello del húmero son frecuentes en niños y pacientes mayores de 50 años y en la mayoría de los casos como consecuencia de un mecanismo indirecto, como una caída en la que el sujeto se apoya con el miembro superior extendido. Ciertos trastornos como la osteoporosis favorecen la fractura del cuello del húmero.

El desplazamiento de fragmentos rara vez excede los 15-20° y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Si la fractura produce una desviación mayor de 25°, se suele intentar una reducción manual por un ortopedista y la inmovilización con vendaje tipo Velpeau,⁵también llamado cabestrillo de elevación, en la que la mano del lado afectado queda a nivel del hombro del lado opuesto. La reducción quirúrgica es de indicación excepcional.

La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es una observación frecuente en niños y en pacientes quienes han recibido maniobras violentas en un intento de reducir los fragmentos fracturados.

Fracturas diafisarias del húmero

La diáfisis del húmero es el segmento largo del hueso y suele fracturarse en la inmensa mayoría de los casos en adultos que, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, aplican golpes contusos o penetrantes directamente sobre el brazo. Algunas de las causas de este tipo de fractura incluyen caídas de motocicleta y otros accidentes viales, arrollamientos, caídas de caballos, caídas depatínes, etc. Las fracturas diafisarias del húmero ocurren en pacientes con edad promedio de 55 años y representan cerca del 1% de todos los casos de fracturas.² Por lo violento que suele ser el golpe, la fractura de la diáfisis del húmero tiende a acompañarse con lesiones secundarias al nervio radial y, con menos frecuencia, a la arteria humeral.

Ocasionalmente, las fracturas diafisarias del húmero causadas por golpes leves y de poca intensidad, como el lanzar un objeto o ser golpeado por una pelota, hace sospechar una fractura patológica por metástasis al hueso, mieloma múltiple, etc.

Los tipos más frecuentes de fractura de la porción larga del húmero incluyen:⁶

• Fracturas transversales:
• Fractura del tercio distal
• Fracturas oblicuas cortas: las fracturas desplazadas en los segmentos distales del húmero resultan difíciles de reducir y son difíciles de mantener en la posición de reducción de la posición; estas fracturas pueden estar asociadas con retraso en la cicatrización
• Fracturas en espiral largo:
  • las fracturas en espiral, las conminutas, y las fracturas oblicuas tienen la ventaja de presentar una superficie generosa que tiende a cicatrizar rápidamente;
  • si se desplaza con un espacio que no se cierra entre los segmentos fracturas en los intentos de restablecer la alineación, puede haber interposición muscular;
  • si se deja con una buena alineación, pero con una diferencia significativa entre los fragmentos fracturados, estos pasan a formar un callo o pseudoartrosis atrófica;

Tratamiento

El objetivo del manejo de las fracturas del húmero es minimizar el movimiento del paciente y proporcionar una analgesia adecuada para que el paciente esté cómodo en el entorno del cuidado agudo de sus lesiones. El entender cómo se cura la fractura con cada forma de tratamiento es esencial para la selección de la opción más apropiada para cada fractura.⁷ El médico ortopedista comprende las indicaciones adecuadas para cada modalidad de tratamiento y reconoce la situación biológica y los aspectos técnicos que subyacen en su uso, aprecia la importancia de cualquier desviación de los fragmentos, así como secuelas nocivas, por lo que el tratamiento de fracturas debe ser consultado con un especialista.

Fractura de húmero proximal

Imagen que ilustra un cabestrillo tradicional deabducción.

La mayoría de las fracturas con desplazamientos mínimos del húmero proximal se pueden abordar de manera no operatoria. Las fracturas de la tuberosidad mayor del húmero pueden cursar asociadas con desgarros del manguito rotador. El tratamiento principal consiste en la colocación de una férula o un yeso y un cabestrillo.

Las fracturas de cuello anatómico deben referirse a un ortopedista, debido al riesgo de necrosis avascular.⁸

Las fracturas del tercio distal diafisarias tienen sus propias consideraciones sobre el tratamiento. Existen dos opciones de tratamiento, el tratamiento funcional con férula o reducción abierta y fijación interna del húmero. Cada método tiene sus propias ventajas y desventajas. El tratamiento final depende de la elección del paciente y de la preferencia de los especialistas.

