miércoles, 16 de marzo de 2016

Biología celular y tisular

Aorta.  H/E. Fibras elásticas.
Tejido: Pared de la aorta.
Tinción: H/E
Elementos. células musculares lisas que se encargan de sintetizar la fibras elásticas, visibles como bandas rosáceas onduladas. Aquí son visibles con facilidad, pero en otras áreas o para comprobación se tiñen específicamente con el método de Verhoeff o con la Orceína.


Causas, incidencia y factores de riesgo

La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a la ruptura o daño en la pared interior de la arteria. Esto suele presentarse en la porción torácica de la aorta, aunque también puede ocurrir en la porción abdominal.
La aorta tiene diferentes ramificaciones a través de las cuales la sangre fluye. Una disección aórtica se clasifica como tipo A o tipo B, dependiendo de dónde se inicia y dónde termina. El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y clásicamente se mueve hacia otra parte del tórax, mientras que el tipo B se inicia en la última parte de la aorta (descendente) y baja por el abdomen.
Cuando se presenta una ruptura, ésta crea dos canales: uno por el cual la sangre continúa circulando y otro donde la sangre permanece quieta. A medida que la disección aórtica crece, el canal con la sangre represada puede aumentar de tamaño y ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta.
Una disección aórtica también puede involucrar un ensanchamiento o abombamiento de la aorta.
La causa exacta se desconoce, pero los riesgos abarcan ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias) e hipertensión (presión sanguínea alta). Las lesiones traumáticas son causa de la disección aórtica, especialmente los traumas por golpes contundentes al pecho, como los ocasionados al golpearse con el volante durante un accidente automovilístico.
Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con el desarrollo de una disección aórtica comprenden:
  • Embarazo
  • Síndrome de Marfan
  • Seudoxantoma elástico
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Coartación de la aorta
  • Válvula aórtica bicúspide
  • Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis
  • Trastornos del tejido conectivo
  • Cirugía o procedimientos cardíacos

La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas y puede afectar a cualquier individuo, aunque es más común en hombres entre los 40 y 70 años de edad.

Síntomas

Dolor en el pecho fuerte, repentino, agudo, punzante, desgarrador localizado debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o a la espalda puede irradiarse a los hombros, cuello, brazos, mandíbula, abdomen y caderas el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera característica hacia los brazos y piernas, a medida que la disección aórtica empeora.
Cambios en la capacidad para pensar, confusión, desorientación. Ansiedad intensa, angustia

Pronóstico

La disección aórtica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora para los pacientes que no reciban tratamiento. El trastorno se puede curar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.

Complicaciones

· Sangrado de la aorta
· Ruptura aórtica que provoca pérdida de sangre rápida y shock
· Circulación insuficiente más allá del área de la disección
· Insuficiencia renal irreversible
· Accidente cerebrovascular
· Infarto Agudo de Miocardio
· Taponamiento cardíaco

Prevención

El tratamiento y control adecuado de la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y de la presión sanguínea alta pueden reducir el riesgo.
La disección aguda de la aórta torácica es la catástrofe más común de la aorta. Es dos o tres veces más frecuente que la ruptura del aneurisma aórtico abdominal; de no tratarse correctamente tiene una mortalidad del 90% a tres meses. En los últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, tanto médico como quirúrgico de esta entidad, con significativa disminución de la mortalidad. La disección se considera aguda si lleva menos de 14 días de evolución; con más de 14 días se la denomina crónica.

