Apuntes de Cardiología

Aspectos Generales del Tratamiento Médico Quirúrgico de las Valvulopatías .- ...................................................:http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/pdf/QXValvulop.pdf

Fiebre Reumatica .- .....................................................:http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/pdf/FiebreReumatica.pdf

Estenosis Mitral .- ...............................................:http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/pdf/EstenosisMitral.pdf

Estenosis Aortica .- .......................................................:http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Cardio4/pdf/EstenosisAortica.pdf

Insuficiencia Cardíaca .- ...............................................................:

Podemos definir Insuficiencia Cardíaca como el estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardíaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione con presiones de llenado elevadas.

Las variaciones de la precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales factores que permiten la adaptación del corazón a las demandas periféricas. Diferentes situaciones patológicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre o la post carga ("sobrecargas") o deterioro de la contractilidad o de la distensibilidad, con pérdida de dicha capacidad de adaptación.

Cuando las alteraciones son graves y de instalación brusca (v.gr.: infarto del miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la función cardíaca, que se traduce en disminución del gasto cardíaco y elevación retrógrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistémico, con un cuadro clínico de Insuficiencia Cardíaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronóstico.

Sin embargo, lo más frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la función cardíaca sean de instalación lenta y que se acompañen de cambios en el corazón, sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayoría de los casos producirán un nuevo equilibrio entre las demandas periféricas y la función cardíaca. Son los llamados mecanismos de adaptación o compensación.

Las situaciones patológicas que más frecuentemente determinan cambios en la mecánica del corazón son la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de presión, la disminución de la contractilidad y la disminución de la distensibilidad. El fenómeno inicial más importante que se observa secundariamente, es el aumento de volumen ventricular, que se acompaña de una elongación del sarcómero y el consiguiente aumento de su capacidad de trabajo. Si el deterioro funcional o la sobrecarga se mantienen en el tiempo, se producen cambios anatómicos de gran significación funcional: la hipertrofia cardíaca.

El tipo de hipertrofia miocárdica está determinado por las características de la sobrecarga ventricular: de volumen o de presión. En los casos de sobrecarga de presión se produce la llamada hipertrofia concéntrica, por adición de nuevas miofibrillas "en paralelo". En los casos de sobrecarga de volumen, la hipertrofia es de tipo excéntrica, por aumento de miofibrillas que se agregan "en serie".

La consecuencia de la hipertrofia sobre la función miocárdica se traduce en una mayor capacidad de generar fuerza. Sin embargo su contractilidad, medida por su velocidad de acortamiento, está disminuida. Esta situación se deteriora a medida que la hipertrofia aumenta, observándose que la capacidad del corazón insuficiente está disminuida no sólo en su velocidad de acortamiento, sino también en su capacidad de generar fuerza, es decir, en un deterioro de su contractilidad, que es la característica común de la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Desde un punto de vista clínico, el deterioro de la contractilidad miocárdica es el factor de mayor importancia en la evolución alejada de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En la práctica, el indicador más utilizado en la evaluación de la contractilidad la fracción de eyección del VI, que es la relación entre el volumen de eyección y el volumen diastólico final. La fracción de eyección puede obtenerse con la ecocardiografía, ventriculografía radioisotópica y cine-angiografía.

Son numerosas las causas de insuficiencia cardíaca. Entre las más frecuentes encontramos la Hipertensión Arterial, las Valvulopatías, la Cardiopatía Coronaria y las miocardiopatías.

Las arritmias como factor de deterioro de la función cardíaca

Un corazón sano puede cumplir adecuadamente su función, a pesar de frecuencias cardíacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmias. En casos de cardiopatía esta situación puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras variables, la sincronización aurículo-ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser crítico en situaciones en que haya disminución de la distensibilidad, limitaciones del llenado diastólico o deterioro importante de la contractilidad..

Mecanismos de adaptación sistémicos en la Insuficiencia cardíaca

Cuando por cualquier causa el corazón no entrega a la periferie un gasto cardíaco suficiente, se produce una serie de ajustes sistémicos, fundamentalmente de tipo neurohumoral, entre los que destacan el sistema adrenérgico y el sistema renina angiotensina, los que se analizan en el Texto de Fisiopatología Cardiovascular de 3º año.
El conjunto de ajustes cardíacos y sistémicos a los diferentes tipos de sobrecarga determinan los síntomas y signos clínicos de la Insuficiencia cardíaca. Su conocimiento es la clave para su correcto diagnóstico y tratamiento.

El trasplante cardíaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos terapéuticos disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Se indica de preferencia en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o con muy alta mortalidad en el corto plazo.

