Exámenes de orina
cetonuria es una alteración metabólica caracterizada por una alta concentración de cuerpos cetónicos en laorina. Varias enfermedades pueden producir una cetonuria, en especial aquellas que producen cuerpos cetónicos como resultado del uso de vías alternas de energía metabólica. Se ve cetonuria en la inanición o, con mayor frecuencia, en la diabetes mellitus descompensada. La producción de cuerpos cetónicos es una respuesta normal a un déficit de glucosa. Una cetonuria puede verse en estados de acidosis metabólica llamada cetoacidosis.
Fisiopatología
- En personas no-diabéticas, la cetonuria puede ocurrir durante enfermedades agudas o estrés severo. Aproximadamente el 15% de los pacientes hospitalizados pueden tener cetonuria, aún sin ser diabéticos. En pacientes no-diabéticos, la cetonuria refleja una reducción en el metabolismo de los carbohidratos y un metabolismo excesivo de los ácidos grasos.
- En pacientes diabéticos, los cuerpos cetónicos en la orina sugiere que el paciente no está adecuadamente controlado y que se deben hacer ajustes a su terapia medicamentosa, su dieta o el ejercicio físico.
Etiología
Las principales causas de cetonuria incluyen:
- Anormalidades metabólicas como la diabetes, glucosuria renal o enfermedad del almacenamiento delglucógeno
- Condiciones dietéticas como la inanición, el ayuno, dietas altas en proteínas o baja en carbohidratos,vómitos prolongados o anorexia;
- Trastornos en la que el metabolismo basal se ve aumentado como en el hipertiroidismo, fiebre, embarazo olactancia materna.
La cetonuria es secundaria al incremento de los niveles sanguíneos de los denominados cuerpos cetónico; ácido acetoacético, acetona y 3 – hidroxibutirato, y este incremento se produce tras el aumento del metabolismo de los lípidos.
La grasa se almacena principalmente en forma de triglicéridos y deriva de la ingesta dietética. La insulina tiene un papel fundamental en la lipogénesis y, junto al glucagón, controla el metabolismo hepático de los ácidos grasos.
En ayunas, los ácidos grasos periféricos son movilizados por la lipasa tisular local. Los ácidos grasos libres pueden ser oxidados por todos los principales tejidos y aproximadamente el 30% es captado por el hígado, donde se produce acetil CoA mediante un proceso denominado beta oxidación. Una parte del acetil CoA se condensa fomando acetoacetato que, a su vez, puede ser reducido a 3 – hidroxibutirato o descarboxilado a acetona. Los cuerpos cetónicos son un útil fuente de energía para el músculo y tejido nervioso y se filtran libremente en el glomérulo renal. La acetona es excretada en gran parte por el pulmón, por lo cual la orina contiene principalmente 3 – hidroxibutirato y acetoacetato.
En el paciente con déficit de insulina se produce una degradación continuada de las grasas, con la consiguiente elevación de los ácidos grasos libres circulantes e hiperproducción de cuerpos cetónicos. Esto da lugar a una acidosis metabólica que puede ser letal si no se trata.
También aparecen niveles elevados de cuerpos cetónicos en la sangre y en la orina en las situaciones de inanición como el ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa, procesos digestivos que cursan con vómitos, como la estenosis de píloro y la hiperemesis gravídica, en estos casos nunca alcanzan los niveles de la cetoacidosis diabética.
También puede haber cetonuria en las enfermedades febriles. La cetonuria ocurre de manera especialmente rápida en los niños en ayunas debido a sus limitados depósitos de glucógeno.
La cetonuria intensa en un paciente diabético no diagnosticado previamente es una indicación absoluta de envío al hospital. La cenoturia persistente en los pacientes tratados con insulina sugiere infrainsulinización es una indicación de urgente mejora del tratamiento.
Es importante analizar la glucosuria y cuerpos cetónicos en todos los pacientes nuevos y en los diabéticos que no se encuentran bien.
cilindros urinarios (urinary cast en inglés) son estructuras cilíndricas producidas por el riñón, que se presentan en la orinade algunas enfermedades. Se forman en el túbulo contorneado distal y túbulos colectores de las nefronas, luego se desalojan al pasar a la orina, donde pueden ser detectados por microscopía.
Los cilindros fueron primeramente descritos por Henry Bence Jones (1813-1873).
