Bunyaviridae
Hantavirus es un género que agrupa varios virus ARN, los cuales son transmitidos porroedores infectados (zoonosis) y en humanos generalmente producen dos tipos de afecciones: un tipo de fiebre hemorrágica viral, la fiebre hemorrágica con síndrome renal(FHSR); o el síndrome pulmonar por hantavirus (SPHV), una afección pulmonar muy grave. Los Hantavirus son un grupo que pertenece a la familia Bunyaviridae, grupo C. Es considerado como un virus de riesgo de bioseguridad n° 4.- .................................................................................:https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=83463e65234514ae43dce939964863b99cf566a6&writer=rdf2latex&return_to=Hantavirus
Generalidades
Denominados de esta manera por haberse reconocido los primeros casos a orillas del río Hantang, durante la guerra de Corea en 1951, el género Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae.
Se reconocen dos grupos de Hantavirus que se asocian a dos presentaciones clínicas diferentes: los Hantavirus del viejo mundo predominantes en Asia y Europa y los del nuevo mundo predominantes en América.
Los primeros incluyen las especies Hantaan (HTN), Puumala (PUU), Seoul,(SEO) Prospect Hill (PH) y Dobrava. Estos producen un cuadro conocido como Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR) y son responsables de unos 100.000 casos anuales fundamentalmente en Asia ( sobre todo en China y Corea), aunque también se han detectado en Europa fundamentalmente en Alemania, Francia, Bélgica, Holanda y Rusia. Las alteraciones hematológicas y renales de esta entidad son de intensidad variable según los brotes y los virus involucrados, presentando una mortalidad que oscila entre el 1 y 15%.
Los segundos fueron reconocidos por primera vez en mayo de 1993 en la región de Cuatro Esquinas al sudoeste de EEUU, donde se juntan los estados de Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah.
Allí se realizó el primer diagnóstico de un brote de enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock y una mortalidad del 60 a 80%. Su agente etiológico en principio desconocido, fue identificado más tarde como una nueva especie de Hantavirus denominada inicialmente Virus sin Nombre, o Convict Creek o Muerto Canyon y que hoy se conoce con el nombre de Four Corners (FC) Hantavirus . Se denominó a esta nueva presentación: Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH).
Comenzó así el estudio de los Hantavirus en América. Para el año 1995, se habían identificado más de 100 casos a lo largo de 26 estados de EEUU y se reconocieron los primeros brotes en Chile y Argentina.
Ese mismo año se describe una nueva especie de Hantavirus en Argentina denominada Andes, que en 1996 produce un gran brote de SPH, aportando por primera vez evidencia epidemiológica de transmisión persona a persona.
En 1997 se diagnostican los primeros cuatro casos de SPH en Uruguay, uno de los cuales fue producido por una cepa filogenéticamente relacionada con la cepa Andes. Hasta el mes de marzo de 1999 se han confirmado oficialmente 6 casos de SPH, mientras que en otros países de América del Sur, a noviembre de 1998 se registraban: en Argentina: 191 casos, Brasil: 12, Chile: 70 y Paraguay: 34 casos. Mientras tanto en EEUU se han confirmado 209 casos desde 1993 con una mortalidad que oscila entre el 40 y 60%. Probablemente, el descenso de la mortalidad se deba al mayor conocimiento que se posee, actualmente, acerca de esta enfermedad.
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Aspectos microbiológicos de Hantavirus
Ubicación Taxonómica
Pertenece a la familia BUNYAVIRIDAE, dentro de la que se reconocen cinco géneros: Hantaan, Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Tospovirus.
El género Hantavirus cuenta hasta el momento con 14 especies o serotipos reconocidos y 8 en lista de posibles especies, dentro de los cuales se encuentra el serotipo Andes
Morfología y Estructura
Posee una forma oval o esférica de 80 a 120 nm de díametro. Se trata de un virus envuelto, con cápside helicoidal cuyo genoma es RNA monocatenario de polaridad negativa, trisegmentado, circular.
Cada segmento se encuentra cerrado en forma no covalente a través de extremos 5´-3´complementarios.
Envoltura: Es obtenida por brotamiento en el aparato de Golgi de las células eucariotas.
Todos los Hantavirus insertan dos proteínas virales en ésta, denominadas G1 y G2. Estas proteínas se prolongan hacia la superficie, observándose al microscopio electrónico como proyecciones hexagonales o pentagonales de 5 a 10 nm de longitud.
A través de G1 y G2 se produce la adherencia y fusión de las membranas viral y celular. En base a estos antígenos pueden producirse anticuerpos tipo específicos neutralizantes que protegen contra la reinfección.
Nucleocápside: Esta constituída por el genoma y la cápside.
Cada virión contiene tres nucleocápsides formadas por uno de los segmentos de RNA y la proteína N.
Cada segmento se denomina de acuerdo a su tamaño: L, M y S por grande, medio y pequeño.
El L codifica la transcriptasa viral o RNA polimerasa RNA dependiente.
El M codifica tres proteínas: G1 y G2 y una proteína no estructural denominada NEm .
El segmento S por su parte codifica 2: la proteína de la nucleocápside o N y una segunda proteína no estructural, NES.
Las cápsides están constituídas por la proteína N. En base a ella es posible detectar anticuerpos género específicos.
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Ciclo Viral
Luego de su adhesión a través de las glicoproteínas G1 y G2 se produce la endocitosis de la partícula viral. Dentro de la vesícula endocítica se produce la fusión de la envoltura viral con la membrana vesicular, lo que posibilita la internalización del virus.
El virus se replica en el citoplasma de las células infectadas.