Las siguientes son características habituales de los pacientes con indicación de trasplante:

• Marcada disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min);
• Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocárdica severa no revascularizable;
• Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible
• Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalización, a pesar de tratamiento bien llevado;
• Edad no mayor de 65 años.

Las contraindicaciones más importantes son:

• Patologías graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática, AVE antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.)
• Hipertensión pulmonar refractaria;
• Mala adherencia al tratamiento;
• Tromboembolismo pulmonar reciente;
• Uso habitual de drogas o de alcohol.

Los problemas más importantes de los pacientes con un trasplante cardíaco son:

• Rechazo;
• Infecciones y otros derivados de los fármacos inmunosupresores.

A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardíaco es de un 80% al primer año y de 70% a los 5 años, evolución que se compara muy favorablemente con la sobrevida de los pacientes en quienes se indica un trasplante.

La clasificación de la Insuficiencia Cardíaca por Capacidad Funcional, es decir según la magnitud de la disnea, es la forma universal más utilizada para cuantificar el compromiso clínico en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardíaca, dependiendo del tipo y magnitud del compromiso clínico y hemodinámico. Vale la pena mencionar las siguientes:

• Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Derecha: depende de si predominan los signos y síntomas de hipertensión de aurícula izquierda (congestión pulmonar) o derecha (congestión visceral). Se habla de Insuficiencia Cardíaca Global cuando hay participación equivalente.
• Insuficiencia Cardíaca Compensada o Descompensada: se refiere al grado de alteración del débito cardíaco o de la hipertensión venocapilar, que pueden determinar síntomas en condiciones basales, incluso en reposo.
• Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica : se refiere al tiempo de evolución y a la velocidad de progresión de las manifestaciones de insuficiencia cardíaca, lo que se acompaña de fenómenos fisiopatológicos y clínicos propios.
• Insuficiencia cardíaca congestiva: se refiere a la presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de los "estados congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestión visceral, pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia cardíaca.
• Insuficiencia circulatoria aguda, es la falla del sistema circulatorio con causas tan variadas como hipovolemia grave, shock séptico o falla cardíaca aguda.

Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca

El diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca se basa en dos elementos principales:

• Diagnóstico de una cardiopatía;
• Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía.

Normalmente el diagnóstico de la cardiopatía se puede sospechar por los antecedentes y por el hallazgo al examen físico de hipertrofia o dilatación de cavidades, soplos o galope en el examen del corazón. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen cardíaco significa la presencia de una insuficiencia cardíaca. Para ello se requiere además comprobar que los síntomas son consecuencia de hipertensión venocapilar o por disminución del débito, secundaria a un problema cardíaco.
Tanto para corroborar la existencia de una cardiopatía como para evaluar el grado de compromiso funcional, se debe recurrir a los exámenes de laboratorio:

Electrocardiograma

Ayuda principalmente en el diagnóstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis miocárdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conducción no son específicos.

Radiografía de tórax

Es fundamental en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con hipertensión de aurícula izquierda, porque no sólo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades cardíacas, sino que muestra cambios en la circulación pulmonar y distintos grados de congestión pulmonar, propios de la insuficiencia cardíaca.

Ecocardiograma

Es de gran utilidad en el diagnóstico de las diferentes cardiopatías. Es el examen de elección para la evaluación anatómico-funcional de las valvulopatías; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad miocárdica, mediante el estudio de diámetros y movilidad de las diferentes cavidades. La incorporación del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera elección en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas del niño y el adulto. Finalmente, es el mejor método no invasivo para estudiar las alteraciones pericárdicas.

Estudio Hemodinámico o Sondeo Cardíaco

En situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en la introducción de catéteres con los cuales se pueden medir presiones intracardíacas, el Gasto Cardíaco y realizar estudios oximétricos en los grandes vasos y distintas cavidades del corazón. Existe catéteres dotados de varios lúmenes, con capacidad para efectuar curvas de termodilución y con un balón en su extremo distal que hace posible su introducción en la cama del enfermo (Swan -Ganz). Su uso permite la monitorización hemodinámica de pacientes graves, haciendo posible un diagnóstico hemodinámico muy preciso y facilitando las decisiones terapéuticas, en este tipo de pacientes.

Angiocardiografía

Ocasionalmente puede ser necesario conocer con mayor precisión la anatomía del corazón o de los grandes vasos, mediante la inyección de medio de contraste intracardíaco, para el registro de placas o películas (cineangiografías). Desde la incorporación de la Ecocardiografía, su indicación más exclusiva es el estudio de la anatomía de las arterias coronarias.