Clasificación
“Cilindro” por sí sólo define la forma, por lo que se le añade un adjetivo para describir la composición del cilindro.
Cilindros acelulares
- Cilindros hialinos
El tipo más común de cilindro, los cilindros hialinos son mucoproteínas de Tamm-Horsfall solidificadas secretadas desde el epitelio tubular de nefronas individuales. Bajo flujo urinario, orina concentrada o un ambiente ácido pueden contribuir a la formación de cilindros hialinos y como tal, pueden ser vistos en individuos normales en deshidratación o ejercicio vigoroso. Estos, son cilíndricos y claros, con un relativamente bajo índice refractario, de manera que pueden ser fácilmente pasados por alto en revisiones superficiales mediante microscopía de campo claro, o en muestras viejas donde ha sucedido la disolución. Por otro lado, microscopía de contraste de fase lleva a una identificación más fácil. Dada la presencia ubicua de las proteínas de Tamm-Horsfall, otros tipos de cilindros son formados por la inclusión o adhesión de otros elementos a la base hialina.
- Cilindros granulosos
El segundo tipo de cilindro más común; los cilindros granulares pueden resultar bien sea de la ruptura de cilindros celulares o de la inclusión de agregados de proteínas plasmáticas (Ej: Albúmina) o cadenas livianas de Inmunoglobulinas. Dependiendo del tamaño de las inclusiones, pueden ser clasificados como finos o gruesos, aunque la distinción no tiene significado diagnóstico. Su apariencia generalmente es más similar a la forma de cigarrillo y de un mayor índice refractario que los cilindros hialinos. A pesar que más frecuentemente son indicativos de insuficiencia renal crónica, al igual que los cilindros hialinos, pueden ser vistos por un corto periodo de tiempo tras el ejercicio intenso.2 El “cilindro marrón oscuro” visto en la necrosis tubular aguda es un tipo de cilindro granular.
- Cilindros céreos
Se cree que representa el final de la evolución cilíndrica, los cilindros cerosos sugieren un flujo urinario muy bajo, asociado con enfermedad renal severa de larga duración, como la falla renal. Adicionalmente debido a la estasis urinaria y a su formación en túbulos dilatados y enfermos, estos cilindros son significativamente más grandes que los hialinos. Asimismo, poseen un mayor índice refractario y son más rígidos, demostrando bordes filosos, fracturados y extremos rotos. Los cilindros cerosos también caen bajo el paraguas de cilindros “anchos”, un término más general usado para describir el cilindro más grueso producto de un cilindro dilatado; es visto en la falla renal crónica. En el síndrome nefrítico muchos tipos adicionales de cilindros incluyen cilindros anchos y cereos si la condición es crónica (Esto es referido como una orina telescópica con la presencia de muchos cilindros).3
- Cilindros grasos
Formados por la ruptura de células epiteliales ricas en lípidos, estos son cilindros hialinos con inclusiones globulares de grasa que son de tono amarillento. Si el colesterol o los ésteres de colesterol están presentes, están asociados con el “signo de la cruz maltesa” bajo luz polarizada. Son patognomónicos de proteínas urinarias elevadas (síndrome nefrótico).
- Cilindros pigmentados
Son producto de la adhesión de productos de degradación metabólica o de pigmentos de las drogas, estos cilindros son llamados así por su decoloración. Los pigmentos incluyen aquellos que se producen endógenamente, tales como la hemoglobina en las anemias hemolíticas, la mioglobina en rabdomiólisis, y bilirrubina en enfermedad hepática. Pigmentos de los fármacos, como la fenazopiridina, pueden también causar decoloración cilíndrica.
- Cilindros-cristales
Aunque los solutos urinarios cristalizados como los oxalatos, uratos, o las sulfonamidas, pueden enredarse dentro de un cilindro hialino durante su formación, el significado clínico de este suceso, no parece ser muy importante.
Cilindros celulares
- Cilindros de eritrocitos
La presencia de glóbulos rojos dentro del cilindro siempre es patológica y constituye un fuerte indicador de daño glomerular, el que puede ocurrir en casos de vasculitiso glomerulonefritis de varias causas, como por ejemplo en la granulomatosis de Wegener, el lupus eritematoso sistémico, la glomerulonefritis posestreptocócica y elsíndrome de Goodpasture. También pueden asociarse con infarto renal y endocarditis bacteriana subaguda. Son de color marrón amarillento y en general son cilíndricos con bordes irregulares ocasionales; su fragilidad determina que para su inspección la muestra deba ser fresca. Suelen asociarse con síndrome nefrítico o lesión del tracto urinario.
