Apuntes de Electrocardiografía Básica

Impulsos prematuros de la unión auriculoventricular

Son latidos prematuros con la morfología ya descrita (la onda P retrógrada puede preceder, seguir o estar incluida en el complejo QRS).

Suelen tener una morfología similar a la de los latidos sinusales, aunque pueden presentar pequeñas variaciones debidas a la presencia de una alteración en la conducción intraventricular.

IPUAV en una enferma de 74 años con HTA. El tercer latido es un IPUAV. Se registra de forma prematura y tiene una morfología algo diferente a la del resto de los latidos sinusales. En V1 se aprecia como la onda P retrógrada sigue al QRS, reinicia el ciclo sinusal (el intervalo P-P inicial es similar al intervalo P'-P) y se produce una pausa no compensatoria.

IPUAV en un enfermo de 66 años con HTA. El tercer y el séptimo latidos son IPUAV. Se registran de forma prematura y tienen una morfología algo diferente a la de los latidos sinusales. No se registra ninguna onda P a su alrededor. La pausa que se produce no es compensatoria.

IPUAV en el mismo enfermo con 65 años. El tercer latido es un IPUAV que no está relacionado con la P sinusal (1) que lo precede. Ambos impulsos están disociados y se interfieren mutuamente en la UAV.
Este impulso prematuro ocasiona un ligero enlentecimiento de la frecuencia sinusal que se recupera al final del trazado.
(1) La P registrada justo antes de este latido no es una P retrógrada y sí la P sinusal. Para ser una P retrógrada debería ser negativa en las derivaciones de la cara inferior; en este registro DII y aVF, y positiva en aVR)

Los IPUAV aparecen como fenómenos ocasionales o aislados, y pueden estar distribuidos al azar o aparecer en pautas regulares tal y como se ve en el siguiente ejemplo:

IPUAV bigeminados en una enferma de 41 años sin otra patología. Las ondas P retrógradas (que en este caso siguen al QRS) son negativas en DII, DIII y aVF y positivas en aVR.

Taquicardia de la unión aurículoventricular reentrante

Se debe a la existencia de un mecanismo de reentrada intranodal (o cerceno al nódulo auriculoventricular).
Se inicia con un impulso prematuro y finaliza con una pausa.
Los complejos QRS tienen una duración y una morfología supraventricular (complejos estrechos si no hay un BRHH previo o dependiente de la alta frecuencia).
El ritmo es regular con una frecuencia entre 120 y 250 x'.
Generalmente las ondas P no se pueden identificar aunque pueden verse al inicio del segmento ST (pseudoonda "r" en aVR y en V1 i/o pseudoonda "s" en la cara inferior).

Enferma de 57 años con HTA. Presenta una TUAV por reentrada nodal a 150 x' (El EEF evidenció una taquicardia intranodal común). Las ondas P se evidencian claramente dentro del segmento ST.

La misma enferma del caso anterior. Se puede ver como uno de sus episodios de TUAV finaliza con una pausa.

Enferma de 40 años. Presenta una TUAV por reentrada nodal a 180 x' (El EEF evidenció una taquicardia intranodal común). Las ondas P sólo se ven claramente en V1.

Enferma de 67 años con HTA. Presenta una TUAV por reentrada nodal a 190 x' (El EEF evidenció una taquicardia intranodal por reentrada). Las ondas P no se identifican.

Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)

Cuando no se puede realizar un diagnóstico exacto porque el análisis de la onda P no es posible (bien porque esta está dentro del complejo QRS o de la onda T, o bien porque el trazado es defectuoso), tenemos que utilizar el término de taquicardia paroxística supraventricular. Este término designa un grupo de taquicardias con complejos QRS estrechos (siempre y cuando no exista un bloqueo de rama previo, o se produzca una conducción aberrada durante las mismas).

Encontraremos una taquicardia regular a 150-200 x' con QRS estrecho donde no podremos identificar la onda P. El tipo más frecuente corresponde a la taquicardia de la unión auriculoventricular reentrante.

Enfermo de 67 años con historia de taquicardias paroxísticas (no estudiadas con EEF). Se registra una taquicardia regular a 180 x' con QRS estrecho donde no se puede identificar la onda P.

Enferma de 15 años con historia de taquicardias paroxísticas. El estudio con Holter registró pautas cortas de TPSV. Se muestra el final de uno de estos episodios. El estudio electrofisiológico identificó una doble vía nodal y se pudo desencadenar una taquicardia por reentrada nodal. También se pudo inducir una taquicardia auricular perisinusal. Se realizó una ablación efectiva en las dos zonas mencionadas.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

El intervalo PR esta prolongado y es superior a 0,21 seg (más de 0,18 seg en el niño, 0,20 seg en el adulto y 0,22 seg en el anciano), pero siempre con conducción 1:1.

