Bioquímica clínica

Exámenes de sangre

Amplitud de la Distribución Eritrocitaria (ADE),¹ también llamada Ancho de Distribución de Eritrocitos² (A.D.E.), Intervalo de Distribución de Eritrocitos (I.D.E.) o RDW, por su nombre en inglés (Red blood cell Distribution Width), es un parámetro que aparece en los hemogramas, y sirve como medida de la anisocitosis.^3 4

La Amplitud de la Distribución Eritrocitaria (ADE, IDE o RDW) es una medida de la variación en el volumen de los glóbulos rojos y aparece, junto a otros índices eritrocitarios, en un hemograma estándar. Por lo general, los glóbulos rojos de la sangre son de un tamaño estándar de aproximadamente 6-8 micrómetros de diámetro y poseen un Volumen Corpuscular Medio (VCM) de 83 a 97 femtolitros.

Se prefieren los términos "Amplitud" o "Intervalo" a los términos "Ancho" o "Anchura" porque en este segundo caso se considera que se induce a error, ya que este parámetro es de hecho una medida de la desviación del volumen de los glóbulos rojos, y no directamente el diámetro. El término "ancho" se refiere a la anchura de la curva de volumen (amplitud de la distribución), no al ancho de las células. Por lo tanto, es un término razonablemente preciso.

Cálculo y valores de referencia

La Amplitud de la Distribución Eritrocitaria se calcula como el cociente entre el coeficiente de variación de la distribución de los volúmenes de los eritrocitos dividido por el volumen corpuscular medio (VCM), expresado en tanto por ciento.

Matemáticamente la ADE se calcula con la fórmula siguiente:  

ADE = (desviación estándar del VCM ÷ media del VCM) x 100.⁷

El intervalo de referencia normal para la ADE de los glóbulos rojos humanos va del 10,6 al 14,5%.⁸

Utilidad en el diagnóstico

Ciertos trastornos causan una variación significativa en el tamaño celular y por tanto elevan el valor de la ADE. Los valores más altos de este parámetro indican mayor variación de tamaño.

Si se observa anemia, con frecuencia se utilizan los valores de ADE junto con los resultados de volumen corpuscular medio (VCM) para determinar las posibles causas de la anemia. Permite diferenciar una anemia de causas mixtas de una anemia de una única causa. Las deficiencias de vitamina B₁₂ o folato produce anemia macrocítica(anemia de células grandes) en la que el ADE está elevado en aproximadamente dos tercios de los casos, sin embargo, la variada distribución del tamaño de las células rojas de la sangre es una característica de la anemia por deficiencia de hierro y por tanto aparece un ADE elevado en casi todos los casos. En la deficiencia de hierro y vitamina B₁₂, normalmente habrá una mezcla de glóbulos grandes y pequeños, haciendo que el índice ADE esté elevado. Un RDW elevada (células rojas de la sangre de tamaños desiguales) es conocido como anisocitosis.⁴

Una elevación en la Amplitud de la Distribución Eritrocitaria no es característica de todas las anemias. La anemia asociada con enfermedad crónica, la esferocitosis hereditaria, la anemia aguda por pérdida de sangre, la anemia aplásica (anemia como resultado de la incapacidad de la médula ósea para producir glóbulos rojos de la sangre) y ciertas hemoglobinopatías hereditarias (incluyendo algunos casos de talasemia menor), todas pueden presentar valores de ADE normales.⁹

Valores elevados de ADE sin que exista anisocitosis pueden ser provocados por la presencia de un número elevado de glóbulos blancos, glóbulos rojos aglutinados, fragmentos de glóbulos rojos, plaquetas gigantes o grumos de plaquetas.

Implicaciones patológicas

ADE normal

Cuando la anemia aparece en presencia de valores normales de ADE, hay sospecha elevada de que una talasemia sea la causa de la anemia y se debe hacer el Índice de Mentzer a partir de los datos del propio hemograma para confirmar o descartar.

