Arenaviridae
La fiebre hemorrágica venezolana (VHF, por sus siglas en inglés), es una enfermedad zoonótica causada por el virus Guanarito, identificada por primera vez en 1989, que causa fiebre y malestar seguido por manifestaciones hemorrágicas, convulsiones, leucopenia ytrombocitopenia.1 Resulta una enfermedad fatal en un 30% de los casos. Su investigación requiere de laboratorios de bioseguridad nivel 3 o 4.La enfermedad es endémica del estado llanero venezolano de Portuguesa .2 El agente causal, el virus Guanarito, se transmite a humanos por contacto o inhalación de las heces de roedores3 de dos especies, la rata cañera (Zygodontomys brevicauda) y la rata de milpa o rata algodonera (Sigmodon hispidus). La transmisión de un humano a otro humano aún no se ha observado.
Entre 1990 y 1991 se reportaron 104 casos y 26 defunciones, entre el 2001-2002, 30 casos; en total sólo un 28% de los casos coinciden con un diagnóstico acertado. Por lo general ocurre de manera esporádica entre los meses de noviembre y enero. Los más afectados son hombres agricultores con una fuerte asociación con el cambio del patrón de usos de la tierra.
Fiebre Hemorrágica Venezolana[1]
Definición
- La Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) causada por el virus Guaranito (Miembro de la Familia Arenaviridae, GéneroArenavirus del Nuevo Mundo o Complejo Tacaribe), descubierto en 1990.
- En Venezuela, los Estados considerados como área endémica son Portuguesa, Barinas y Guárico, mientras que los Estados de Apure y Cojedes son considerados áreas de alto riesgo. Venezuela.
Reservorios / Vectores
Roedor: Zygodontomys brevicauda (ratón de la caña de azúcar)
Ciclo
Síntomas
- Tiempo de incubación: 6 a 14 días
- La FHV tiene un comportamiento epidemiológico cíclico, registrándose periodos epidémicos cada cuatro a cinco años.
- La mayor incidencia se observa en adultos jóvenes (15-45 años).
- Es una enfermedad severa que se caracteriza por la aparición de fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, malestar general, seguida de dolor abdominal, diarrea y manifestaciones hemorrágicas y neurológicas.
Diagnóstico
- Diagnostico virológico: Aislamiento viral o RT-PCR
- Diagnostico serológico: Determinación de IgM o determinación de IgG usando ELISA, IFI y la prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT).
Tratamiento
La FHV no tiene actualmente un tratamiento específico, siendo necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en las características clínicas y las alteraciones hematológicas de la enfermedad tales como: corrección de líquidos y electrolitos, expansores plasmáticos y derivados sanguíneos y otros que el paciente requiera.
Factores de riesgo y prevención
- Realizar campañas de control de roedores para reducir la población de los mismos.
- Sellar los orificios que existan en la vivienda y disminuir las posibilidades de que los roedores hagan madrigueras en un radio de 30 metros alrededor de la vivienda.
- Eliminar los elementos que puedan atraer a los roedores cerca de las casas (alimentos, granos, basura).
- Usar medios de protección durante las labores agrícolas y labores de limpieza.
Fiebres hemorrágicas por arenavirus en Venezuela
Fiebre Hemorrágica Venezolana
Fiebre Hemorrágica Venezolana
Con la declinación de la epidemia de dengue hemorrágico serotipo 2 en abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los descritos en el Hospital Miguel Oraá de Guanare, estado Portuguesa, pero estos pacientes tenían características epidemiológicas muy particulares, entre las que se señalan: el grupo etáreo predominante entre los 14 y 49 años, sexo masculino, de ocupación agricultores y procedentes del Municipio Guanarito, lo cual llevó a reiniciar los estudios del agente etiológico en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Los estudios de laboratorio descartaron agentes infecciosos como: dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales, leptospirosis, rickettsiosis, etc., pero había evidencias del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la sangre y tejidos de las víctimas de la enfermedad. A esta entidad nosológica se le denominó Fiebre Hemorrágica Venezolana (21).
La FHV es una enfermedad febril, que ocasiona malestar general, cefalea, artralgias y mialgias, que puede acompañarse de manifestaciones hemorrágicas, producida por un virus denominado Arenavirus Guanarito, descubierto en 1990.
Virus Guanarito
La FHV es una enfermedad febril, que ocasiona malestar general, cefalea, artralgias y mialgias, que puede acompañarse de manifestaciones hemorrágicas, producida por un virus denominado Arenavirus Guanarito, descubierto en 1990.
Virus Guanarito
FAMILIA: Arenaviridae
COMPLEJO: Virus del Nuevo Mundo o Tacaribe Grupo B
ÁCIDO NUCLÉICO: 2 ARN lineales de cadena simple L y S
RESERVORIO: Roedor (Zygodontomys brevicauda)
En febrero de 1991, en Yale Arbovirus Research Unit de la Universidad de Yale, en los Estados Unidos de América, se identificó el virus aislado como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae Complejo Tacaribe Grupo B, al que se le dio el nombre de “Virus Guanarito”.
