partes del cuerpo humano - abdomen :
conducto Inguinal en los adultos es el paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen. La formación del conducto se relaciona con el descenso de lostestículos durante el desarrollo fetal, debido a esto se pueden presentar algunas patologías que comprometan la integridad del conducto. En el caso de una hernia indirecta el bucle intestinal puede pasar al escroto a través del conducto inguinal1
El conducto inguinal también contiene, en ambos sexos, vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio ilioinguinal. sin embargo cabe destacar que las estructuras diferenciales que viajan a través del conducto son el Ligamento Redondo del utero en la mujer y el Conducto deferente extraperitoneal y los vasos testiculares en el hombre.
Técnicas que utilizan el abordaje inguinal
Antes de describir una técnica especifica, se describen los pasos comunes a la mayoría de las herniorrafias o hernioplastias, y después solo el paso específico de la reparación que la distingue de las otras.
Primer paso: incisión en la piel y el tejido celular subcutáneo; pasando por las fascias de Camper y Scarpa puede ser paralela a la arcada crural (femoral de Paupart o ligamento inguinal para los anglosajones) en la línea que va de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis, y 2 cm aproximadamente por dentro de esta. La longitud puede variar entre 5 y 7 cm en dependencia del tamaño de la hernia y las características antropométricas del operado. También se puede practicar la incisión transversa, teniendo en cuenta los aspectos descritos anteriormente.
Es ventajoso en las incisiones suprainguinales, elegir una zona que se corresponda con los pliegues de Langerhans, pero no en pliegues profundos (húmedos o con la piel lesionada), sobre todo en los pacientes obesos, que son propensos a infecciones y retardo de la cicatrización, aunque por definición no se opera ningún paciente con lesiones de la piel. Este es el procedimiento en las incisiones transversas (suprainguinales); en las oblicuas no deben pasar por encima de pliegues profundos, por el riesgo de crear sinequias molestas y siendo, además, antiestéticas.
Es importante saber hacia dónde orientar la incisión de modo que permita un acceso seguro e impida lesionar estructuras vitales. Una mala incisión puede conducir a una difícil operación. Cuando realice una incisión, recuerde las características que Maingot exigía: que brindaran un acceso adecuado y que fueran ampliables y seguras; Se añade que exista maniobrabilidad (Fig. 5.21).
Figura 5.21. Proyección de ambos anillos del canal inguinal y estructuras óseas que sirven como puntos de referencia.
Segundo paso: incisión completa de la aponeurosis del oblicuo mayor, siguiendo el sentido de sus fibras. Es recomendable dirigirla hacia el pilar interno del anillo inguinal superficial debido a que el nervio ilioinguinal abandona el canal en la mayoría de los casos cerca del pilar externo. No se debe abrir este anillo cuando se operan niños, porque la fibrosis que se produce, durante el proceso de cicatrización atrofia el testículo y en el futuro puede traer consigo dificultades para procrear.
Otro aspecto técnico al incidir la aponeurosis consiste en abrir un ojal cuidadosamente, aplicando una pinza en cada labio, tirando hacia arriba, para evitar la lesión del abdominogenital mayor. Es recomendable dejar pinzas en el pilar externo una vez dividido, por dos razones: durante el acto operatorio, cuando se tira de él en sentido medial y caudal, se exponen bien las estructuras de la lámina TF/TAA, yofrece el diámetro del anillo aponeurótico en el cierre (Figs. 5.22 y 5.23).
Figura 5.22. La línea discontinua indica el lugar donde se practica la incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor. Adviértase la relación del nervio ilioinguinal con el anillo superficial: es el lugar donde más se lesiona el nervio.
Figura 5.23. Apertura incompleta de la aponeurosis del oblicuo mayor cuando se opera a niños.
La apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor queda terminada. El colgajo externo se separa del cordón. El colgajo superior se separa del oblicuo menor en un área de 2 a 3 cm por encima del suelo inguinal. Esta separación tiene un doble propósito: permite visualizar el nervio iliohipogástrico y además proporciona un espacio para la colocación de suturas o malla, ampliamente (Fig. 5.24).
Figura 5.24. Observe cómo durante la disección van apareciendo las estructuras nerviosas. Si se lesionan puede producir una complicación nombrada inguinodinia.
