Apuntes de Electrocardiografía Básica

Derivaciones de las extremidades (plano frontal)

Derivaciones bipolares

DI, DII i DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superior izquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA) respectivamente.

Derivaciones monopolares

Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado "central terminal" que a efectos prácticos se considera que tiene un potencial cero y sirve como electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que al colocar el electrodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior izquierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potenciales eléctricos en dicha extremidad. La letra "V" identifica a la derivación monpolar y las letras "R", "L" y "F" a las extremidades respectivas. Si se desconecta de la central terminal la extremidad en la que estamos realizando el registro, se obtiene un aumento de la amplitud y por este motivo se denomina a estas derivaciones aVR, aVL y aVF.

Conexión equivocada de las derivaciones de las extremidades

La inversión en la conexión de los electrodos del brazo izquierdo y del brazo derecho da lugar a que en DI y aVL se observe una imagen en espejo de la morfología normal del QRS (P, QRS i T negativas). Un efecto similar se obtiene al conectar erróneamente los otros electrodos.


En el primer caso el electrodo de brazo izquierdo se ha conectado al del brazo derecho y viceversa. En el segundo caso el electrodo de la pierna izquierda se ha conectado al del brazo izquierdo y viceversa.
Una situación que nos puede hacer creer que hemos realizado una conexión errónea de los electrodos de las extremidades es la dextrocardia. Nos daremos cuenta de ello al realizar la exploración y al ver la RX de tórax. Lo confirmaremos al registrar el ECG con los electrodos colocados de forma que presenten una correlación anatómica correcta.

Dextrocardia en una persona joven y sana. Al registrar el plano horizontal con una correlación anatómica correcta (registrando V2, V1 y de Vr3 a Vr6) se obtiene una imagen "normal".

Dextrocardia en una enferma de 74 años con HTA. El segundo ECG es el realizado con la correlación anatómica correcta.

Cuando se pierde el ritmo sinusal y no se puede analizar las ondas P (como es en el caso de la fibrilación auricular), el análisis del plano horizontal nos ayudará a identificar una conexión equivocada de las derivaciones de las extremidades.

Enferma de 74 años con DLMi (estenosis mitral ligera e insuficiencia mitral moderada) e insuficiencia aórtica ligera. Está en fibrilación auricular.

El primer ECG está mal realizado por la conexión equivocada de las derivaciones de las extremidades. El segundo ECG está realizado correctamente. En ausencia de la onda P, el análisis del plano horizontal es muy útil para identificar este tipo de error.

Derivaciones de las Extremidades o del Plano Frontal

Se les denomina así, a las derivaciones del electrocardiograma que se obtienen de loselectrodos colocados en las extremidades.

Estas derivaciones aportan datos electrocardiográficos del plano frontal (no de los potenciales que se dirigen hacia delante o hacia atrás).

Las derivaciones de las extremidades se dividen en: Derivaciones bipolares, también llamadas clásicas o de Einthoven y, Derivaciones monopolares aumentadas.

Derivaciones bipolares estándar del Electrocardiograma

Derivaciones de extremidades y Triángulo de Einthoven.

Son las derivaciones cardiacas clásicas del electrocardiograma, descritas por Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes.

• D1 ó I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. Su vector está en dirección a 0º
• D2 ó II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 60º.
• D3 ó III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 120º.

Triángulo y Ley de Einthoven: Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Triángulo de Einthoven (inventor del Electrocardiograma). Estas derivaciones, guardan una proporción matemática, reflejada en la Ley de Einthoven que nos dice: D2=D1+D3.

Esta ley es de gran utilidad cuando se interpreta un Electrocardiograma. Permite determinar si los electrodos de las extremidades están bien colocados, pues si se varía la posición de algún electrodo, esta ley no se cumpliría, permitiéndonos saber que el EKG (ECG) está mal realizado.

Derivaciones monopolares aumentadas

En el Electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo.

A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa Vector, y R, L, F: derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están amplificadas con respecto a las iniciales).

• aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º.
• aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º.
• aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º.

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Derivaciones Precordiales o Derivaciones del plano horizontal

Derivaciones Precordiales y sus respectivos Electrodos

Las derivaciones Precordiales del Electrocardiograma son seis. Se denominan con una V mayúscula y un número del 1 al 6.

Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado elelectrodo del mismo nombre.

Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del Ventrículo Izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior.

En el electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales, los complejos QRS sonpredominantemente negativos en las derivaciones V1 y V2 (tipo rS) y predominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs).

Derivaciones Precordiales

• V1: Esta derivación del Electrocardiograma registra potenciales de las aurículas, de parte del tabique y pared anterior del ventrículo derecho. El QRS presenta una Onda R pequeña (despolarización del Septo Interventricular) seguida de una Onda S profunda (ver Morfología del Complejo QRS).
• V2: El electrodo de esta derivación precordial, está encima de la pared ventricular derecha, por tanto, la Onda R es ligeramente mayor que en V1, seguida de una Onda S profunda (activación ventricular izquierda).
• V3: Derivación transicional entre potenciales izquierdos y derechos del EKG (ECG), por estar el electrodo sobre el septo interventricular. La Onda R y la Onda S suelen ser casi iguales (QRS isobifásico).
• V4: El electrodo de esta derivación está sobre el ápex del ventrículo izquierdo, donde es mayor el grosor. Presenta una Onda R alta seguida de una Onda S pequeña (activación de Ventrículo Derecho).
• V5 y V6: Estas derivaciones del electrocardiograma están situadas sobre el miocardio del Ventrículo Izquierdo, cuyo grosor es menor al de V4. Por ello la Onda R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta. La onda R está precedida de una onda q pequeña (despolarización del Septo).

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Otras Derivaciones del Electrocardiograma

Artículo Relacionado: Derivaciones Derechas y Derivaciones Posteriores.

En pacientes con un Síndrome Coronario Agudo donde se sospeche la posibilidad deInfarto Posterior o de Ventrículo Derecho, es recomendable colocar los electrodos del electrocardiograma en posiciones no habituales.

Si se sospecha Infarto Posterior se deberán colocar tres electrodos en la espalda para realizar las Derivaciones Posteriores.

Cuando existen datos de afectación de Ventrículo Derecho durante un Infarto Agudo o el paciente presente Dextrocardia o Situs Inversus, se deberán colocar los electrodos precordiales en el lado derecho, realizando las Derivaciones Derechas.

Derivaciones electrocardiográficas

La disposición de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivación. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales.

Derivaciones de extremidades. Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones eléctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexión entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo está en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexión hacia arriba (positiva). DII es la conexión entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexión hacia arriba en esta derivación. DIII es una conexión entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas  positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexión positiva en DIII.

Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares, registran las variaciones eléctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad eléctrica durante la contracción cardiaca no varía significativamente. La derivación está aumentada en virtud del tipo de conexión eléctrica, que da como resultado un trazo de amplitud aumentada. La derivación aVR inscribe los potenciales eléctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivación aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relación a una conexión hecha mediante la unión de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivación aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexión hecha con la unión de los cables de los brazos derecho e izquierdo.

Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el tórax desde la posición 1 a la 6. Los electrodos móviles registran el potencial eléctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexión terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial eléctrico de la conexión terminal central no varía significativamente a través del ciclo cardíaco; por tanto, los registros efectuados con la conexión V muestran las variaciones eléctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial móvil. La posición de V1 está en el IV espacio intercostal a la derecha del esternón; V2 está en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternón; V4 está a la izquierda de la línea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 está a medio camino entre V2 y V4; V5 está en el V espacio intercostal en la línea axilar anterior, y V6 está  en el V espacio intercostal en la línea medioaxilar izquierda.

A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que están elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar infartos de miocardio, o aquellas que están situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazón está anormalmente bajo en el tórax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar.