jueves, 2 de julio de 2015

anatomía humana

Anticuerpos

La inmunoglobulina E (IgE) es un tipo de anticuerpo (o isotipo de inmunoglobulina) presente únicamente en mamíferos. Está implicada en la alergia (reacciones del tipo I de hipersensibilidad)1 y en la respuesta inmune efectiva contra diversos agentes patógenos, especialmente parásitos. Por eso, sus niveles suelen estar bastante elevados tanto en pacientes alérgicos como en personas que sufren alguna parasitosis. La IgE se une a receptores encontrados en mastocitoseosinófilos, y basófilos, induciendo la liberación de citocinas y moléculas proinflamatorias cuando la inmunoglobulina reconoce su antígeno específico.- ..........................................:https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=827e2f55d46b558789ff47624f37ebee43020921&writer=rdf2latex&return_to=Inmunoglobulina+E

Qué es

Cuando se desea saber si una persona es alérgica a una sustancia en particular, se lleva a cabo un análisis de sangre de inmunoglobulina E (IgE) para detectar la presencia de un alérgeno específico.
La reacción alérgica se produce cuando el sistema inmunológico reacciona de manera exagerada ante algo que generalmente está presente en el ambiente y es inocuo para la mayoría de la gente. Para proteger al cuerpo de esta "supuesta amenaza", o alérgeno, el sistema inmunológico de una persona alérgica produce anticuerpos denominados "inmunoglobulina E".
Los anticuerpos IgE se encuentran principalmente en los pulmones, la piel y las membranas mucosas. Hacen que los mastocitos (un tipo de célula involucrada en el proceso de respuesta del sistema inmunológico del organismo) liberen/descarguen sustancias químicas, incluyendo histamina, en el torrente sanguíneo. Son éstas sustancias químicas las que desencadenan muchos de los síntomas alérgicos que afectan los ojos, la nariz, la garganta, los pulmones, la piel y el tracto gastrointestinal de las personas.
Dado que hay un anticuerpo IgE específico para cada alérgeno (por ejemplo, el IgE producido como respuesta al polen es diferente del IgE que se genera con una picadura de abeja) el análisis de variantes específicas en la sangre suele ayudar a determinar si se sufre de una determinada alergia.
Es posible llevar a cabo un análisis de IgE para detectar los siguientes alérgenos:
  • Polen
  • Moho
  • Polvillo proveniente de los animales
  • Ácaros
  • Alimentos (incluyendo cacahuates, leche, huevos y mariscos)
  • Cucarachas
  • Medicamentos (como la penicilina)
  • Veneno proveniente de insectos (de abejas o avispas)
  • Látex (que contienen ciertos globos o guantes descartables para exámenes médicos)
Es posible que su médico le indique hacer varias de estas pruebas que le permitirán analizar los anticuerpos generados por una serie de posibles alérgenos.

¿Por qué se realiza?

La prueba se lleva a cabo para ver cuáles son los alérgenos que producen alergias. Es posible que los médicos pidan hacer una prueba si el niño presenta síntomas de alergia (urticaria, picazón en los ojos, congestión nasal, dolor de garganta o dificultad para respirar). Los síntomas pueden ser estacionales (como las alergias provocadas por el polen o el moho) o estar presentes durante todo el año (como en el caso del polvillo de los animales). La intensidad puede ir de leve a grave.
Esta prueba es muy útil en el caso de los niños que han tenido reacciones graves a ciertos alérgenos que han puesto en riesgo su vida y para los cuales una prueba en la piel podría ser muy peligrosa. En ciertos casos, la prueba también se utiliza para controlar la eficacia de los tratamientos de alergia o para ver si el niño ha logrado superarla.

Preparación

Para realizar esta prueba, no es necesario ningún tipo de preparación especial. Se recomienda que en el día de la prueba, su hijo vista una camisa de mangas cortas para que le sea más fácil al técnico extraer sangre.