ADE elevado

• La anemia por deficiencia de hierro se presenta por lo general con ADE elevado y VCM bajo.
• La anemia por deficiencia de folato y vitamina B₁₂ se presenta con ADE elevado y VCM elevado.
• La anemia por deficiencia mixta (hierro + B₁₂ o folato) se presenta por lo general con ADE alta, con valores de VCM altos, bajos o incluso normales.
• Hemorragia reciente: la presentación típica es un ADE elevado con valores normales de VCM.

 La amplitud de distribución eritrocitaria es un parámetro habitual proporcionado por los contadores celulares.
• Se ha establecido una relación entre el aumento de la amplitud de distribución y la morbimortalidad de causa básicamente cardiovascular.
• No se ha dilucidado por qué un índice que valora la homogeneidad del tamaño de los hematíes puede correlacionarse con la perspectiva global de supervivencia de una persona concreta.

¿Qué es la amplitud de distribución eritrocitaria? Es un parámetro habitual proporcionado por los contadores celulares junto con los índices eritrocitarios clásicos. Se la conoce por las siglas ADE (o RDW, del inglés) y representa el grado de anisocitosis o diferencia de tamaño de los hematíes. Se expresa en porcentaje y su valor normal depende del contador celular utilizado, pero puede situarse en un 10-15%. Su principal utilidad es el diagnóstico de los diferentes tipos de anemia, ya que la ADE aumenta en las anemias ferropénicas en contraposición con las anemias inflamatorias y la mayoría de tipos de talasemia y de hemoglobinopatías. También se eleva cuando se produce una crisis reticulocitaria, una displasia que afecte a la serie roja y en la carencia de folatos o de cobalamina. Sin embargo, desde hace unos años se ha visto que el valor puede traducir algo más, aunque no se sepa exactamente por qué.

Más o menos desde principios de esta década se han ido publicando diversos trabajos que han establecido una relación entre el aumento de la amplitud de distribución y la morbimortalidad de causa básicamente cardiovascular. En 7DM ya se comentó uno de estos trabajos, que apareció en 2009 en Archives of Internal Medicine. El tema no ha parado ahí. En un artículo reciente, los autores comentan que el suyo es, probablemente, el ensayo de base comunitaria más amplio de los publicados hasta el momento.

La cifra de participantes en el estudio es realmente elevada: 225.006, en concreto. El pistoletazo de salida se dio en 2006, momento en que a todos los participantes se les realizó un hemograma, además de otros análisis. A través del seguimiento iniciado desde ese año, se intenta establecer si existe alguna relación entre la ADE y la mortalidad por cualquier causa o por un episodio de índole cardiovascular. La media de edad de la población estudiada fue de 54 años, y el 39% eran varones. Durante el seguimiento fallecieron 4.287 pacientes (el 1,9%). El valor medio en la población total estudiada fue de 13,4%, con un valor algo inferior para las mujeres que para los varones.

¿Cuál fue la relación con los eventos cardiovasculares? Durante el seguimiento de toda la cohorte se produjeron casi 22.000 episodios de este tipo, lo que representa una frecuencia de 18,6 por cada 1.000 personas al año. Al analizar si este aumento guardaba alguna relación con la morbilidad cardiovascular, se llegó a una conclusión negativa: el valor predictivo en cuanto a complicaciones cardiovasculares no fue significativo, sobre todo en varones, con un cierto valor predictivo en las mujeres. En cambio, cuando el parámetro se relacionó con la mortalidad por cualquier causa los resultados fueron diferentes: el estudio multivariante evidenció que la hazard ratio se elevaba conforme lo hacían los valores de la ADE, desde 1,27 cuando ésta era de 13-14% hasta 3,8 cuando era superior al 17%. Como este parámetro puede elevarse en algunos tipos de anemia, el análisis se repitió estudiando su valor predictivo en función de si el paciente tenía o no anemia. Curiosamente, no sólo se confirmó la relación predictiva entre el incremento de la ADE y la mortalidad, sino que este aumento aún presentó un mayor valor predictivo en los que pacientes que tenían anemia.

