Apuntes de Electrocardiografía Básica

Impregnación Digitálica

La acción de la digital provoca una disminución de la amplitud de la onda T y una infradesnivellación y un acortamiento del segmento ST con la aparición ocasional de una onda U. Esta morfología del segmento ST se denomina "en cubeta" y a menudo es difícil diferenciarla de una depresión del segmento ST debida a otras causas.

Repolarización Precoz

Esta elevación del segmento ST que se inicia desde el punto J, que tiene una concavidad hacia arriba y que se acompaña de ondas T altas y asimétricas, se suele ver sobre todo en personas vagotónicas o deportistas. También se puede registrar en estos casos una muesca en la rama ascendente de la onda R.

Situaciones que simulan Necrosis Miocárdica

 El crecimiento auricular derecho puede ocasionar ondas Q en V1.
 En la HVI la ausencia de una onda "r" en las precordiales derechas puede sugerir un infarto anteroseptal.
 Las ondas Q son frecuentes en la miocardiopatía hipertrófica y pueden simular un infarto.
 La presencia de ondas Q también puede estar asociada con la EPOC, pudiendo verse imágenes que simulan un infarto anteroseptal.
 En el BRIHH las fuerzas iniciales se dirigen de derecha a izquierda y hacia arriba o hacia abajo. Cuando las fuerzas inferiores dominan se puede registrar un complejo QRS en las precordiales derechas. Si el vector inicial se orienta hacia la izquierda y hacia arriba se pueden registrar complejos QS en las derivaciones inferiores.
 En el HBA hay que tener en cuenta que debido a a orientación del vector inicial, las precordiales derechas y medianas pueden registrar una onda Q inicial que se puede interpretar de forma errónea como un infarto de miocardio anteroseptal.

 Las ondas Q no infarto son frecuentes en el WPW. Suelen simular un infarto inferior, aunque también se pueden presentar como un infarto anterior o lateral.

 

Q no patológica

En situaciones normales también se pueden registrar ondas Q que tienen una amplitud < 0.04 seg., que en algunos casos pueden ser profundas, y ondas R altas en V1 y V2, sin que estos hallazgos impliquen la presencia de necrosis miocárdica.



Niño de 7 años sin ningún tipo de patología



Hombre de 35 años, sin factores de riesgo, asintomático y con un Eco Doppler normal

Un ECG aparentemente anormal, en ausencia de evidencia clínica de enfermedad cardíaca en gente joven, debe ser evaluado de forma muy precisa dado que la prevalencia de enfermedad cardíaca en esta situación es baja y las probabilidades de que el trazado sea un falso positivo son altas.

Trastornos del ritmo cardíaco (arritmias)

Para el análisis de un trastorno del ritmo cardíaco nos hará falta:
Un trazado con un mínimo de calidad y una tira larga de DII y V1 (aunque esto, que aparece en todos los libros, no siempre es posible en las consultas ambulatorias con sobrecarga asistencial).
Un compás y en su defecto (o si lo hemos perdido entre los documentos) un trozo de papel, para medir y comparar distancias.
Tener toda la información clínica del enfermo y los ECG previos (si se da el caso) para poder compararlos.
El "truco" para diagnosticar bien una arritmia se basa en el reconocimiento y el análisis de las actividades auricular y ventricular, y si existe, que relación tienen.

El trazado deberá llevar el nombre y la edad del o la enfermo/a, y la fecha de realización. Sin estos parámetros el trazado puede perder toda su utilidad y el error puede ser garrafal.

Ritmo sinusal (normal)

Es el que se origina en el nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x', aunque estas cifras han sido establecidas de forma arbitraria. En el niño la frecuencia típica oscila entre 110 y 150 x', con una media de 130 x'. Esta frecuencia se enlentece gradualmente, para llegar a la "forma" adulta a los 8 años de edad aproximadamente.
El intervalo P-P no varia más de un 10% o 120 mseg.
La onda P es positiva en DI, DII i aVF y negativa en aVR con un un ÂP entre 0° y 90°.
La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6.
El intervalo PR es superior a 120 msg. , pudiendo variar ligeramente con la frecuencia.



Ritmo sinusal normal a 70 x' en una persona sin ninguna patología.
En ocasiones podemos registrar cambios en la morfología de la onda P sinusal en relación con modificaciones (que no han de ser necesariamente importantes) de la frecuencia cardíaca. Estos cambios no tienen significado patológico alguno y se consideran normales.
Esto se ve bien en los dos ejemplos siguientes, donde se aprecia un pequeño cambio súbito de la frecuencia cardíaca (probablemente debido a la tensión emocional de la prueba), que hace que las ondas P sean más puntiagudas con la frecuencia más alta.



Hombre sano de 32 años con ritmo sinusal normal a 63 y 75 x'.



Hombre sano de 45 años con ritmo sinusal normal a 90 y 70 x'.
Hay que recordar que..
La primera etapa en el análisis de un trastorno del ritmo cardíaco es decir si el/la enfermo/a se encuentra o no en ritmo sinusal.
Esto que puede parecer una perogrullada, no lo es tanto cuando las ondas P son pequeñas o el ECG está artefactado.