El procedimiento

En general, quien se encarga de extraer la sangre es un profesional. En el caso de un bebé, la sangre se extraerá mediante una punción en el talón con una aguja pequeña (lanceta). Si la sangre se extrae de una vena, la piel se limpiará con un antiséptico y se colocará una banda elástica (torniquete) alrededor del brazo para ejercer presión y hacer que las venas se hinchen con sangre. Se introduce una aguja en la vena (por lo general en el brazo, en el área opuesta al codo, o en el dorso de la mano) y se extrae la sangre que se coloca en un tubo o en una jeringa.
Después del procedimiento, la banda elástica se retira. Una vez que se ha extraído la sangre, se retira la aguja y se cubre el área con algodón o una venda para detener el sangrado. La extracción de sangre para esta prueba sólo demora unos minutos.
análisis de sangre
análisis de sangre, talón
. Los ensayos clínicos mostraron que entre el 30 y el 40% de los pacientes podían no responder. Por eso un interrogante frecuente es saber cuál será el paciente asmático que se podrá beneficiar con el tratamiento. En este sentido, Bousquet et al.12 analizaron múltiples variables previas al tratamiento y demostraron que no había posibilidades de predecir cuál iba a ser el paciente «respondedor». Por lo tanto, todos aquellos con indicación deberían tener la opción de ser tratados y lograron demostrar que la única forma de conocer la respuesta al tratamiento es la llamada «evaluación global de la eficacia terapéutica» (EGET) que tiene en cuenta las exacerbaciones, la medicación rescate, la sintomatología diurna y nocturna y el grado de control del asma, y que se mide utilizando una puntuación de 0-4 (0: si hay empeoramiento; 1: si no hay cambios apreciables; 2: si hay cambios pero limitados; 3: si hay mejoría marcada; y 4: si se detecta un control completo). Los respondedores son los que alcanzan los grados 3 o 4 de la escala EGET12. Los autores concuerdan así y sugieren que todo paciente que cumple los criterios de indicación debe recibir el tratamiento por al menos 4 meses y continuarlo solo si la respuesta es satisfactoria.La eficacia del omalizumab fue primeramente demostrada en estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo11. En esos estudios, el agregado de omalizumab reducía significativamente las exacerbaciones, las visitas a emergencias, los síntomas de asma y mejoraba la calidad de vida de los pacientes. Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente en una evaluación conjunta de 7 estudios aleatorizados17 y 8 estudios controlados con placebo18. Sin embargo, es bien sabido que los pacientes seleccionados para un ensayo clínico solamente representan una muy pequeña proporción de pacientes «reales» de la práctica clínica habitual19. Recientemente, Holgate et al.15 y varios estudios observacionales en Europa2021222324 confirmaron la utilidad y seguridad del omalizumab en condiciones de la vida real. El porcentaje de pacientes que dejaron el tratamiento fue variable de un estudio a otro, pero en todos ellos la falta de eficacia fue menor al 20%, a diferencia del 30-40% de los ensayos clínicos. Una probable explicación es que los pacientes «reales» son asmáticos más graves y menos seleccionados que los incluidos en los ensayos clínicos, aunque el efecto placebo también puede contribuir a los buenos resultados observados en los estudios abiertos.