Fisiopatologia

La disección aórtica se caracteriza por la separación de las capas de la aorta producida por una columna de sangre que se origina en una ruptura de la íntima. Al ocurrir el desgarro intimal, la presión hidrostática empuja, separando la capa íntima de la media y produciendo una falsa luz¸ además de un sitio de reentrada a la luz verdadera. La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación proximal y distal de la disección. La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. La muerte puede sobrevenir por isquemia de órganos vitales o por ruptura de la aorta a la cavidad pleural, al pericardio, al mediastino o a la cavidad peritoneal. Puede existir dilatación aneurismática previa, pero ésta puede estar ausente; de ahí la importancia de no utilizar el término aneurisma disecante, sino referirse solamente a la entidad como disección aórtica.
La ruptura de la íntima ocurre usualmente 2 o 3 cm por encima de los orificios coronarios. Otro sitio frecuente de ruptura se encuentra en la aorta descendente, distal a la salida de la subclavia izquierda. La separación de las capas de la aorta puede no afectar la total circunferencia del vaso, pero usualmente altera toda la longitud de éste.
La disección aórtica ocurre más frecuentemente en pacientes de edad avanzada (entre la quinta y la séptima décadas de vida) con historia de hipertensión arterial y asterioesclerosis generalizada; es tres veces más frecuente en el sexo masculino. En pacientes jóvenes puede ser debida a hipertensión esencial, y con frecuencia se asocia con válvula aortica bicúspide y coartación aórtica, entidad que también produce hipertensión arterial severa. Los que no presentan hipertensión y tienen un cuadro de disección pueden tener defectos hereditarios del tejido conectivo como los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Noonan o Turner. Durante el tercer trimestre del embarazo se puede presentar la disección por razones que no son claras. Existen causas iatrogénicas, como cateterización aórtica, balón de contrapulsación, canulación femoral. Estas disecciones yatrogénicas pueden ser severas y muy extensas o limitadas.
La degeneración de la pared aórtica, sea hereditaria o secundaria a hipertensión crónica, es la base del proceso. Este incluye deterioro de las fibras de colágeno y elastina. Se mencionan también como causa etiológica probable la ruptura de un vasavasorum de la pared aórtica; se ocasiona entonces un hematoma que suele abrirse a la luz.

Clasificación

Existen dos clasificaciones de la disección aórtica: la clasificación de De Bakey y la de Stanford.

La clasificación deDe Bakey reconoce tres tipos de disección aórtica: Tipo I, que compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a la aorta descendente. Tipo II, donde la disección se limita a la aorta ascendente y al arco, y Tipo III, cuando la disección se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende distalmente.
Disección aórtica

La clasificación de Stanford la simplifica así: La tipo A, proximal o ascendente, con extensión o no al arco y aorta descendente, que reune los tipos I y II de De Bakey. Tipo B distal o descendente, equivalente a la III de De Bakey. Esta clasificación es más práctica ya que si el paciente se clasifica como A, precisará de cirugía, mientras que la tipo B necesitará tratamiento médico.