Una vez que ocurre la transcripción del RNA genómico se produce la síntesis proteica. Las proteínas son dirigidas al retículo endoplásmico rugoso, donde ocurre la encapsidación. Las nucleocápsides así formadas emigran al aparato de Golgi donde adquieren la envoltura por brotamiento. .
Propiedades Físicas
El hecho de que Hantavirus sea un virus envuelto, lo hace susceptible a la mayoría de los desinfectantes y detergentes de uso doméstico, incluídas las soluciones diluidas de hipoclorito de sodio y el alcohol etílico al 70 %.
Por otra parte, su labilidad a las radiaciones UV ocasiona su rápida inactivación en ambientes ventilados con exposición al sol. El virus es inactivado a temperaturas superiores a 37ºC, mientras que permanece estable hasta 4ºC durante 12 horas. Igualmente se inactiva en condiciones de pH extremas y con altas concentraciones salinas.
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Patogenia
El estudio histopatologico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos por SPH demuestra:
Neumonitis intersticial, caracterizada por congestión, infiltrado intersticial de células mononucleares agrandadas (inmunoblastos ). Edema intraalveolar, septal y peribronquial. Membrana hialina focal. Ausencia o evidencias mínimas de: a) restos celulares, b) neutrófilos, c) injuria epitelial y d) inclusiones virales, hongos o bacterias con tinciones específicas.
Estas evidencias sugieren un mecanismo de patogenicidad relacionada a aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema pulmonar, generando un cuadro clínico similar al conocido como Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto.
Se produce así insufuciencia respiratoria, lo que conduce en sus etapas finales a falla cardiovascular, con sock cardiogénico y muerte.
Dado que no se producen lesiones tisulares, es sumamente importante mantener las condiciones vitales de los pacientes durante el período de estado de la infección, ya que superada esta etapa se produce una recuperación prácticamente completa.
Dada la antigüedad del cuadro, es mucho mas conocida la patogenia de la Fiebre Hemorragípara con Síndrome Renal, la que se describirá brevemente. El estudiante interesado deberá consultar algún texto especializado.
En estos casos la invasión vírica y la formación de inmunocomplejos circulantes producirían lesión tubular, vascular y fenómenos hemorragíparos. Así, la lesión tubular conduce a insuficiencia renal aguda mientras que la lesión vascular genera edema retroperitoneal y shock cardiovascular.
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Epidemiología
Distribución Geográfica: Los Hantavirus están distribuidos por todo el mundo, y probablemente la prevalencia real de la infección producida por ellos supera los casos notificados. Se comunican anualmente un número aproximado de entre 150.000 a 200.000 casos de FHSR en todo el mundo, correspondiendo mas de la mitad a China, por otro lado se han reportado mas de 500 casos de SPH en las Américas desde 1993 a febrero de 1999.
Reservorio: El principal reservorio son roedores, ya sean salvajes o humanos, incluyendo también animales de experimentación, que portan el virus de forma asintomática, y lo transmiten por vía horizontal. El género Hantaan es el único género de la familia Bunyaviridae que no se transmite a través de mosquitos, moscas u otros artrópodos.
Se acepta que cada especie de Hantavirus se mantiene en un tipo particular de roedor (ver tabla 1) y sería en parte la distribución del vector lo que determina la distribución geográfica de cada virus. Este aspecto complica las medidas de prevención, puesto que cada zona presenta un grupo particular de especies de ratones y éstos a su vez determinados tipos de Hantavirus.
En nuestro país hasta el momento se desconoce qué especies de roedores son los portadores de los agentes de los seis casos reportados, si bien se están realizando trabajos de búsqueda de vectores entre el MSP y la Facultad de Ciencias.
Ecología: Los brotes de Hantavirus han sido asociados a:
1) cambios estacionales de año en año debidos por ejemplo a factores climáticos.
2) cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas de poblaciones de roedores, por ejemplo debido a competencia interespecies y a la presencia de depredadores.
3).Intervenciones Humanas: dentro de este punto se encuentra la alteración de ecosistemas aumentando el contacto entre los roedores y el hombre.
La teoría actual de la extensión de Hantavirus en América es que no emerge como se creyó en 1993 por una mutación viral sino de un trastorno ecológico como ya fue descrito. Las evidencias que avalan esta teoría es la detección de anticuerpos específicos anti virus FC (Four Corners) en sueros congelados provenientes de pacientes fallecidos en 1959 y 1975 con sintomatología compatible con SPH.
Mecanismos de Transmisión y Factores de Riesgos: La infección en humanos en general se produce por aspiración de aerosoles contaminados a partir de saliva, orina y materias fecales de roedores contaminados. No obstante el contagio interhumano ha sido demostrado en Argentina.
Se comunica también la posibilidad de contagio a través de heridas y mordeduras de ratones infectados.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
1) Trabajos de granja
2) Actividades de limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta probabilidad de presencia de ratones, como galpones, cabañas, garages, graneros, etc.
3) Zonas de alta población de roedores
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Diagnóstico de SPH
El diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico.
Diagnóstico clínico:
Aspectos clínicos en la admisión :
Los pacientes suelen presentar en la etapa prodrómica fiebre, mialgias y escalofríos, asociándose frecuentemente, náuseas, vómitos, cefaleas, diarreas y malestar general.
En ocasiones se acompañan de respiración suspirosa, vértigo, artralgias, dolor precordial o del dorso del tórax, dolor abdominal y lumbar, sudoración y tos. Raramente comienzan con rinorrea
Al examen físico presentan: A nivel pleuro pulmonar taquipnea, y estertores crepitantes.
Piel y mucosas: Inyección conjuntival, petequias cutáneas y microvesículas en el paladar.
Cardiovascular: taquicardia.