Análisis filogenéticos moleculares de 250 nucleótidos desde el terminal 3’ del segmento S del virus Guanarito, comparado con otros cinco virus del complejo Tacaribe (Junín, Machupo, Tacaribe, Pichindé y Sabiá), demostraron que estos virus son genéticamente diferentes, encontrándose 30% de divergencia entre ellos, lo que apoya la hipótesis de que cada arenavirus ha evolucionado independientemente en su foco endémico, probablemente desde hace mucho tiempo. Los estudios filogenéticos, por el método del vecino más cercano máxima parsimonia, han demostrado que el virus Guanarito tiene hasta ahora nueve genotipos diferentes, siendo los genotipos 6 y 9 los más infectivos y letales, causantes de la severidad de la FHV (22).
El arenavirus Guanarito es mantenido en la naturaleza por elZygodontomys brevicauda (Figura 2), ratón de la caña de azúcar, en el cual el virus establece una infección persistente y crónica. Se ha encontrado que otras especies de roedores predominantes en la región de Los Llanos son susceptibles a la infección por el virus Guanarito, demostrado por la presencia de anticuerpos en un pequeño porcentaje de roedores de especies tales como: Sigmodon alstoni, Rattus rattus, Proechimys guaire y Oryzomys fulvescens. Por lo tanto, estas especies posiblemente son huéspedes finales y tienen muy poca importancia en la transmisión del virus Guanarito (23).
Los estudios ecológicos, virológicos y en animales de experimentación, que se condujeron en los años siguientes a 1990, permitieron identificar al Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio del virus Guanarito. Debido a su distribución geográfica en Venezuela, puede afectar a la población rural.
Definición de casos en Fiebre Hemorrágica Venezolana
La FHV tiene un comienzo insidioso con manifestaciones inespecíficas, pudiéndose distinguir varias fases (24):
Caso sospechoso (Primera fase): paciente con un cuadro febril indiferenciado, de comienzo insidioso, que proceda de un área rural endémica de Fiebre Hemorrágica Venezolana (Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure y Cojedes) o que las haya visitado en los últimos 21 días. Se manifiesta entre el inicio y el tercer día de evolución del cuadro clínico, en el cual el paciente presenta:
Análisis filogenéticos moleculares de 250 nucleótidos desde el terminal 3’ del segmento S del virus Guanarito, comparado con otros cinco virus del complejo Tacaribe (Junín, Machupo, Tacaribe, Pichindé y Sabiá), demostraron que estos virus son genéticamente diferentes, encontrándose 30% de divergencia entre ellos, lo que apoya la hipótesis de que cada arenavirus ha evolucionado independientemente en su foco endémico, probablemente desde hace mucho tiempo. Los estudios filogenéticos, por el método del vecino más cercano máxima parsimonia, han demostrado que el virus Guanarito tiene hasta ahora nueve genotipos diferentes, siendo los genotipos 6 y 9 los más infectivos y letales, causantes de la severidad de la FHV (22).El arenavirus Guanarito es mantenido en la naturaleza por elZygodontomys brevicauda (Figura 2), ratón de la caña de azúcar, en el cual el virus establece una infección persistente y crónica. Se ha encontrado que otras especies de roedores predominantes en la región de Los Llanos son susceptibles a la infección por el virus Guanarito, demostrado por la presencia de anticuerpos en un pequeño porcentaje de roedores de especies tales como: Sigmodon alstoni, Rattus rattus, Proechimys guaire y Oryzomys fulvescens. Por lo tanto, estas especies posiblemente son huéspedes finales y tienen muy poca importancia en la transmisión del virus Guanarito (23).
Los estudios ecológicos, virológicos y en animales de experimentación, que se condujeron en los años siguientes a 1990, permitieron identificar al Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio del virus Guanarito. Debido a su distribución geográfica en Venezuela, puede afectar a la población rural.
Definición de casos en Fiebre Hemorrágica Venezolana
La FHV tiene un comienzo insidioso con manifestaciones inespecíficas, pudiéndose distinguir varias fases (24):
Caso sospechoso (Primera fase): paciente con un cuadro febril indiferenciado, de comienzo insidioso, que proceda de un área rural endémica de Fiebre Hemorrágica Venezolana (Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure y Cojedes) o que las haya visitado en los últimos 21 días. Se manifiesta entre el inicio y el tercer día de evolución del cuadro clínico, en el cual el paciente presenta:
- Fiebre
- Malestar General
- Cefalea
- Artralgias
- Mialgias
- Vómitos
- Diarrea
- Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo normal, a nivel del tercer día.
Caso probable (Segunda fase): paciente con los criterios de un caso sospechoso y durante el curso de la enfermedad, a partir del cuarto día, se pueden agregar al cuadro clínico:
- Petequias
- Equímosis
- Leucopenia y trombocitopenia acentuadas
- Gingivorragia y/o epistáxis
- Dolor abdominal, principalmente en epigastrio y en el hipocondrio derecho; también puede haber distensión abdominal.
- Toque del estado neurológico, irritación, agitación, agresividad y también puede observarse temblor fino en las extremidades superiores.
En los pacientes que cursan con una evolución tórpida hacia la gravedad, las manifestaciones clínicas se hacen más severas, pudiéndose observar:
- Sangramiento por el sitio de venipunción
- Tos, taquipnea, tiraje, distress respiratorio o signos de dificultad respiratoria
- Hemorragias profusas por orificios naturales
- Hematemesis, melena, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir fallecimiento del paciente.
Caso contacto: persona que realice actividades laborales comunes o que conviva con un caso confirmado o probable para Fiebre Hemorrágica Venezolana.
Caso confirmado: todo lo anterior más la confirmación virológica mediante el aislamiento del virus Guanarito, técnicas de biología molecular, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) o la demostración de niveles de anticuerpos clase específicos tipo Ig M e Ig G.
En las Figuras 3 y 4 pueden observarse la frecuencia de signos y síntomas de pacientes con Fiebre Hemorrágica Venezolana, pertenecientes al estado Portuguesa, durante el período comprendido entre 1990 y 2004.
Caso confirmado: todo lo anterior más la confirmación virológica mediante el aislamiento del virus Guanarito, técnicas de biología molecular, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) o la demostración de niveles de anticuerpos clase específicos tipo Ig M e Ig G.
En las Figuras 3 y 4 pueden observarse la frecuencia de signos y síntomas de pacientes con Fiebre Hemorrágica Venezolana, pertenecientes al estado Portuguesa, durante el período comprendido entre 1990 y 2004.
Patogénesis y Respuesta Inmune
Los conocimientos actuales acerca de los mecanismos mediante los cuales se produce la enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con FHA y con Fiebre de Lassa, han revelado la ausencia de complejos inmunes circulantes, de activación del sistema del complemento, depósito de inmunoglobulinas y C3 en los órganos de los pacientes, lo que ha llevado a concluir que la patogénesis de la infección por los arenavirus se atribuye al daño directo del virus sobre el sistema sanguíneo. Los estudios clínicos y experimentales demuestran que los arenavirus se multiplican en las células en el tejido linfoide, causando viremia prolongada, produciendo efecto citopático directo en macrófagos y leucocitos polimorfonucleares, lo que resulta en la activación de factores plasmáticos y alteración de la permeabilidad capilar. Otros mecanismos pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad; por ejemplo, en pacientes con FHV y FHA, se encuentran altos niveles de interferón ?, demostrando una correlación entre estos títulos y la evolución de la enfermedad, pero sin establecerse aún el papel que desempeña en el daño tisular (25-27).
Durante el proceso infeccioso en la FHV se produce una profunda alteración del funcionamiento de las poblaciones de linfocitos B, subpoblaciones T4 y T8; estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia, alrededor de la 5ta semana, periodo durante el cual comienza a detectarse la respuesta inmune específica para estos virus.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la FHV puede establecerse usando los siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y síntomas iniciales y alteraciones hematológicas, considerándose como diagnóstico diferencial otras Fiebres Hemorrágicas, tales como: dengue, paludismo, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea, fiebre hemorrágica con síndrome renal, mononucleosis infecciosa discrasias sanguíneas, etc.
Pruebas de laboratorio en el ingreso y evolución del paciente
Los conocimientos actuales acerca de los mecanismos mediante los cuales se produce la enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con FHA y con Fiebre de Lassa, han revelado la ausencia de complejos inmunes circulantes, de activación del sistema del complemento, depósito de inmunoglobulinas y C3 en los órganos de los pacientes, lo que ha llevado a concluir que la patogénesis de la infección por los arenavirus se atribuye al daño directo del virus sobre el sistema sanguíneo. Los estudios clínicos y experimentales demuestran que los arenavirus se multiplican en las células en el tejido linfoide, causando viremia prolongada, produciendo efecto citopático directo en macrófagos y leucocitos polimorfonucleares, lo que resulta en la activación de factores plasmáticos y alteración de la permeabilidad capilar. Otros mecanismos pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad; por ejemplo, en pacientes con FHV y FHA, se encuentran altos niveles de interferón ?, demostrando una correlación entre estos títulos y la evolución de la enfermedad, pero sin establecerse aún el papel que desempeña en el daño tisular (25-27).
Durante el proceso infeccioso en la FHV se produce una profunda alteración del funcionamiento de las poblaciones de linfocitos B, subpoblaciones T4 y T8; estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia, alrededor de la 5ta semana, periodo durante el cual comienza a detectarse la respuesta inmune específica para estos virus.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la FHV puede establecerse usando los siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y síntomas iniciales y alteraciones hematológicas, considerándose como diagnóstico diferencial otras Fiebres Hemorrágicas, tales como: dengue, paludismo, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea, fiebre hemorrágica con síndrome renal, mononucleosis infecciosa discrasias sanguíneas, etc.
Pruebas de laboratorio en el ingreso y evolución del paciente
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