Diagnostico

Debido a la gravedad de la disección aórtica, el diagnóstico temprano es mandatorio. El síntoma primordial es el dolor. Este es de comienzo súbito y muy severo desde su inicio. La localización depende del sitio de la disección; puede ocupar el precordio, el abdomen o el área interescapular. Este dolor severo suele ir acompañado de síntomas vaso-vagales como diaforesis y síncope. La disección aórtica indolora se puede ver en los pacientes con trastornos del tejido conectivo anteriormente mencionados. El dolor pleurítico indica la inminencia de ruptura a la cavidad pleural. La hemoptisis puede señalar la ruptura al bronquio izquierdo. Puede existir síndrome de Horner por compresión de los ganglios simpáticos cervicales, o disfonia por compromiso del nervio laríngeo recurrente.
En el examen físico el paciente puede aparecer en estado de shock a pesar de tener una presión arterial normal o elevada. La ausencia de pulsos por compresión de la verdadera luz por el proceso de disección puede llevar a diagnosticar una pseudohipotensión. Estas ausencias de pulso frecuentemente se registran en los vasos braquiocefálicos y puede variar según los cambios en el colgajo de la disección. Antes de tomar la presión arterial es importante revisar los pulsos en los cuatro miembros y tomarla en el miembro en que mejor se perciba para evitar errores. En un número importante de pacientes con disección se encuentra una insuficiencia aórtica causada por el mismo proceso. Puede haber franca evidencia clínica de taponamiento si existe extravasación de sangre al saco pericárdico.
Las manifestaciones neurológicas son variadas: desde una hemiplejia súbita debido a la oclusión de la circulación cerebral, hasta un estado estuporoso o comatoso, así como paraplejia por isquemia súbita de la circulación medular. Así mismo, la disección puede producir fenómenos oclusivos de las coronarias y causar un infarto agudo del miocardio. La oclusión aguda de la subclavia o de las ilíacas puede simular cuadros embólicos a las extremidades.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con infarto agudo de miocardio, insuficiencia aórtica aguda, pericarditis, pleuritis, perforación de víscera hueca y dolor de origen musculoesquelético. En todo paciente con dolor severo de pecho, de espalda o dolor abdominal, debe pensarse siempre en disección aórtica, y más aún si el paciente es hipertenso y con un electrocardiograma normal.
Ante la sospecha de una disección aórtica el primer estudio que se solicita es una radiografía simple de tórax. Los signos que sugieren la disección son: dilatación del contorno aórtico, ensanchamiento del mediastino y gran diferencia entre los diámetros de la aorta ascendente y la descendente. Sin embargo, con una radiografía no se puede hacer el diagnóstico de disección ya que no muestra la separación de la luz verdadera de la falsa producida por el colgajo de la íntima, separación ésta que es el único criterio para el diagnóstico definitivo. Además, 25% de los pacientes con disección aórtica exhiben una radiografía de tórax normal.
Para el diagnóstico definitivo se utilizan la ecografía transtorácica y transesofágica, la tomografía axial computadorizada, la resonancia nuclear magnética y la arteriografía.
Ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Tienen la ventaja de no exponer al paciente a radiación y no requiere administrar medio de contraste. El eco transtorácico se practica rápidamente y en la cama del paciente; da excelentes imágenes de la aorta ascendente, del arco aórtico y sus ramas, pero no es muy sensible en cuanto a visualizar la aorta descendente. El estudio transesofágico provee excelente imagen de la aorta descendente; los dos estudios se complementan. Con el ecodoppler además se identifica la luz verdadera y la falsa. También se pueden identificar insuficiencia valvular aórtica, líquido pericárdico y/o taponamiento cardiaco.
Tomografía axial computadorizada. Con este examen se aprecia muy bien las calcificaciones de la íntima. Su desplazamiento medial es diagnóstico de disección aórtica. La TAC tiene una especificidad mayor que la aortografía para detectar el colgajo de íntima y las luces verdadera y falsa. También puede mostrar la existencia de líquido en pericardio o en cavidad pleural, o el compromiso de las ramas de la aorta por la disección. Debido a su rapidez, su capacidad de mostrar la totalidad de la aorta y la facilidad de prestar soporte tanto hemodinámico como ventilatorio, ya que existe más espacio en la sala de examen, la tomografía axial computadorizada es el examen diagnóstico de elección para demostrar la disección aórtica.
Resonancia nuclear magnética. El contraste natural que existe entre el flujo sanguineo y las estructuras que lo rodean permiten hacer fácilmente el diagnóstico de disección aórtica. No es necesario el uso de medio de contraste, lo cual representa una gran ventaja si el paciente es alérgico o tiene comprometida su función renal. Es el examen que mejor visualiza el colgajo de íntima, y que diferencia más fácilmente el tipo A del tipo B. Permite identificar mejor las dos luces en virtud de su capacidad para mostrar el flujo rápido en la luz verdadera, y el flujo más lento en la luz falsa.
Aortografía. Por muchos años fué el examen ideal para el diagnóstico de la disección aórtica. Tiene sus ventajas ya que demuestra la existencia de insuficiencia valvular aórtica, el mapa coronario, y el sitio de entrada del medio a la falsa luz y la reentrada a la luz verdadera (en un 50%). Así mismo, aporta importantes datos acerca de la fracción de eyección. Presenta también serias desventajas: es un método invasor que requiere la inyección de una cantidad importante de medio yodado. Debido a estas desventajas y a la exactitud de las nuevas técnicas ya descritas cada vez se practican menos arteriografías. La única indicación, sería que el cirujano definitivamente deseara conocer el estado de las coronarias previamente a la intervención.
Exámenes de laboratorio. La mayoría de los pacienes con disección aórtica no presenta alteraciones en los exámenes rutinarios. Algunos exhiben leucocitosis. Puede existir anemia severa si ha ocurrido ruptura aórtica. La función renal se puede alterar si existe oclusión de las arterias renales o por shock hipovolémico. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, evidencia de isquemia o signos de infarto.

Tratamiento

Suele ser de dos tipos: tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.

Tratamiento médico. Todo paciente en quien se sospeche disección aórtica debe ser admitido en una unidad de cuidados intensivos. Allí se le deben monitorizar tensión arterial. ritmo cardiaco, presión venosa central, diuresis horaria, presión capilar pulmonar y gasto cardiaco. La terapia inicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica a niveles de 100 a 120 mm de Hg.
La droga de elección para bajar la tensión es el nitroprusiato, ideal para infusión endovenosa continua por su corta vida media y el rápido inicio de su acción. Debido a su fotosensibilidad, el nitroprusiato debe protegerse de la luz. Se inicia el goteo con 3 a 5 mcg/kg/min; la dosis máxima debe ser inferior a 10 mcg/kg/min. Para evitar el probable aumento de las catecolaminas circulantes producido por el nitroprusiato se puede suministrar un betabloqueante como labetalol, u otros más cardioselectivos como esmolol o metoprolol. Este manejo médico se inicia en todos los pacientes con disección aórtica, así sean llevados luego a cirugía, y sin importar la localización de la disección.
Tratamiento quirúrgico. Cuando se diagnostique una disección aórtica lo primero que se hace es determinar si la lesión se inició en la aorta ascendente o en la descendente, puesto que el pronóstico varía considerablemente. La que se inicia en la aorta ascendente compromete seriamente la vida del paciente debido al riesgo de ruptura al pericardio y el correspondiente taponamiento cardiaco. Por esta razón, este tipo de disección es considerado como emergencia quirúrgica. La disección de la aorta descendente permite una estabilización previa del paciente, ya que la ruptura es poco probable. El paciente con disección aórtica tipo B necesariamente debe ir a cirugía si presenta una de las siguientes complicaciones: progresión de la disección a pesar de la terapia médica, signos de oclusión de las ramas mayores de la aorta, oliguria o anuria por compromiso de arterias renales, signos inminentes de ruptura como sangre en cavidad pleural o hemoptisis.
Como la mayoría de los pacientes con disección tipo B responde adecuadamente al manejo médico, muchos otros centros contraindican la cirugía si no se presentan las complicaciones ya mencionadas, por el riesgo alto de paraplejia y de insuficiencia renal, complicaciones que ocurren, cualquiera sea la técnica quirúrgica utilizada.

Seguimiento

Es muy importante mantener el manejo antihipertensivo. Cerca de 30% de los pacientes que presentan una disección de aorta sufren de un proceso aneurismático en otro segmento aórtico. Además, suelen presentarse redisecciones en el mismo sitio.

Aneurisma de aorta torácica


¿Qué es un aneurisma de aorta torácica?

Un aneurisma de aorta torácica es un área debilitada, abultada en la pared de la aorta (la arteria más grande del cuerpo) que causa una dilatación anormal o distensión superior al 50% del diámetro normal (ancho).
La aorta se extiende hacia arriba desde la parte superior del ventrículo izquierdo del corazón en el tórax (aorta torácica ascendente), luego hace una curva como un báculo (arco aórtico) hacia abajo a lo largo del tórax (aorta torácica descendente) hasta el abdomen (aorta abdominal). La aorta transporta sangre oxigenada bombeada desde el corazón hacia el resto del cuerpo.
Un aneurisma puede caracterizarse por la ubicación, la forma y la causa. El aneurisma de aorta torácica está localizado en la región torácica. La aorta torácica puede dividirse en segmentos: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, según lo descrito anteriormente. Un aneurisma puede ubicarse en una de esas áreas o puede continuar a través de toda la aorta. El aneurisma llamado aneurisma toracoabdominal es un aneurisma de aorta torácica que se extiende hasta la aorta abdominal.
El aneurisma torácico no es tan frecuente como el aneurisma abdominal. La aorta torácica descendente es la ubicación más frecuente de un aneurisma torácico, seguida por el segmento ascendente y luego el arco. La ubicación de un aneurisma está claramente ligada a la causa, la evolución y el tratamiento de un aneurisma torácico.