Enferma de 23 años con historia de cuadros sincopales de repetición (que finalmente remitieron con psicoterapia) y BAV de 1r grado en el ECG. El estudio electrofisiológico (que se realizó dada la frecuencia de los síncopes) mostró un bloqueo intranodal de 1r grado. El Ecocardiograma fue normal.

Enferma de 42 años con BAV de 1r grado. La onda P se superpone a la onda T precedente y tan solo se intuye en algunas derivaciones (DI i V2) simulando un ritmo de la unión auriculoventricular.

Hay que recordar que una conducción intraauricular prolongada también puede causar un PR largo (ver bloqueo interauricular).

BAV de segundo grado tipo Mobitz I

Se caracteriza por la presencia de impulsos conducidos con un intervalo PR variable. Generalmente, aunque que no siempre, las variaciones del intervalo PR adoptan la forma de períodos deWenckebach que tienen las siguientes características:
- Los intervalos PR se van alargando progresivamente hasta que un impulso queda bloqueado y no se conduce. Esto suele suceder cada 3-6 impulsos.
- Los intervalos RR son cada vez más cortos hasta que un impulso no se conduce (esto es debido a que los incrementos del intervalo PR son progresivamente menores).
- El intervalo RR largo que contiene el impulso bloqueado es menor que la suma de dos intervalos RR cualesquiera.
(la primera y tercera características se ven siempre y la segunda con menos frecuencia, aunque el primer intervalo RR es más largo que el segundo y el último intervalo RR es más largo que el penúltimo)

Se trata de la misma enferma del primer ejemplo del BAV de 1r grado con 16 años. También presentaba episodios de BAV de 2º grado tipo Mobitz I. En este caso se bloquea una P de forma variable cada 3 y cada 2 impulsos, y así se puede definir como un BAV de 2º grado tipo I con conducción 3:2 y 2:1.

Enfermo de 83 años con BAV de 2º grado tipo Mobitz I. El 5º impulso es el que se bloquea. La onda P no se ve dado que está dentro de la onda T precedente. Como se bloquea una P de cada 5, se trata de un BAV de 2º grado tipo I con conducción 5:4.

BAV de segundo grado tipo Mobitz II

Se caracteriza por la presencia de ondas P no conducidas sin que haya un alargamiento del intervalo PR previo (los intervalos PR son constantes, tanto si son normales como si están prolongados previamente). Los impulsos bloqueados tienen a menudo dos o más ondas P no conducidas. Es un precursor frecuente del bloqueo auriculoventricular completo, sobre todo cuando se acompaña de bloqueos de rama.

Enferma de 73 años con HTA, ECO normal y ECG con HBA + BIRDHH. El registro con Holter registra un BAV de 2º grado tipo Mobitz II. La tira superior muestra una P bloqueada y la inferior dos, sin un alargamiento previo del intervalo PR.

Enferma de 67 años con HTA y Eco Doppler normal. Presenta un BAV de 2º grado tipo Mobitz II con una conducción 3:1 (de cada 3 P se conduce 1). La frecuencia auricular es de 90 x' y la ventricular de 30 x'. con esta frecuencia ventricular el intervalo QT es de 0,52 seg (aprox) y esto hace que la primera onda P no conducida se superponga al final de la onda T del QRS precedente. A los pocos días le fue implantado un marcapasos definitivo.
(Este caso también se podría considerar como un bloqueo auriculoventricular avanzado)

Enferma de 79 años con HTA e insuficiencia aórtica moderada. Presenta un flutter auricular con conducción 2:1 y 4:1 alternante que da un patrón QRS bigeminado.

BAV de segundo grado con conducción auriculoventricular 2:1

En este caso el intervalo PR no se modifica (éste puede ser normal o estar prolongado) y las ondas P se bloquean de forma alterna.
La presencia de una arritmia sinusal ventriculofásica puede hacer que los ciclos P-P que contienen un complejo QRS sean más cortos que los ciclos P-P sin un complejo QRS.

Enferma de 67 años con Eco Doppler normal. Presenta un BAV 2:1 con una frecuencia ventricular de 33 x' y una arritmia sinusal ventriculofásica. En este caso se le implantó un marcapasos definitivo.

Enferma de 88 años con antecedentes de derrame pericárdico (ya resuelto años antes). Presenta una taquicardia auricular a 160 x' con conducción ventricular 2:1 (80 x').