Evolución: El cuadro clínico prodrómico dura entre 3 y 6 días, tras lo cual se alcanza el período de estado con complicaciones cardiorrespiratorias, disnea, hipoventilación, severa inestabilidad hemodinámica y shock, con una duración promedio de 7 a 10 días.
Es esta una etapa crítica para el paciente, debido al alto índice de mortalidad.
Una vez superada comienza la etapa de convalescencia.
Diagnóstico Radiológico: El examen radiográfico de tórax revela en forma temprana infiltrados bilaterales simétricos intersticiales que pueden mostrar patrones de líquido intraalveolar.
Estas imágenes son compatibles con las observadas en las enfermedades que se acompañan de distress respiratorio del adulto. (Ver figura 2)
Exámenes complementarios de Laboratorio:
En el Hemograma se observa: leucocitosis con desviación a la izquierda, neutrofilia con formas inmaduras circulantes (metamielocitos), linfocitos atípicos en sangre periférica, hematocrito aumentado y plaquetopenia.
Parte del aumento del número de células encontrado se debe a hemoconcentración, debido a la pérdida de líquido extracelular (plasma) al espacio insterticial, fundamentalmente pulmonar.
Se debe poner especial atención a este hecho, ya que la principal medida para mejorar esto es la reposición de líquidos, que en este caso aumenta el edema intersticial y alveolar en el SPH o del espacio retroperitoneal en el FHSR, agravando el estado del paciente.
También pueden encontrarse aumentos de la dehidrogenasa láctica, transaminasas glutámico pirúvica y oxalacética, e hipoproteinemia.
En suma, se sugiere el estudio etiológico para Hantavirus a un paciente que estando sano instale los siguientes síntomas y signos:
1. Fiebre y mialgias severas.
2. Síndrome de Distress Respiratorio, con disnea, taquinea, edema pulmonar no cardiogénico, e infiltrados bilaterales sin imágenes de condensación lobar o segmentarias.
3. Hipotensión o shock.
4. Neutrofilia con plaquetopenia.
Se excluirán de esta categoría aquellos pacientes inmunodeprimidos, politraumatizados o con sepsis, que de por sí pueden presentar manifestaciones cutáneas o mucosas de tipo hemorrágico o alteraciones de la función renal por diferentes causas.
Ante una situación clínica como la descrita se deberá tomar una muestra de 10 ml de sangre, sin anticoagulante, en tubo seco y estéril y guardarla en la heladera a 4-8 grados centígrados (no congelar) hasta su envío a la División Laboratorios del Ministerio de Salud Pública.
Para hacer efectivo el estudio se deberá tomar contacto con el Dr. José Russi en la División Laboratorios
(8 de Octubre 2720, tels: 4872616- 4872516) a los efectos de llenar una ficha con la información clínico-epidemiológica necesaria para efectuar el examen. Los recursos para el diagnóstico son limitados y se debe restringir el uso a aquellos casos que lo justifiquen.
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Diagnóstico microbiológico (Diagnóstico Etiológico)
Diagnostico de HPS.
Los primeros diagnósticos de SPH utilizaban hantavirus adaptados a cultivo, de las especies SEO, PUU, PH, and HTN como antígenos para la detección de anticuerpos contra Hantavirus FC. Estos antígenos heterólogos si bien fueron útiles, se mostraban subóptimos para la detección de anticuerpos contra dicha especie.
La utilización de RT-PCR se mostró sensible para la detección de FC RNA tanto de autopsisa como de células mononucleares de sangre periférica de pacientes vivos.
Además, los antígenos virales podían detectarse en secciones de tejido por inmunotinciones, usando anticuerpos monoclonales contra PUU.
Para desarrollar un diagnóstico rápido con capacidad para detectar anticuerpos anti FC se desarrollaron antígenos recombinantes utilizando la proteína N y la glicoproteína G1.
Mientras la detección de la proteína N se muestra inespecífica, ya que existen reacciones cruzadas entre numerosas especies, la proteina G1 es específica, manteniendose conservada en cada especie.
Se cuenta con dos técnicas indirectas para el diagnóstico rápido de hantavirus tanto en humanos como en ratones:
Un ELISA y un Western Blot que utilizan únicamente la proteína N, y un Western Blot que utiliza ambas proteínas, N y G1.
Estudios Diagnósticos.
La investigación serológica inicial para la detección de anticuerpos anti Hantavirus comienza con un ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) con método de microcaptura en sandwich (ver capítulo de métodos diagnósticos).
Como antígeno blanco se utiliza proteína N recombinante para la detección de inmunoglobulinas de tipo
IgG.
El estudio confirmatorio se realiza en formato de tiras de Western blot (ver figura 3).
Se cuenta con dos estudios de Western Blot constituidos por antígenos diferentes.
Uno de ellos contiene cinco antígenos recombinantes: proteínas N y G1 de virus SN,
proteína N de virus Seoul y péptidos sintéticos de las proteínas G1 y N de virus SN.
Los anticuerpos reactivos contra esos antígenos son detectados con una antigamaglobulina humana, preparada contra un conjugado de las cadenas pesada y liviana de las Ig. Este estudio es capaz de detectar IgM, pero fundamentalmente detecta IgG.
Un segundo Western Blot utiliza anti-IgG y anti-IgM (tambien diseñados contra conjugados), pero en estudios separados lo que permite diferenciar una inmunoglobulina de la otra. Se realiza con un panel de proteínas N completas purificadas, producidas en E.coli utilizando como vector un fago denominado T7.
Las proteínas utilizadas como antígenos derivan de Hantavirus tipo SN, BAY, Rio Mamoré, Muleshoe, Puumala y Seoul. Dado que se utiliza únicamente proteína N el resultado debe ser interpretado por intensidad de banda, como se observa en la figura 3.