Tercer paso: disecar y montar el cordón espermático en una cinta de hiladillo, drenaje de Penrose o similar. Este importante paso permite visualizar la lámina TF/TAA en toda su extensión; si no se hace cuidadosamente pueden quedar restos de cremáster que enmascaren la fascia y las estructuras que la forman, con lo cual la reparación peligra. En la figura que aparece a continuación (existen múltiples formas de practicar esta disección) se observa la técnica de Bassini, quien separaba con los dedos el cordón y el saco (Fig. 5.25).
Figura 5.25. Separación del cordón de la pared posterior utilizando la digito-disección.
El procedimiento se realiza con pinzas y los dedos. Se recomienda hacer esta maniobra con el bisturí, mediante cortes y disección roma empleando el filo y mango del bisturí, y usando ambos indistintamente, pues esta forma produce menos sangramiento de los vasos de la zona, si bien existen zonas avasculares (Figs. 5.26 y 5.27).
Figura 5.26. Momento en que se logra la separación del cordón de la lámina TF/TAA, mediante disección combinada con pinzas hemostáticas y un dedo.
Figura 5.27. Se monta el cordón con un Penrose.
Cuarto paso: una vez montado el cordón se comienza la disección de los elementos contenidos en él, a los que cubre con sus músculos y fascias, superficiales y profundas. Se debe tener cuidado al disecar y separar el nervio ilioinguinal, que es acompañado de un pequeño vaso que puede sangrar durante su disección. El nervio disecado debe apartarse del campo con una pinza hemostática, que se ancla en el colgajo externo de la aponeurosis del oblicuo mayor, en la actualidad se considera esta maniobra como una causa de inguinodinia.
Es necesario disecar las fascias superficiales y profundas, para poder acceder de forma clara al saco herniario de color blanquecino que se encuentra en la cara anterointerna del cordón y si la hernia es pequeña y está en posición superior al conducto inguinal. El conducto deferente se identifica por palpación; es blanco nacarado y es el elemento de mayor consistencia de los contenidos en el cordón espermático. Se acompaña por su arteria y una vez identificado es difícil que el paciente sufra una orquitis isquémica.
En ocasiones sigue un trayecto veleidoso con relación a los otros elementos del cordón y es posible lesionarlo. Los vasos espermáticos, tanto superficiales como profundos, no se deben remover más allá del pubis, para que si existen lesiones vasculares, no se prive al paciente de la circulación colateral entre ambos testículos. Cuando aparezca un varicocele se puede tratar por esta vía y después indicar un ultrasonido de riñón, por el peligro de que sea expresión de un tumor en ese lado. No se debe olvidar vaciar la sangre que contiene. Disecar el cremáster también permite abordar de forma clara e inequívoca los pilares del anillo inguinal profundo, de forma tal que la reparación de este sea segura.
Charles A. Griffith considera que es un paso extremadamente importante y comenta que, aunque hay autores que afirman que esto no es necesario, sí lo considera importante y plantea que le es imposible exponer los dos pilares sin disecar el cremáster. Esta es también la opinión del autor de esta obra, que se explica más adelante, con el análisis de la disección del saco herniario y de la relación con los vasos y el conducto deferente (Figs. 5.28 y 5.29).
Figura 5.28. Montados los elementos del cordón, se comienza la disección del cremáster, el saco herniario y el resto de los elementos del cordón.
Figura 5.29. Una vez separado el cremáster, se comienza la disección del saco herniario y de los elementos del cordón, teniendo precaución con el conducto deferente y su irrigación sanguínea.
Quinto paso: cómo tratar el saco herniario. Aunque en la actualidad cada día son más quienes no lo tratan, es necesario sentar algunas pautas. Si se separa la fascia cremasteriana interna del peritoneo, se llega directamente a los pilares del anillo inguinal profundo. Es útil separar el peritoneo del cuello del saco también de la fascia profunda, porque si no se hace, cuando se liga el saco alto (parte fibrosa que marca el cuello) arrastra en su camino a la cavidad los pilares, y cuando se tira de él, se corre el peligro de atravesar una estructura que puede ser un asa intestinal. Por tanto, es útil pinzar los pilares, después de realizada la disección y de separar la fascia del peritoneo (Fig. 5.30).
Figura 5.30. Pilares derecho e izquierdo del anillo inguinal profundo, en el centro el saco herniario. Para pinzar los pilares es necesario tirar del saco herniario para exponer dichas estructuras.
Ahora, ¿qué hacer con el saco? Desde la maniobra de Ombredane (Fig. 5.31), a no tratarlo o encontrar una hernia deslizada. Son muchas las opciones que se pueden realizar.
Primero, se debe observar si el saco está ocupado y si es necesario abrirlo, por ejemplo, ante un gran saco con un cuello amplio y vísceras que se ven a trasluz, no complicadas, se diseca complemente. Se separa de la fascia y se lleva nuevamente a la cavidad, ya que en ocasiones tratar un deslizamiento es más difícil que tratar la hernia. Existen autores que comunican esta complicación como la de más alta recidiva.
Cuando se trata de un saco de cuello estrecho y no se conoce cuáles estructuras alberga, aunque esté asintomático, es aconsejable explorarlo. Por último, en los sacos de las grandes hernias que no se traten, se realiza una hemostasia cuidadosa, porque se reportó el caso de un gran hematoma retroperitoneal que produjo shockhipovolémico y puso en peligro la vida de un paciente.
Figura 5.31. Maniobra de Ombredane, separando el saco en dos partes. Es útil cuando se realiza la técnica de Potts en los niños o en grandes hernias inguinoescrotales.
Es cierto que los pacientes se quejan menos de dolor en el posoperatorio cuando no se trata, pero es bueno tener matices. Durante siglos se ha ligado el saco y revisado su contenido; cuando el saco que se pretende abrir sea el de una hernia crural, se recomineda hacerlo por su cara lateral. Si se revisa por el lado medial, puede lesionar la vejiga, si esta se encuentra deslizada (Fig. 5.32).
Figura 5.32. Ligadura alta del saco herniario, sin abrirlo. Se tira de los elementos del cordón con una sonda.
Posteriormente, se introduce en la cavidad, y el criterio de ligadura bien alta consiste en que el saco se introduce solo en la cavidad, cuando se corta la ligadura y se abre la pinza, después de revisar la hemostasia. Nunca se debe abrir el saco, ni tratar de introducirlo sin ligarlo. Las prótesis porosas no deben entrar en contacto con vísceras, y menos aplicar tapones o conos, pues pueden fistulizar y migrar (Fig. 5.33).
Figura 5.33. Introducción del saco en la cavidad. No debe ofrecer resistencia si fue bien disecado
También se puede explorar la pared posterior y la región crural introduciendo el dedo a través del saco. Esto permite hacer una bolsa de señora, con cuidado, al terminar la exploración. Otra forma de tratar el saco es torcerlo antes de dar el punto transfixiante, para evitar atravesar una víscera. Una vez dado el punto, al afrontarlo en el primer nudo, se afloja para que el peritoneo se frunza y no se deslice la ligadura.
Otra maniobra se realiza cambiando la dirección del saco con el punto transfixiante, lo que hoy se se considera es inútil. Recuerde que cuando ligue el saco puede hacerlo con uno o varios puntos interrumpidos o continuos, sin cortar el hilo hasta que se lo haya hecho al saco redundante, para revisar la hemostasia. El canal inguinal es capaz de llenarse cuando lo ocupen entre 5 y 10 mL de sangre, lo que produce un hematoma y dolor (Fig. 5.34).
Figura 5.34. Con el dedo introducido en la cavidad a través del saco, se evalúa la pared posterior en busca de hernia directa o crural.
Por último se muestra el tratamiento del saco directo, para el que existen múltiples opciones: desde hacer una bolsa de señora hasta invaginarlo, aunque no se recomienda debido a que esconde la fascia y dificulta realizar las herniorrafias.
Mientras, en las hernioplastias suprayacentes puede ser útil esta técnica y podría disminuir el tiempo quirúrgico. Cuando se planea una herniorrafia o una hernioplastia subyacente, se debe resecar, como se muestra en las figuras 5.35 y 5.36.
Figura 5.35. Sección del saco directo.
Figura 5.36. Mediante tracción con dos pinzas, se tira del saco remanente.
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