La experiencia en España con 266 pacientes reclutados entre los pacientes tratados con omalizumab en la práctica clínica habitual y con 2 años de seguimiento ha sido recientemente publicada24. Las características demográficas y clínicas basales se observan en la Tabla 1. La EGET fue buena o excelente en la mayoría de los pacientes en tratamiento: 74,6% a los 4 meses, alcanzando el 81,6% de pacientes a los 2 años (Figura 3). También se demostró mejoría significativa en el test de control del asma (ACT), en la función pulmonar y en la frecuencia de exacerbaciones (Figura 4). Las dosis de glucocorticoides inhalados disminuyeron de forma significativa desde los 1.676,6 (895,7)μg a los 1.147,4 (674,4) (p<0 19="" 2="" 30="" 700ui="" 89="" a="" agudizaciones="" alemania.="" an="" asma="" b="" basal="" con="" continuada="" de="" del="" despu="" detenci="" diferencias="" eficacia="" el="" en="" entre="" era="" espa="" estudio="" estudios="" europea="" falta="" forma="" fue="" glucocorticoides="" grado="" gravedad="" hubo="" ige="" igual="" indicaci="" inferior="" intermitente="" la="" las="" lgica="" los="" m="" ml="" momento="" n="" necesitaban="" nivel="" no="" o="" objetiv="" observ="" observados="" ol="" omalizumab="" orales="" os.="" os="" otros="" p="" pacientes="" para="" permitido="" por="" prolongado.="" que="" rango="" relaci="" requer="" s="" se="" similar="" solo="" superior="" tratamiento="" tratar="" uni="" y="">
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de pacientes reclutados con asma severa tratados con omalizumab
n (pacientes con asma alérgica severa)266
Género femenino183 (68,8%)
Edad, años51,0 (13,7)
Índice de masa corporal28,2 (5,6)
Rinosinusitis crónica159 (60,0%)
Poliposis nasal67 (25,2%)
Intolerancia antiinflamatorios no esteroideos50 (18,9%)
Corticoides sstémicos continuados89 (33,5%)
Años desde el diagnóstico de asma28,3 (14,8)
IgE basal (UI/ml)412,6 (546,5)
Test de control del asma (basal)14,3 (4,7)
Exacerbaciones severas3,6 (3,6)
VEF1 (% del predicto)63,8 (21,4)
Dosis de omalizumab (mg/mes)414,7 (206,7)
Tiempo de seguiniento (meses)26,8 (13,7)
Los resultados se expresan como media con desviación estándar entre paréntesis o como porcentaje de pacientes.
Evaluación global de eficacia terapéutica en el tratamiento con omalizumab. Puntuación: 0: empeoramiento; 1: sin cambios apreciables; 2: cambios limitados; 3: mejoría marcada; y 4: control completo. Fuente: Vennera MC et al<sup>24</sup>
Figura 3. Evaluación global de eficacia terapéutica en el tratamiento con omalizumab. Puntuación: 0: empeoramiento; 1: sin cambios apreciables; 2: cambios limitados; 3: mejoría marcada; y 4: control completo. Fuente: Vennera MC et al24
Evolución de exacerbaciones en el tratamiento con omalizumab. Fuente: Vennera MC et al<sup>24</sup>
Figura 4. Evolución de exacerbaciones en el tratamiento con omalizumab. Fuente: Vennera MC et al24
Asma «intrínseca»El proceso inflamatorio bronquial es muy similar en el asma alérgica y no alérgica. Mientras la inflamación en la enfermedad extrínseca está claramente producida por alérgenos externos, en la enfermedad intrínseca el desencadenante permanece desconocido. En este caso, un antígeno exógeno no identificado, un agente infeccioso o un «alérgeno» endógeno podría ser el responsable de activar el mecanismo de la atopia25. El hallazgo de IgE específicas frente a enterotoxinas deStaphylococcus aureus (S. aureus) en pacientes con asma grave, intolerancia a AINEs y PN permitió especular la posibilidad de que fueran susceptibles de tener sus vías aéreas inferiores colonizadas por S. aureus, los cuales a través de la liberación de superantígenos pudieran desencadenar una respuesta inflamatoria con formación local de IgE. La policlonalidad de la IgE en estos casos permitiría que cientos de alérgenos induzcan una degranulación constante de los mastocitos, lo que contribuiría a aumentar la respuesta inflamatoria y al desarrollo del asma grave. Otros autores observaron que la IgE, por su unión a los Fc¿RI, era capaz de inducir la señalización intracelular responsable de la producción de citoquinas (IL-4, IL-6, IL-13, etc.) y estimular la activación de mastocitos por sí misma, sin necesitar para ello su unión con los alérgenos26. Por otro lado, la IgE también puede unirse directamente a los receptores