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Manejo del paciente con Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Instalación en forma muy temprana de cuidados en terapia intensiva.
Evitar episodios de hipoxia, especialmente durante el traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Ventilación asistida temprana.
Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del balance de líquidos y la tensión arterial.
Cateterización arterial.
Uso de agentes inotrópicos en forma temprana.
Como ya fue dicho el manejo cuidadoso de la reposisión hidrica es fundamental.
Con respecto a la utilización de antivirales para disminuír los efectos de la infección, se han realizado estudios con Ribavirina, con resultados hasta el momento no concluyentes.
Prevención
Hasta el momento no se cuenta con una vacuna efectiva contra la infección por Hantavirus, y dado que la incidencia mundial de esos procesos es relativamente baja, es difícil que el tema despierte el interés de empresas financiadoras, por lo que las principales medidas de prevención son conductuales y están dirigidas a la eliminación de los factores de riesgo comentados en la sección de epidemiología.
Estas se basarán en:
Control de la población de roedores :
Prevenir el acceso de roedores a la vivienda: cierre de grietas y orificios, corte de pasto en un radio de 30 metros, eliminación de acceso a los alimentos, uso de trampas para la captura.
Cuidados en la limpieza de lugares cerrados con evidencias de presencia de roedores.
Para esto se deberá ventilar ampliamente los lugares cerrados, y las zonas expuestas deben ser rociadas con desinfectantes de uso general para casas habitación o simplemente con hipoclorito de sodio, evitando en todo momento la aerosolización de las partículas y polvo depositado en el piso y ambientes.
Se deberá tener especial cuidado en la puesta en marcha de aparatos de aire acondicionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contaminado, roedores o excretas de los mismos.
La misma precaución deberá considerarse con el uso de ventiladores, los que deberá evitarse poner en marcha antes de haber tomado todas las medidas de cuidado.
Lavado de manos, tapabocas, desinfección de fomites, instrumental, etc.
Dada la evidencia epidemiológica presentada por los investigadores argentinos acerca de la posibilidad y riesgo de transmisión interhumana, las personas expuestas a enfermos con HPS, y en especial el personal de Salud debe tomar las precauciones requeridas para evitar la infección cruzada.
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Tabla 1. Hantavirus encontrados en el Nuevo Mundo
Virus (a) Enfermedad (b) Reservorio conocido o sospechado
Distribución
Aislamiento de Virus
Sigmodontinaeassociated Sin Nombre SPH Peromyscus maniculatus (forma de pradera) Oeste y Centro de U.S.A y Canadá
S
Monongahela SPH P. maniculatus (forma de bosque) Este de U.S.A y Canadá
N
New York SPH P. leucopus
(haplotipo este) Este de U.S.A
S
Blue River P. leucopus (haplotipo SW/NW) Centro de U.S.A
N
Bayou SPH Oryzomys palustris Sudoeste de U.S.A
S
Black Creek
Canal SPH Sigmodon hispidus (forma del este) Florida
S
Muleshoe S. hispidus (forma del oeste) Sur de U.S.A
N
Caño Delgadito S. alstoni Venezuela
S
Andes SPH Oligoryzomys longicaudatus Argentina y Chile
S
Oran SPH O. longicaudatus Noroeste de Argentina
N
Lechiguanas SPH O. flavescens Central Argentina
N
Bermejo O. chacoensis Noroeste de Argentina
N
Hu39694 SPH Desconocido Central Argentina Pergamino Akadon azarae Central Argentina
N
Maciel Bolomys obscurus Central Argentina
N
Laguna Negra SPH Calomys laucha Paraguay y Bolivia
S
Juquitiba SPH Unknown Brasil
N
Rio Mamore O. microtis Bolivia y Peru
S
El Moro Canyon Reithrodontomys megalotis Oeste de U.S.A y Mexico
N
Rio Segundo R. mexicanus Costa Rica
N
Arvicolinae associated Prospect Hill Microtus pennsylvanicus N. America
S
Bloodland Lake M. ochrogaster N. America
N
Prospect Hill-like M. pennsyl./ montanus/
ochrogaster N. America
N
Isla Vista M. californicus Oeste de U.S.A y Mexico
N
Murinae associated Seoul HFRS Rattus norvegicus Todo el mundo
S
a Los tipos o especies principales están en negrita e incluidos debajo de las subfamilias de roedores con las cuales estan asociados ; las líneas virales definidas y relacionadas genéticamente que pueden representar especies adicionales o sub especies estan incluidas debajo de los tipos y especies virales.
b HPS = hantavirus pulmonary syndrome; HFRS = hemorrhagic fever with renal syndrome.
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Radiografías de tórax de un paciente con HPS
Figura 2. Radiografía de tórax de un paciente en el momento de su ingreso al hospital (panel A) y durante el período de incremento de distress respiratorio dos días mas tarde (panel B). Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simétrico que se desarrolló en ese lapso.
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Western blot para detección de anticuerpos IgG
Figura 3. Estudio de Western blot para la detección de anticuerpos de tipo IgG en muestras de sangre de pacientes y roedores. Se utilizó una dilución 1:500 de suero frente a un Western Blot que contenía cantidades equimolares de proteína N recombinante de los siguientes Hantavirus: 1) Bayou; 2) Muleshoe; 3) Puumala; 4) Rio Mamoré; 5) Seoul; y 6) Sin Nombre.
El resultado de estos sueros fue verificado posteriormente, mediante la realización de RT-PCR y análisis de secuencia: (A) paciente x, positivo para Bayou virus; (B) Suero de Oryzomys palustris positivo para Bayou virus- (C) Suero positivo de ratón para el virus Sin Nombre; (D), Control negativo.