Tipos de aneurisma de aorta torácica:

La forma de un aneurisma se describe como fusiforme o sacular, lo que ayuda a identificar un aneurisma verdadero. Un aneurisma verdadero comprende las tres capas de la pared del vaso sanguíneo. El aneurisma fusiforme más frecuente forma una protuberancia o se hincha en todos los lados de la aorta. El aneurisma sacular muestra una protuberancia en un solo lado.
El ensanchamiento únicamente de la capa externa de la pared del vaso sanguíneo se conoce como pseudoaneurisma, o falso aneurisma. Un falso aneurisma puede ser consecuencia de una cirugía o un traumatismo anterior. En algunas ocasiones, puede producirse un desgarro en la capa interna del vaso sanguíneo que da lugar a la acumulación de sangre entre las capas de las paredes del vaso, con lo que se forma un pseudoaneurisma.
La aorta está expuesta a una presión constante debido a la sangre que expulsa el corazón. Con cada latido del corazón, las paredes de la aorta se expanden y se repliegan, movimiento que ejerce presión o esfuerzo continuo en la ya debilitada pared del aneurisma. Por consiguiente, existe la posibilidad de ruptura (explosión) o disección (separación de las capas de la pared aórtica torácica), que puede causar una hemorragia (sangrado incontrolable) que pone en riesgo la vida y que incluso podría ocasionar la muerte del paciente.
Una vez formado, el aneurisma aumenta gradualmente de tamaño y esto conduce a un debilitamiento progresivo de la pared del aneurisma. El tratamiento del aneurisma torácico incluye la reparación o extirpación quirúrgica del aneurisma para evitar la ruptura.

¿Por qué se forma un aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser causados por diferentes procesos de la enfermedad, especialmente relacionados con su localización.
Éstos son algunos ejemplos de diferentes ubicaciones de aneurismas y sus causas:
  1. Aneurisma torácico ascendente.
    • Degeneración cística de la capa media (necrosis) [rotura del tejido de la pared aórtica]. Ésta es la causa más frecuente de este tipo de aneurisma de aorta torácica.
    • Trastornos genéticos que afectan el tejido conectivo, tales como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehler-Danlos.
    • Antecedentes torácicos de aneurisma de aorta torácica sin incidencia del síndrome de Marfan.
    • Ateroesclerosis endurecimiento de las arterias causado por la acumulación de placa en el revestimiento interno de una arteria. Ésta es una causa poco frecuente de aneurisma de aorta torácica ascendente. Infección, sífilis (causas poco frecuentes de aneurisma de aorta torácica).
  2. Aneurisma de arco aórtico torácico.
    • Arteritis de Takayasu, un tipo de vasculitis que causa inflamación de las arterias.
    • Aterosclerosis.
    • Continuación de un aneursima aórtico ascendente o descendente.
  3. Aneurisma de aorta torácica descendente
    • Ateroesclerosis (más frecuentemente asociada con los aneurismas torácicos descendentes). Se cree que la ateroesclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma, incluidos los factores de riesgo asociados con la ateroesclerosis, tales como:
      • Edad (más de 55 años).
      • Ser varón.
      • Antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre o hermano).
      • Factores genéticos.
      • Hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre).
      • Hipertensión (presión sanguínea alta).
      • Fumar.
      • Diabetes.

¿Cuáles son los síntomas del aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser asintomáticos (sin síntomas) o sintomáticos (con síntomas). Los síntomas del aneurisma torácico pueden estar relacionados con la ubicación, el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.
El comienzo de dolor agudo asociado con un aneurisma torácico puede ser un signo de emergencia médica que pone en peligro la vida.
Los síntomas de un aneurisma torácico ascendente pueden incluir, aunque no de forma excluyente:
· Dolor en el tórax, cuello o espalda;
· Inflamación de la cabeza, el cuello y los brazos por la presión sobre los vasos sanguíneos grandes;
· Insuficiencia cardíaca, un aneurisma ascendente puede afectar las válvulas cardíacas y causa una acumulación de la sangre en el corazón.
Los síntomas de un aneurisma de arco aórtico o un aneurisma torácico descendente pueden incluir, entre otros:
· Respiración sibilante, tos o dificultad para respirar por la presión sobre la tráquea (conducto del aire);
· Tos con sangre (hemoptisis);
· Ronquera por la presión sobre las cuerdas vocales;
· Dificultad para tragar (disfagia) debido a la presión sobre el esófago;
· Dolor en el pecho o la espalda.
Los síntomas de un aneurisma de aorta torácica pueden parecerse a los de otros trastornos. Consulte a su médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica un aneurisma de aorta torácica?