- Cilindros de leucocitos
Son indicativos de inflamación o infección; la presencia de leucocitos dentro los cilindros o sobre ellos sugiere pielonefritis, una infección directa del riñón. También se los puede ver en estados inflamatorios como nefritis intersticial alérgica aguda, síndrome nefrótico, glomerulonefritis posestreptocócica, etc. Los leucocitos pueden ser difíciles de diferenciar de células epiteliales y es posible que requieran una tinción especial. La diferenciación de simples grupos de células blancas puede hacerse sobre la base de la matriz hialina.
- Cilindros bacterianos
Dada su aparición en la pielonefritis, estos cilindros deberían verse en asociación con bacterias libres, leucocitos y cilindros leucocitarios. Su descubrimiento es más bien raro, debido a la eficiente acción de los neutrófilos, y la posibilidad de identificarlos erróneamente como cilindros granulares finos.
- Cilindros epiteliales
Estos cilindros se forman por inclusión o adhesión de células epiteliales descamadas del revestimiento tubular. Estas células pueden adherirse en orden aleatorio o en hojas que son distinguidas por núcleos grandes, redondos y una baja cantidad de citoplasma. Se los puede ver en casos de necrosis tubular aguda e ingestión de tóxicos (mercurio, dietilenglicol, salicilatos, etc.). En cada caso hojas o grupos de células pueden “mudar” simultáneamente según la focalidad de la lesión. El citomegalovirusy el virus de la hepatitis también son microorganismos que pueden causar la muerte de las células epiteliales.
CILINDROS:
Los cilindros urinarios se forman en la luz de los túbulos del riñón. Reciben ese nombre porque son moldeados en los túbulos.
- HIALINOS
Son los que se observan con mayor frecuencia en la orina. Están formados por la proteína de Tamm – Horsfall gelificada y pueden contener algunas inclusiones que se incorporan estando el cilindro en el riñón. Son incoloros, homogéneos y transparentes y por lo general tienen extremos redondeados.
Pueden observarse cilindros hialinos hasta en la enfermedad renal más leve, no se asocian con ninguna enfermedad en particular. En la orina normal puede encontrarse cilindros hialinos en pequeña cantidad el número aumenta después del ejercicio físico y en deshidratación fisiológica.
- ERITROCITARIOS
La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal, son siempre patológicos. Son por lo general diagnósticos de enfermedad glomerular, se encuentran en la glomerulonefritis aguda, en la nefritis lúpica, en la endocarditis bacteriana subaguda y en el traumatismo renal. También en infarto renal, pielonefritis.
Pueden tener color castaño o ser casi incoloros puede estar formado por unos pocos glóbulos rojos en una matriz proteica, o bien por muchas células aglomeradas sin matriz visible.
- GRANULOSOS
Los cilindros gránulos pueden formarse a partir de la degeneración de cilindros celulares o por la agregación directa de proteínas séricas en una matriz de mucoproteína. Los gránulos son de gran tamaño y su aspecto es tosco. Casi siempre indican enfermedad renal significativa, este tipo de cilindros puede observarse en la orina durante un corto periodo de tiempo después de la realización de ejercicio físico intenso.
Los cilindros granulosos finos contienen gránulos de color gris o amarillo pálido. Los gruesos contienen gránulos de mayor tamaño y de color más oscuro.
- LEUCOCITARIOS
Se observan en la infección renal y en procesos inflamatorios de causa no infecciosa. Pueden encontrarse en la pielonefritis aguda, en la nefritis intersticial y e la nefritis lúpica, etc.
La mayoría de los leucocitos que aparecen en los cilindros son neutrófilos polimorfonucleares. En el cilindro puede haber unos pocos leucocitos o bien puede estar formado por muchas células aglomeradas.
Si las células se encuentran aún intactas pueden observarse los núcleos con claridad, pero al comenzar la degeneración de los elementos celulares las membranas desaparecen y el cilindro adquiere un aspecto granular.
No hay comentarios:
Publicar un comentario