Los anticuerpos unidos a los antígenos en fase sólida fueron detectados mediante fosfatasa alcalina conjugada a anti IgG humana en el paciente A y con anti -Peromyscus leucopus IgG en los casos B a D. La flecha indica la migración del antígeno viral completo T7N, ~55kDa.
Generalidades
| Denominados de esta manera por haberse reconocido los primeros casos a orillas del río Hantang, durante la guerra de Corea en 1951, el género Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae. Se reconocen dos grupos de Hantavirus que se asocian a dos presentaciones clínicas diferentes: los Hantavirus del viejo mundo predominantes en Asia y Europa y los del nuevo mundo predominantes en América. Los primeros incluyen las especies Hantaan (HTN), Puumala (PUU), Seoul,(SEO) Prospect Hill (PH) y Dobrava. Estos producen un cuadro conocido como Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR) y son responsables de unos 100.000 casos anuales fundamentalmente en Asia ( sobre todo en China y Corea), aunque también se han detectado en Europa fundamentalmente en Alemania, Francia, Bélgica, Holanda y Rusia. Las alteraciones hematológicas y renales de esta entidad son de intensidad variable según los brotes y los virus involucrados, presentando una mortalidad que oscila entre el 1 y 15%. Los segundos fueron reconocidos por primera vez en mayo de 1993 en la región de Cuatro Esquinas al sudoeste de EEUU, donde se juntan los estados de Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah. Allí se realizó el primer diagnóstico de un brote de enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock y una mortalidad del 60 a 80%. Su agente etiológico en principio desconocido, fue identificado más tarde como una nueva especie de Hantavirus denominada inicialmente Virus sin Nombre, o Convict Creek o Muerto Canyon y que hoy se conoce con el nombre de Four Corners (FC) Hantavirus . Se denominó a esta nueva presentación: Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH). Comenzó así el estudio de los Hantavirus en América. Para el año 1995, se habían identificado más de 100 casos a lo largo de 26 estados de EEUU y se reconocieron los primeros brotes en Chile y Argentina. Ese mismo año se describe una nueva especie de Hantavirus en Argentina denominada Andes, que en 1996 produce un gran brote de SPH, aportando por primera vez evidencia epidemiológica de transmisión persona a persona. En 1997 se diagnostican los primeros cuatro casos de SPH en Uruguay, uno de los cuales fue producido por una cepa filogenéticamente relacionada con la cepa Andes. Hasta el mes de marzo de 1999 se han confirmado oficialmente 6 casos de SPH, mientras que en otros países de América del Sur, a noviembre de 1998 se registraban: en Argentina: 191 casos, Brasil: 12, Chile: 70 y Paraguay: 34 casos. Mientras tanto en EEUU se han confirmado 209 casos desde 1993 con una mortalidad que oscila entre el 40 y 60%. Probablemente, el descenso de la mortalidad se deba al mayor conocimiento que se posee, actualmente, acerca de esta enfermedad. |
Ubicación Taxonómica
| Pertenece a la familia BUNYAVIRIDAE, dentro de la que se reconocen cinco géneros: Hantaan, Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Tospovirus. El género Hantavirus cuenta hasta el momento con 14 especies o serotipos reconocidos y 8 en lista de posibles especies, dentro de los cuales se encuentra el serotipo Andes |
| Posee una forma oval o esférica de 80 a 120 nm de díametro. Se trata de un virus envuelto, con cápside helicoidal cuyo genoma es RNA monocatenario de polaridad negativa, trisegmentado, circular. Cada segmento se encuentra cerrado en forma no covalente a través de extremos 5´-3´complementarios. Envoltura: Es obtenida por brotamiento en el aparato de Golgi de las células eucariotas. Todos los Hantavirus insertan dos proteínas virales en ésta, denominadas G1 y G2. Estas proteínas se prolongan hacia la superficie, observándose al microscopio electrónico como proyecciones hexagonales o pentagonales de 5 a 10 nm de longitud. A través de G1 y G2 se produce la adherencia y fusión de las membranas viral y celular. En base a estos antígenos pueden producirse anticuerpos tipo específicos neutralizantes que protegen contra la reinfección. Nucleocápside: Esta constituída por el genoma y la cápside. Cada virión contiene tres nucleocápsides formadas por uno de los segmentos de RNA y la proteína N. Cada segmento se denomina de acuerdo a su tamaño: L, M y S por grande, medio y pequeño. El L codifica la transcriptasa viral o RNA polimerasa RNA dependiente. El M codifica tres proteínas: G1 y G2 y una proteína no estructural denominada NEm . El segmento S por su parte codifica 2: la proteína de la nucleocápside o N y una segunda proteína no estructural, NES. Las cápsides están constituídas por la proteína N. En base a ella es posible detectar anticuerpos género específicos. |
| Luego de su adhesión a través de las glicoproteínas G1 y G2 se produce la endocitosis de la partícula viral. Dentro de la vesícula endocítica se produce la fusión de la envoltura viral con la membrana vesicular, lo que posibilita la internalización del virus. El virus se replica en el citoplasma de las células infectadas. Una vez que ocurre la transcripción del RNA genómico se produce la síntesis proteica. Las proteínas son dirigidas al retículo endoplásmico rugoso, donde ocurre la encapsidación. Las nucleocápsides así formadas emigran al aparato de Golgi donde adquieren la envoltura por brotamiento. . |