de baja afinidad presentes sobre eosinófilos, neutrófilos y monocitos y activarlos26. Estos hallazgos y la falta de alternativas terapéuticas llevó al uso del omalizumab por «uso compasivo» en estos pacientes. Hasta ahora, sin embargo, solo se conocen casos aislados de pacientes con buena respuesta al tratamiento262728 y se está a la espera de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para conocer mejor la utilidad real del omalizumab en estos pacientes. En España, Pérez de Llano et al. han confirmado recientemente la eficacia de omalizumab en 29 pacientes «no atópicos» en los cuales la EGET, el ACT, el número de exacerbaciones y la función pulmonar mejoraron significativamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas con los 266 pacientes con pruebas cutáneas positivas que habían sido tratados con el fármaco. Si bien a fecha de hoy la experiencia española es la serie más numerosa, son necesarios más estudios que confirmen estos resultados y permitan finalmente autorizar su indicación en este tipo de pacientes (datos no publicados).
Rinitis alérgicaLa rinitis alérgica es altamente prevalente en la población general. Sin ser una enfermedad grave, sus síntomas afectan a la calidad de vida del paciente y es motivo de absentismo laboral o escolar. Actualmente está todavía infradiagnosticada y la eficacia de los tratamientos actuales es limitada en un porcentaje notable de estos pacientes29. Por esta razón, se consideró que el omalizumab podría ser un fármaco indicado en algunos pacientes con rinitis alérgica. En la revisión realizada por Verbruggen et al.30, se resumen los estudios realizados. En todos ellos se observó una reducción de la IgE libre acompañada de la mejoría de los síntomas clínicos, la disminución de la medicación de rescate y la mejoría de la calidad de vida de los pacientes. Actualmente, el omalizumab no está indicado en la rinitis alérgica si no está asociada a un asma grave. La restricción en su uso se debe al hecho de que la rinitis alérgica es una enfermedad que compromete la vida de los pacientes y que afecta a un gran número de personas, por lo que su uso sin restricción no está justificado si se tiene en cuenta el coste-beneficio del tratamiento. Sin embargo, si los avances tecnológicos permitieran reducir de forma marcada el coste de la fabricación de anticuerpos monoclonales podría ser una opción terapéutica para los pacientes con rinitis alérgica grave que responden mal al tratamiento habitual.
Poliposis nasalLa poliposis nasal se puede asociar al asma bronquial con o sin atopia concomitante. En la poliposis nasal la causa del aumento de IgE en la mucosa nasal con o sin elevación de IgE sistémica no está bien establecida. La poliposis nasal suele estar asociada al asma «no alérgica» y con intolerancia a la aspirina. La mayoría de los estudios muestran que en estos pacientes predomina la inflamación eosinofílica asociada con niveles sanguíneos elevados de IgE total y de mastocitos degranulados30. El hallazgo de IgE específicas frente a enterotoxinas de S. aureus policlonal en PN con asma grave permitió evaluar la utilidad del anti-IgE en estos casos30. Penn et al.31 estudiaron 8 pacientes con asma atópico y poliposis nasal tratados con cirugía endoscópica. Cuatro de ellos recibieron tratamiento con omalizumab posterior a la cirugía y 4 fueron controles. Los resultados mostraron mejoría en los hallazgos endoscópicos del grupo tratado frente al control, comparado con el pretratamiento, y disminuyeron las recurrencias en el grupo tratado. Hasta la fecha no hay publicaciones relevantes sobre el omalizumab en poliposis nasal sin asma concomitante. En 2010, un estudio multicéntrico en España describió la evolución de los pólipos nasales de 19 pacientes tratados con omalizumab por su asma grave32, la serie más numerosa hasta ese momento. El tamaño de los PN se redujo en forma significativa en ambas cavidades nasales con respecto al inicio del tratamiento. No debió repetirse cirugía durante el tratamiento y se redujo en un 95% el uso de corticoides tópicos. La poliposis nasal no supone un riesgo vital. Sin embargo, el paciente ve comprometida su calidad de vida, recibe tratamientos prolongados con corticoides o requiere intervenciones quirúrgicas repetidas. Es posible que, como en la rinitis alérgica, el abaratamiento de costos permita considerar al omalizumab como una alternativa terapéutica futura.