En conclusión, un valor más elevado de ADE representa un pequeño mayor riesgo de morbilidad de origen cardiovascular, especialmente en mujeres, pero sobre todo supone un mayor riesgo seguro de mortalidad por cualquier causa, tanto en hombres como en mujeres. En definitiva, el estudio de Arbel et al. se suma a los que postulan un valor predictivo global de evolución adversa para parámetros como, entre otros, el valor sérico del péptido natriurético de tipo B y la fracción de eyección, aunque poco es lo que se ha podido elucidar sobre por qué un índice que valora la homogeneidad del tamaño de los hematíes puede correlacionarse con la perspectiva global de supervivencia de un individuo concreto.

Anisocitosis es un término médico que significa que las células observadas en determinado análisis de un paciente son de diferentes tamaños. Este fenómeno aparece de manera frecuente en la anemia y en otras enfermedades sanguíneas.De cualquier manera no se refiere solamente a células sanguíneas sinó que puede referirse a cualquier tipo de célula.

Diagnóstico

La Amplitud de Distribución Eritrocitaria,¹ también llamada Ancho de Distribución de Eritrocitos² (A.D.E.), Intervalo de Distribución de Eritrocitos (I.D.E.) o RDW, por su nombre en inglés (Red blood cell Distribution Width), es un parámetro que aparece en los hemogramas, y sirve como medida de la anisocitosis.³ Se calcula como el cociente entre el coeficiente de variación de la distribución de los volúmenes de los eritrocitos dividido por elvolumen corpuscular medio (VCM), expresado en tanto por ciento.

Un diagnóstico falso puede ser provocado por la presencia de un número elevado de glóbulos blancos, glóbulos rojos aglutinados, fragmentos de glóbulos rojos, plaquetas gigantes o grumos de plaquetas. Además, es un rasgo característico de la sangre bovina.

Tipos

La anisocitosis se identifica mediante el índice ADE y se clasifica de acuerdo con el tamaño de los glóbulos rojos medidos por su VCM. De acuerdo con esto, las anisocitosis se pueden dividir en

• Anisocitosis con microcitosis - Relacionada con la deficiencia de hierro y la anemia de células falciformes.

• Anisocitosis con macrocitosis - Relacionada con la deficiencia de folato o de vitamina B12, la anemia hemolítica autoinmune, la quimioterapia citotóxica, la enfermedad hepática crónica o el síndrome mielodisplásico.

El aumento de la ADE se ve en la anemia ferropénica, la talasemia mayor (anemia de Cooley), talasemia intermedia y síndromes mielodisplásicos.

• Anisocitosis con tamaño estándar de glóbulos rojos - Relacionada con deficiencias previas de hierro, vitamina B12 o folato, la anemia dimórfica, la enfermedad de células falciformes, la enfermedad hepática crónica y el síndrome mielodisplásico.

El CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9 o antígeno sializado de Lewis (a)) es un examen de sangre de la categoría de marcadores tumorales. Fue descubierto en 1981 en pacientes con cáncer de colon y cáncer de páncreas. Estos marcadores, habitualmente glucoproteínas, son producidos por las células tumorales y liberados a la circulación sanguínea, en donde sus concentraciones se modifican de acuerdo a la evolución de la enfermedad. El antígeno 19-9 es un marcador tumoral que se detecta mediante diferentes tipos de inmunoensayos y que se eleva en cáncer de páncreas y del árbol biliar. También se pueden encontrar elevaciones en otras neoplasias como colon, esófago e hígado, así como en algunas patologías benignas como colangitis y pancreatitis. Mientras que puede ser útil para monitorizar los resultados del tratamiento, evolución de la patología y determinar si la enfermedad puede ser recurrente.¹Otras causas para los niveles elevados de CA 19-9 incluyen el síndrome de Mirizzi y otras enfermedades hepatobiliares.² En los pacientes que no tienen el tipo de antígeno de Lewis en la sangre, el CA 19-9 no se eleva en el cáncer pancreático incluso con tumores grandes ya que carecen de una cadena precursora glucosilada y de la sialil-transferasa necesaria para la expresión de CA 19-9. El 5-10% de la población son Lewis a negativo y, por lo tanto, no producirá CA 19-9.