| El hecho de que Hantavirus sea un virus envuelto, lo hace susceptible a la mayoría de los desinfectantes y detergentes de uso doméstico, incluídas las soluciones diluidas de hipoclorito de sodio y el alcohol etílico al 70 %. Por otra parte, su labilidad a las radiaciones UV ocasiona su rápida inactivación en ambientes ventilados con exposición al sol. El virus es inactivado a temperaturas superiores a 37ºC, mientras que permanece estable hasta 4ºC durante 12 horas. Igualmente se inactiva en condiciones de pH extremas y con altas concentraciones salinas. |
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| El estudio histopatologico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos por SPH demuestra: Neumonitis intersticial, caracterizada por congestión, infiltrado intersticial de células mononucleares agrandadas (inmunoblastos ). Edema intraalveolar, septal y peribronquial. Membrana hialina focal. Ausencia o evidencias mínimas de: a) restos celulares, b) neutrófilos, c) injuria epitelial y d) inclusiones virales, hongos o bacterias con tinciones específicas. Estas evidencias sugieren un mecanismo de patogenicidad relacionada a aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema pulmonar, generando un cuadro clínico similar al conocido como Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto. Se produce así insufuciencia respiratoria, lo que conduce en sus etapas finales a falla cardiovascular, con sock cardiogénico y muerte. Dado que no se producen lesiones tisulares, es sumamente importante mantener las condiciones vitales de los pacientes durante el período de estado de la infección, ya que superada esta etapa se produce una recuperación prácticamente completa. Dada la antigüedad del cuadro, es mucho mas conocida la patogenia de la Fiebre Hemorragípara con Síndrome Renal, la que se describirá brevemente. El estudiante interesado deberá consultar algún texto especializado. En estos casos la invasión vírica y la formación de inmunocomplejos circulantes producirían lesión tubular, vascular y fenómenos hemorragíparos. Así, la lesión tubular conduce a insuficiencia renal aguda mientras que la lesión vascular genera edema retroperitoneal y shock cardiovascular. |
| Distribución Geográfica: Los Hantavirus están distribuidos por todo el mundo, y probablemente la prevalencia real de la infección producida por ellos supera los casos notificados. Se comunican anualmente un número aproximado de entre 150.000 a 200.000 casos de FHSR en todo el mundo, correspondiendo mas de la mitad a China, por otro lado se han reportado mas de 500 casos de SPH en las Américas desde 1993 a febrero de 1999. Reservorio: El principal reservorio son roedores, ya sean salvajes o humanos, incluyendo también animales de experimentación, que portan el virus de forma asintomática, y lo transmiten por vía horizontal. El género Hantaan es el único género de la familia Bunyaviridae que no se transmite a través de mosquitos, moscas u otros artrópodos. Se acepta que cada especie de Hantavirus se mantiene en un tipo particular de roedor (ver tabla 1) y sería en parte la distribución del vector lo que determina la distribución geográfica de cada virus. Este aspecto complica las medidas de prevención, puesto que cada zona presenta un grupo particular de especies de ratones y éstos a su vez determinados tipos de Hantavirus. En nuestro país hasta el momento se desconoce qué especies de roedores son los portadores de los agentes de los seis casos reportados, si bien se están realizando trabajos de búsqueda de vectores entre el MSP y la Facultad de Ciencias. Ecología: Los brotes de Hantavirus han sido asociados a: 1) cambios estacionales de año en año debidos por ejemplo a factores climáticos. 2) cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas de poblaciones de roedores, por ejemplo debido a competencia interespecies y a la presencia de depredadores. 3).Intervenciones Humanas: dentro de este punto se encuentra la alteración de ecosistemas aumentando el contacto entre los roedores y el hombre. La teoría actual de la extensión de Hantavirus en América es que no emerge como se creyó en 1993 por una mutación viral sino de un trastorno ecológico como ya fue descrito. Las evidencias que avalan esta teoría es la detección de anticuerpos específicos anti virus FC (Four Corners) en sueros congelados provenientes de pacientes fallecidos en 1959 y 1975 con sintomatología compatible con SPH. Mecanismos de Transmisión y Factores de Riesgos: La infección en humanos en general se produce por aspiración de aerosoles contaminados a partir de saliva, orina y materias fecales de roedores contaminados. No obstante el contagio interhumano ha sido demostrado en Argentina. Se comunica también la posibilidad de contagio a través de heridas y mordeduras de ratones infectados. Dentro de los factores de riesgo se encuentran: 1) Trabajos de granja 2) Actividades de limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta probabilidad de presencia de ratones, como galpones, cabañas, garages, graneros, etc. 3) Zonas de alta población de roedores |