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar un aneurisma de aorta torácica pueden incluir uno o más de los siguientes:
Tomografía computarizada - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.
Imágenes por resonancia magnética (MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.
Ecocardiograma - procedimiento que evalúa la estructura y el funcionamiento del corazón mediante ondas sonoras grabadas sobre un sensor electrónico que produce una película del corazón y de las válvulas cardíacas en movimiento, como también las estructuras dentro del pecho, tales como los pulmones, el mediastino (área en el pulmón que contiene el corazón, la aorta, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos) y el espacio pleural (espacio entre los pulmones y la pared interior del pecho).
Ecocardiografía transesofágica (ETE) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la ecocardiografía para evaluar la presencia de un aneurisma, trastorno de las válvulas cardíacas o la presencia de una disección (desgarro) del revestimiento de la aorta. Consiste en la inserción de una sonda a través de la garganta.

Tratamiento para el aneurisma de aorta torácico:

El tratamiento específico será determinado por su médico basándose en lo siguiente: su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos la gravedad de la enfermedad su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias sus expectativas para la evolución de la enfermedad su opinión o preferencia
Puede incluir lo siguiente:
RM o TAC de rutina -Controlar el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.
Controlar o modificar los factores de riesgo - Dejar de fumar, controlar la glucemia en los diabéticos, adelgazar en los obesos o las personas con sobrepeso, y controlar la ingesta de grasas en la alimentación pueden ser pasos importantes en cuanto el avance del aneurisma.
Medicación - Controlar factores como la hiperlipidemia (niveles altos de grasa en la sangre) o la presión sanguínea alta.

Cirugía

Reparación abierta de aneurisma de aorta torácica
El tipo de reparación quirúrgica de un aneurisma de aorta torácica dependerá de varios factores: la ubicación del aneurisma, el tipo de aneurisma y la tolerancia del paciente al procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta ascendente o de arco aórtico, se realiza una incisión grande a través del esternón (esternotomía media). Si un aneurisma de aorta ascendente implica daño a la válvula aórtica, ésta puede repararse o reemplazarse durante el procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta descendente, se realiza una incisión grande a través de un corte que se extiende desde la espalda, debajo del omóplato, alrededor de la caja torácica, justo debajo del pecho (toracotomía). Este procedimiento permite que el cirujano vea la aorta de manera directa para reparar el aneurisma.
Los aneurismas asintomáticos sólo requieren de una intervención quirúrgica cuando alcanzan cierto tamaño o cuando se observa que aumentan de tamaño durante un período determinado. Los parámetros que se consideran al tomar decisiones quirúrgicas incluyen, entre otros: el tamaño del aneurisma mayor a 5,5 cm; el índice de crecimiento del aneurisma de 0,5 centímetros durante un período de 6 meses a 1 año; la presencia de trastornos genéticos o antecedentes familiares de aneurismas torácicos; la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento quirúrgico. En los casos de aneurismas sintomáticos se indica cirugía inmediata.

Disección aórtica

    
Es una afección grave en la cual hay una ruptura en la pared de la arteria principal que transporta la sangre fuera del corazón (la aorta). A medida que la ruptura se extiende a lo largo de la pared de la aorta, la sangre puede correr por entre las capas de la pared del vaso sanguíneo (disección). Esto puede llevar a que se presente rompimiento de la aorta o disminución del flujo sanguíneo (isquemia) a los órganos.
Disección aórtica

Causas

Cuando sale del corazón, la aorta sube primero a través del tórax hacia la cabeza (aorta ascendente). Luego, se dobla o se arquea y finalmente baja a través del tórax y el abdomen (aorta descendente).
La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a una ruptura o daño en la pared interior de la aorta. Esto suele presentarse en la parte torácica de la arteria, aunque también puede ocurrir en la aorta abdominal.
Cuando se presenta una ruptura, ésta crea dos canales:
  • Uno en el cual la sangre continúa circulando.
  • Otro donde la sangre permanece quieta.
Si el canal con la sangre represada se hace más grande, puede ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta. Esto puede estrechar las otras ramificaciones y reducir el flujo de sangre a través de ellas.
Una disección aórtica también puede causar un ensanchamiento o abombamiento anormal de la aorta (aneurisma).
Aneurisma aórtico
La causa exacta se desconoce, pero los riesgos más comunes abarcan:
Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con la disección aórtica comprenden:
  • Válvula aórtica bicúspide
  • Coartación (estrechamiento) de la aorta
  • Trastornos del tejido conectivo (como el Síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos) y
     trastornos genéticos raros
  • Cirugía o procedimientos cardíacos
  • Embarazo
  • Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis
La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10,000 personas y puede afectar a cualquier individuo, aunque se observa con mayor frecuencia en hombres entre los 40 y 70 años de edad.