Taquicardia sinusal

Es la que se registra en un adulto cuando la frecuencia es superior a 100x'.
Suele tener un inicio y un final gradual.
El intervalo P-P puede variar de un ciclo a otro.
Las ondas P tienen una morfología normal aunque a veces devienen picudas.
La taquicardia sinusal es frecuente en la infancia y es una reacción normal a diferentes situaciones fisiológicas o patológicas como la fiebre, ansiedad, anemia, hipoxemia, hipotensión, ejercicio, tirotoxicosis, hipovolemia, deshidratación, embolismo pulmonar, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, procesos inflamatorios o shock. También pueden provocar taquicardia sinusal diversas substancias como el alcohol, la cafeína, la marihuana, la cocaína, la heroína, la morfina o la nicotina.

Taquicardia sinusal a 140 x' en un caso de ansiedad.
La morfología del intervalo PR y del segmento ST puede ser del tipo simpaticotónico, formando ambos el arco de una circunferencia tal como lo muestra la imagen ampliada del trazado anterior.

Este otro ejemplo de taquicardia sinusal a 120 x' es muy similar al ya expuesto, aunque existe una gran diferencia entre ambos casos, que evidentemente no se halla en el ECG. En este segundo caso la paciente padecía una fractura vertebral y había sido remitida a la consulta por un "dolor torácico". 

Hay que tener siempre en cuenta que una taquicardia sinusal puede ser la expresión de una patología grave no cardíaca.

Bradicardia sinusal

Es la que se registra en un adulto cuando la frecuencia es inferior a 60 x'.
Las ondas P tienen una morfología normal y se registran delante de cada QRS con un PR constante y > 120 mseg.
Es un hallazgo frecuente en jóvenes sanos y especialmente en los bien entrenados/as. También se puede observar en diferentes patologías y con el uso de fármacos como los beta-bloqueantes y algunos inhibidores de los canales del calcio como el diltiazem y el verapamil.
Hay que valorar su persistencia, si provoca o no sintomatología, y si es inadecuada a la situación fisiológica del paciente.


Bradicardia sinusal a 45 x' en una persona sana de 30 años.

Bradicardia sinusal a 35 x' en un paciente en tratamiento con 100 mg de atenolol al día.

Arritmia sinusal

Se caracteriza por una variación fásica en la duración del ciclo sinusal, en la que la máxima duración del ciclo sinusal menos la menor duración del mismo es > 120 mseg, o la máxima duración del ciclo sinusal menos la menor duración del mismo dividida por la mínima duración del ciclo sinusal es > 10%.
La morfología de la P no varia y el intervalo PR es > 120 mseg i no varia.
Cuando se relaciona con el ciclo respiratorio se denomina respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia sinusal al final de la inspiración y una disminución de la frecuencia al final de la espiración. De esta manera el intervalo P-P se acorta durante la inspiración y se alarga durante la espiración. La apnea elimina estas variaciones.
Esta arritmia sinusal fásica es muy habitual en los niños y en los adolescentes, siendo rara en el adulto.

Arritmia sinusal respiratoria en una persona sana de 42 años (el autor para más detalles)

 

Arritmia sinusal ventriculofásica

Esta arritmia aparece cuando la frecuencia ventricular es lenta. Se suele ver en el BAV completo cuando los ciclos P-P que contienen un complejo QRS son más cortos que los ciclos P-P que no contienen un complejo QRS.
Una prolongación similar se puede ver en el ciclo P-P que sigue a un complejo ventricular prematuro con una pausa compensatoria.

Pausa sinusal o paro sinusal

Se reconoce como una pausa en el ritmo sinusal. El intervalo P-P que delimita la pausa no equivale a un múltiplo del intervalo P-P de base y suele ser algo más corta que dos ciclos cardíacos normales . Cuando es de larga duración pueden aparecer latidos de escape.

Después del segundo complejo se produce una pausa sinusal que se sigue de un latido de escape de la unión auriculoventricular (3r complejo)

 

Bloqueo sinoauricular

Esta arritmia se reconoce por la evidencia de una pausa debida a la ausencia de la onda P que se debería registrar de forma habitual.
El bloqueo sinoauricular se debe a un trastorno de la conducción durante el cual un impulso procedente del nodo sinusal no puede despolarizar a la aurícula o lo hace con retraso.
Con el ECG convencional sólo puede diagnosticarse el bloqueo de segundo grado.
BSA de 1r grado
No se puede reconocer en un ECG convencional.
BSA de 2º grado tipo I
Acortamiento progresivo del intervalo P-P hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.


BSA de 2º grado tipo II
Un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2, 3 o 4 veces el ciclo P-P normal.


BSA de 3r grado

Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del nodo sinusal.

Marcapasos errante

Esta variante de la arritmia sinusal implica la trasferencia pasiva del marcapasos dominante desde el nodo sinusal hacia los marcapasos latentes que tienen el siguiente grado de automaticidad y que están situados en otras localizaciones auriculares o en el tejido de a unión AV. El ECG puede mostrar un incremento cíclico del intervalo R-R, un PR que se acorta gradualmente y que puede llegar a ser menor de 120 msg., y un cambio en la morfología de la P o su pérdida dentro del complejo QRS. Habitualmente estos cambios aparecen de forma inversa cuando el marcapasos cambia de nuevo hacia el nodo sinusal. Se trata de un fenómeno normal que es habitual en gente joven y particularmente en los/las atletas.


Hombre de 36 años sin ninguna patología.