| El diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico. Diagnóstico clínico: Aspectos clínicos en la admisión : Los pacientes suelen presentar en la etapa prodrómica fiebre, mialgias y escalofríos, asociándose frecuentemente, náuseas, vómitos, cefaleas, diarreas y malestar general. En ocasiones se acompañan de respiración suspirosa, vértigo, artralgias, dolor precordial o del dorso del tórax, dolor abdominal y lumbar, sudoración y tos. Raramente comienzan con rinorrea Al examen físico presentan: A nivel pleuro pulmonar taquipnea, y estertores crepitantes. Piel y mucosas: Inyección conjuntival, petequias cutáneas y microvesículas en el paladar. Cardiovascular: taquicardia. Evolución: El cuadro clínico prodrómico dura entre 3 y 6 días, tras lo cual se alcanza el período de estado con complicaciones cardiorrespiratorias, disnea, hipoventilación, severa inestabilidad hemodinámica y shock, con una duración promedio de 7 a 10 días. Es esta una etapa crítica para el paciente, debido al alto índice de mortalidad. Una vez superada comienza la etapa de convalescencia. Diagnóstico Radiológico: El examen radiográfico de tórax revela en forma temprana infiltrados bilaterales simétricos intersticiales que pueden mostrar patrones de líquido intraalveolar. Estas imágenes son compatibles con las observadas en las enfermedades que se acompañan de distress respiratorio del adulto. (Ver figura 2) Exámenes complementarios de Laboratorio: En el Hemograma se observa: leucocitosis con desviación a la izquierda, neutrofilia con formas inmaduras circulantes (metamielocitos), linfocitos atípicos en sangre periférica, hematocrito aumentado y plaquetopenia. Parte del aumento del número de células encontrado se debe a hemoconcentración, debido a la pérdida de líquido extracelular (plasma) al espacio insterticial, fundamentalmente pulmonar. Se debe poner especial atención a este hecho, ya que la principal medida para mejorar esto es la reposición de líquidos, que en este caso aumenta el edema intersticial y alveolar en el SPH o del espacio retroperitoneal en el FHSR, agravando el estado del paciente. También pueden encontrarse aumentos de la dehidrogenasa láctica, transaminasas glutámico pirúvica y oxalacética, e hipoproteinemia. En suma, se sugiere el estudio etiológico para Hantavirus a un paciente que estando sano instale los siguientes síntomas y signos: 1. Fiebre y mialgias severas. 2. Síndrome de Distress Respiratorio, con disnea, taquinea, edema pulmonar no cardiogénico, e infiltrados bilaterales sin imágenes de condensación lobar o segmentarias. 3. Hipotensión o shock. 4. Neutrofilia con plaquetopenia. Se excluirán de esta categoría aquellos pacientes inmunodeprimidos, politraumatizados o con sepsis, que de por sí pueden presentar manifestaciones cutáneas o mucosas de tipo hemorrágico o alteraciones de la función renal por diferentes causas. Ante una situación clínica como la descrita se deberá tomar una muestra de 10 ml de sangre, sin anticoagulante, en tubo seco y estéril y guardarla en la heladera a 4-8 grados centígrados (no congelar) hasta su envío a la División Laboratorios del Ministerio de Salud Pública. Para hacer efectivo el estudio se deberá tomar contacto con el Dr. José Russi en la División Laboratorios (8 de Octubre 2720, tels: 4872616- 4872516) a los efectos de llenar una ficha con la información clínico-epidemiológica necesaria para efectuar el examen. Los recursos para el diagnóstico son limitados y se debe restringir el uso a aquellos casos que lo justifiquen. |
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| Diagnostico de HPS. Los primeros diagnósticos de SPH utilizaban hantavirus adaptados a cultivo, de las especies SEO, PUU, PH, and HTN como antígenos para la detección de anticuerpos contra Hantavirus FC. Estos antígenos heterólogos si bien fueron útiles, se mostraban subóptimos para la detección de anticuerpos contra dicha especie. La utilización de RT-PCR se mostró sensible para la detección de FC RNA tanto de autopsisa como de células mononucleares de sangre periférica de pacientes vivos. Además, los antígenos virales podían detectarse en secciones de tejido por inmunotinciones, usando anticuerpos monoclonales contra PUU. Para desarrollar un diagnóstico rápido con capacidad para detectar anticuerpos anti FC se desarrollaron antígenos recombinantes utilizando la proteína N y la glicoproteína G1. Mientras la detección de la proteína N se muestra inespecífica, ya que existen reacciones cruzadas entre numerosas especies, la proteina G1 es específica, manteniendose conservada en cada especie. Se cuenta con dos técnicas indirectas para el diagnóstico rápido de hantavirus tanto en humanos como en ratones: Un ELISA y un Western Blot que utilizan únicamente la proteína N, y un Western Blot que utiliza ambas proteínas, N y G1. Estudios Diagnósticos. La investigación serológica inicial para la detección de anticuerpos anti Hantavirus comienza con un ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) con método de microcaptura en sandwich (ver capítulo de métodos diagnósticos). Como antígeno blanco se utiliza proteína N recombinante para la detección de inmunoglobulinas de tipo IgG. El estudio confirmatorio se realiza en formato de tiras de Western blot (ver figura 3). Se cuenta con dos estudios de Western Blot constituidos por antígenos diferentes. Uno de ellos contiene cinco antígenos recombinantes: proteínas N y G1 de virus SN, proteína N de virus Seoul y péptidos sintéticos de las proteínas G1 y N de virus SN. Los anticuerpos reactivos contra esos antígenos son detectados con una antigamaglobulina humana, preparada contra un conjugado de las cadenas pesada y liviana de las Ig. Este estudio es capaz de detectar IgM, pero fundamentalmente detecta IgG. Un segundo Western Blot utiliza anti-IgG y anti-IgM (tambien diseñados contra conjugados), pero en estudios separados lo que permite diferenciar una inmunoglobulina de la otra. Se realiza con un panel de proteínas N completas purificadas, producidas en E.coli utilizando como vector un fago denominado T7. Las proteínas utilizadas como antígenos derivan de Hantavirus tipo SN, BAY, Rio Mamoré, Muleshoe, Puumala y Seoul. Dado que se utiliza únicamente proteína N el resultado debe ser interpretado por intensidad de banda, como se observa en la figura 3. |