Enfermedades de la vía aérea asociadas al Aspergillus fumigatusEl espectro clínico de la enfermedad de la vía aérea asociada al Aspergillus fumigatus incluye el asma con alergia al Aspergillus fumigatus, la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA) y la granulomatosis broncocéntrica. Hasta ahora estos pacientes solo contaban con los glucocorticoides como tratamiento pero sus conocidos efectos adversos y a veces su poca eficacia llevaron a la búsqueda de otras alternativas terapéuticas33. Se han publicado varios casos de aspergilosis broncopulmoar alérgica tratadas con omlizumab con buenos resultados terapéuticos343536.
En 2011 se publicó la experiencia multicéntrica realizada en España con 18 pacientes de 11 hospitales37. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 36 (28-42) semanas28293031,32333435363738394041. En esta serie, la más larga hasta ese momento, el omalizumab se mostró eficaz para reducir los síntomas diurnos y nocturnos y las exacerbaciones al tiempo que se observó una mejoría de la función pulmonar a pesar de que el tratamiento con el anti-IgE se asoció a una reducción o detención del tratamiento con glucocorticoides orales. A pesar del éxito global hay que señalar que en 5 pacientes (3%) el tratamiento con omalizumab se suspendió por falta de eficacia.
UrticariasSe considera que la urticaria crónica tiene una base autoinmune hasta en un 45% de los pacientes. La asociación más común es la presencia de un autoanticuerpo inmunoglobulina G (IgG) dirigido a la subunidad-α del receptor de la IgE o bien a la misma IgE. Este autoanticuerpo entrecruza las subunidades-α, produciendo la degranulación de basófilos y mastocitos. Los tratamientos hasta la fecha contemplaban el uso de antihistamínicos, glucocorticoides sistémicos y ciclosporina, con los que se suele obtener resultados terapéuticos escasos, y a los que se les asocia importantes efectos adversos. Debido a que el omalizumab reduce el número de receptores Fc¿RI sobre mastocitos y basófilos se postuló su utilidad en la urticaria crónica. Kaplan et al.38 presentaron en 2008 su experiencia con 12 casos. Observaron una mejoría clínica significativa con importante reducción de la medicación de rescate y sin efectos adversos. Las guías clínicas de EAACI/GA2LEN/EDF/WAO contemplan actualmente el uso de omalizumab en la urticaria crónica refractaria al tratamiento habitual39.
En España, Ferrer et al.40 publicaron recientemente su experiencia en 9 pacientes con urticaria crónica refractaria tratados con omalizumab y autorizados por «uso compasivo». La respuesta clínica fue excelente. La dosificación fue de 300mg independientemente de la IgE basal y del peso. En estos pacientes no se detectó anticuerpo antirreceptor de la IgE ni anti-IgE.
Otras entidadesActualmente, el omalizumab se ha evaluado en otras enfermedades IgE mediadas como alergia alimentaria a diferentes alimentos, con buenos resultados, pero son aún limitadas las referencias bibliográficas. También hay presentaciones de casos clínicos con síndrome de Churg Strauss, pero los resultados son variables aunque la mayoría han sido negativos. Igual situación ocurre con la dermatitis atópica, en la que se han comunicado respuestas muy diversas.

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