Síntomas

En la mayoría de los casos, lo síntomas comienzan repentinamente y comprenden dolor torácico grave. El dolor puede sentirse como un ataque cardíaco y:
  • Puede describirse como fuerte, agudo, punzante, desgarrador.
  • Se siente por debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o la espalda.
  • Puede irradiarse a los hombros, el cuello, los brazos, la mandíbula, el abdomen y las caderas.
  • Cambia de posición, generalmente se mueve hacia los brazos y piernas, a medida que la disección aórtica empeora.
Los síntomas son causados por una disminución del flujo sanguíneo al resto del cuerpo y pueden abarcar:
Otros síntomas pueden abarcar:
  • Dolor en el abdomen
  • Síntomas de accidente cerebrovascular
  • Dificultades para deglutir por la presión sobre el esófago

Pruebas y exámenes

El médico elaborará la historia clínica y auscultará el corazón, los pulmones y el abdomen con un estetoscopio. Con el examen, se puede detectar:
  • Un sonido de "soplo" sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros ruidos anormales
  • Una diferencia en la presión arterial entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas
  • Presión arterial baja
  • Signos que se asemejan a un ataque cardíaco
  • Signos de shock, pero con presión arterial normal
Se puede observar disección aórtica o aneurisma aórtico en:

Tratamiento

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal y necesita tratamiento de inmediato.
  • Las disecciones que ocurren en la parte de la aorta que sale del corazón (ascendente) se tratan con cirugía.
  • Las disecciones que ocurren en otras partes de la aorta (descendente) pueden manejarse con medicamentos o cirugía.
Pueden utilizarse dos técnicas para la cirugía:
  • Cirugía abierta estándar: Ésta requiere que se haga una incisión quirúrgica en el tórax o el abdomen.
  • Reparación aórtica endovascular: esta cirugía se realiza sin ninguna incisión quirúrgica mayor.
Se pueden recetar medicamentos que bajen la presión arterial. Estos fármacos pueden administrarse a través de una vena (vía intravenosa). Los betabloqueantes son la primera opción de fármacos. Muy frecuentemente se necesitan analgésicos fuertes.
Si la válvula aórtica está dañada, es necesario realizar una valvuloplastia. En caso de existir compromiso de las arterias del corazón, se lleva a cabo igualmente una revascularización coronaria.

Expectativas (pronóstico)

La disección aórtica es potencialmente mortal. El trastorno se puede manejar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.
Quienes sobreviven necesitarán tratamiento permanente y agresivo de la hipertensión arterial. Además, necesitan que les realicen controles con tomografías computarizadas cada pocos meses para vigilar la aorta.

Posibles complicaciones

La disección aórtica puede disminuir o detener el flujo de sangre a muchas partes del cuerpo. Esto puede ocasionar problemas a corto o a largo plazo, o daño a:
  • Cerebro
  • Corazón
  • Intestinos
  • Riñones
  • Piernas

Cuándo contactar a un profesional médico

Si tiene síntomas de una disección aórtica o un fuerte dolor torácico, llame al número local de emergencias (el 911 en los Estados Unidos) o trasládese hasta la sala de emergencias lo más rápido posible.

Prevención

Muchos casos de disección aórtica no pueden prevenirse.
Las medidas que puede tomar para reducir su riesgo abarcan:
  • Tratar y controlar el endurecimiento de las arterias (aterosclerosis).
  • Mantener la presión arterial alta bajo control, especialmente si usted está en riesgo de disección.
  • Tomar las medidas de seguridad para evitar lesiones que puedan causar disecciones.
  • Si le han diagnosticado el síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos, asegúrese de realizarse controles médicos con regularidad.
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