| Instalación en forma muy temprana de cuidados en terapia intensiva. Evitar episodios de hipoxia, especialmente durante el traslado a la unidad de cuidados intensivos. Ventilación asistida temprana. Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del balance de líquidos y la tensión arterial. Cateterización arterial. Uso de agentes inotrópicos en forma temprana. Como ya fue dicho el manejo cuidadoso de la reposisión hidrica es fundamental. Con respecto a la utilización de antivirales para disminuír los efectos de la infección, se han realizado estudios con Ribavirina, con resultados hasta el momento no concluyentes. |
| Hasta el momento no se cuenta con una vacuna efectiva contra la infección por Hantavirus, y dado que la incidencia mundial de esos procesos es relativamente baja, es difícil que el tema despierte el interés de empresas financiadoras, por lo que las principales medidas de prevención son conductuales y están dirigidas a la eliminación de los factores de riesgo comentados en la sección de epidemiología. Estas se basarán en: Control de la población de roedores : Prevenir el acceso de roedores a la vivienda: cierre de grietas y orificios, corte de pasto en un radio de 30 metros, eliminación de acceso a los alimentos, uso de trampas para la captura. Cuidados en la limpieza de lugares cerrados con evidencias de presencia de roedores. Para esto se deberá ventilar ampliamente los lugares cerrados, y las zonas expuestas deben ser rociadas con desinfectantes de uso general para casas habitación o simplemente con hipoclorito de sodio, evitando en todo momento la aerosolización de las partículas y polvo depositado en el piso y ambientes. Se deberá tener especial cuidado en la puesta en marcha de aparatos de aire acondicionado cuyos filtros o conductos puedan haber tenido contacto con polvo contaminado, roedores o excretas de los mismos. La misma precaución deberá considerarse con el uso de ventiladores, los que deberá evitarse poner en marcha antes de haber tomado todas las medidas de cuidado. Lavado de manos, tapabocas, desinfección de fomites, instrumental, etc. Dada la evidencia epidemiológica presentada por los investigadores argentinos acerca de la posibilidad y riesgo de transmisión interhumana, las personas expuestas a enfermos con HPS, y en especial el personal de Salud debe tomar las precauciones requeridas para evitar la infección cruzada. |
| Virus (a) | Enfermedad (b) | Reservorio conocido o sospechado | ||
| Sigmodontinaeassociated | ||||
| Sin Nombre | SPH | Peromyscus maniculatus (forma de pradera) | Oeste y Centro de U.S.A y Canadá | |
| Monongahela | SPH | P. maniculatus (forma de bosque) | Este de U.S.A y Canadá | |
| New York | SPH | P. leucopus (haplotipo este) | Este de U.S.A | |
| Blue River | P. leucopus (haplotipo SW/NW) | Centro de U.S.A | ||
| Bayou | SPH | Oryzomys palustris | Sudoeste de U.S.A | |
| Black Creek Canal | SPH | Sigmodon hispidus (forma del este) | Florida | |
| Muleshoe | S. hispidus (forma del oeste) | Sur de U.S.A | ||
| Caño Delgadito | S. alstoni | Venezuela | ||
| Andes | SPH | Oligoryzomys longicaudatus | Argentina y Chile | |
| Oran | SPH | O. longicaudatus | Noroeste de Argentina | |
| Lechiguanas | SPH | O. flavescens | Central Argentina | |
| Bermejo | O. chacoensis | Noroeste de Argentina | ||
| Hu39694 | SPH | Desconocido | Central Argentina | |
| Pergamino | Akadon azarae | Central Argentina | ||
| Maciel | Bolomys obscurus | Central Argentina | ||
| Laguna Negra | SPH | Calomys laucha | Paraguay y Bolivia | |
| Juquitiba | SPH | Unknown | Brasil | |
| Rio Mamore | O. microtis | Bolivia y Peru | ||
| El Moro Canyon | Reithrodontomys megalotis | Oeste de U.S.A y Mexico | ||
| Rio Segundo | R. mexicanus | Costa Rica | ||
| Arvicolinae associated | ||||
| Prospect Hill | Microtus pennsylvanicus | N. America | ||
| Bloodland Lake | M. ochrogaster | N. America | ||
| Prospect Hill-like | M. pennsyl./ montanus/ ochrogaster | N. America | ||
| Isla Vista | M. californicus | Oeste de U.S.A y Mexico | ||
| Murinae associated | ||||
| Seoul | HFRS | Rattus norvegicus | Todo el mundo | |
| a Los tipos o especies principales están en negrita e incluidos debajo de las subfamilias de roedores con las cuales estan asociados ; las líneas virales definidas y relacionadas genéticamente que pueden representar especies adicionales o sub especies estan incluidas debajo de los tipos y especies virales. b HPS = hantavirus pulmonary syndrome; HFRS = hemorrhagic fever with renal syndrome. | ||||
|
| Figura 2. Radiografía de tórax de un paciente en el momento de su ingreso al hospital (panel A) y durante el período de incremento de distress respiratorio dos días mas tarde (panel B). Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simétrico que se desarrolló en ese lapso. |
| | Figura 3. Estudio de Western blot para la detección de anticuerpos de tipo IgG en muestras de sangre de pacientes y roedores. Se utilizó una dilución 1:500 de suero frente a un Western Blot que contenía cantidades equimolares de proteína N recombinante de los siguientes Hantavirus: 1) Bayou; 2) Muleshoe; 3) Puumala; 4) Rio Mamoré; 5) Seoul; y 6) Sin Nombre. El resultado de estos sueros fue verificado posteriormente, mediante la realización de RT-PCR y análisis de secuencia: (A) paciente x, positivo para Bayou virus; (B) Suero de Oryzomys palustris positivo para Bayou virus- (C) Suero positivo de ratón para el virus Sin Nombre; (D), Control negativo. Los anticuerpos unidos a los antígenos en fase sólida fueron detectados mediante fosfatasa alcalina conjugada a anti IgG humana en el paciente A y con anti -Peromyscus leucopus IgG en los casos B a D. La flecha indica la migración del antígeno viral completo T7N, ~55kDa. |
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