Fracturas diafisarias de húmero

Las fracturas diafisarias del húmero deben estabilizarse mediante una férula de coaptación. Para ello, se envuelve el material de ferulización desde la axila hasta la nuca rodeando todo el codo. La reducción de la fractura no suele ser necesaria porque la reducción es difícil de mantener. Dado que el hombro tiene capacidad compensatoria, es aceptable una angulación entre 30-40°.

La mayoría de las fracturas diafisarias aisladas del húmero proximal pueden ser manejadas por un ortopedista en un consultorio. Incluso los pacientes con fracturas que pueden requerir cirugía general en el futuro, puede ser dados de alta con principios de cuidados y seguimiento ambulatorio en caso de que sea una fractura no complicada.

Las fracturas abiertas representan una emergencia quirúrgica; por lo que deben ser referidos a los ortopédicos para obtener de inmediato una valoración y conducta. El trauma penetrante requiere especial control neurovascular. La luxación glenohumeral asociada con una fractura de húmero proximal también requiere evaluación ortopédica. El codo flotante, es decir, fracturas ipsilaterales de húmero y antebrazo, por lo general requieren reparación quirúrgica.²

Pronóstico

El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:

• Edad del paciente: pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo
• Fuerza de la contusión muscular, especialmente del deltoides
• Grado de la potencia de los músculos del hombro
• Obesidad
• Grado de comprensión y cooperación del paciente

Factores que retardan la recuperación de una fractura:

• Inadecuada rehabilitación
• Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil
• Musculatura con desarrollo deficiente
• Obesidad
• Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento
• Diagnóstico tardío

El tratamiento de una fractura de húmero puede variar, dependiendo del tipo de rotura. Las fracturas se clasifican en una o más de las siguientes categorías:

• Fractura abierta: En este tipo de fractura, la piel es perforada por el hueso roto. Esta es una condición seria que requiere tratamiento inmediato y agresivo para disminuir la posibilidad de una infección.
• Fractura cerrada: En las fracturas cerradas, la piel circundante se mantiene intacta.
• Fractura desplazada: En este tipo de fractura, los fragmentos de hueso a cada lado de la rotura no están alineados. Una fractura desplazada puede requerir cirugía para realinear los huesos correctamente.
• Fractura conminuta: Este término significa que el hueso está roto en varios pedazos. Este tipo de fractura también puede requerir cirugía para la curación completa.
• Fractura del tallo verde: En este tipo de fractura, el hueso se rompe pero no se rompe hasta el final, como cuando se intenta romper un palo verde de madera. La mayoría de los huesos rotos en los niños son las fracturas en tallo verde, porque los huesos de un niño son más suaves y más flexibles que los de un adulto.

Ajuste del hueso

Si tiene una fractura desplazada, su médico puede tener que manipular las piezas de nuevo para colocarlas en la posición correcta, un proceso llamado reducción. Dependiendo de la intensidad del dolor y la inflamación que tenga, es posible que necesite un relajante muscular, un sedante o anestesia general antes de este procedimiento.

Inmovilización

Restringir el movimiento de cualquier hueso roto es fundamental para la curación. Para ello, es posible que necesite usar una férula, un cabestrillo, un refuerzo o un yeso. El tiempo que se necesita depende de la gravedad de la lesión, pero puede variar de tres a 10 semanas.

Medicamentos

Para reducir el dolor y la inflamación, el médico puede recomendar un analgésico de venta libre. Si está experimentando dolor severo, puede que tenga que tomar un medicamento por prescripción que contiene un narcótico para unos pocos días.

Terapia

La rehabilitación comienza poco después del tratamiento inicial. En la mayoría de los casos, es importante comenzar algún movimiento para minimizar la rigidez en el brazo, la mano y el hombro mientras está todavía con el yeso o el cabestrillo. Después de quitar el yeso o el cabestrillo, el médico puede recomendar ejercicios adicionales de rehabilitación o terapia física para recuperar la fuerza muscular, la movilidad articular y la flexibilidad.

Cirugía

La cirugía es necesaria para estabilizar algunas fracturas. Existen dispositivos de fijación, tales como alambres, placas, clavos o tornillos, que pueden ser necesarios para mantener la posición correcta de los huesos durante la cicatrización. Las complicaciones son raras, pero pueden incluir infección y falta de cicatrización ósea.