Apuntes de Electrocardiografía Básica

 

Infarto Agudo

Al principio del infarto la onda T puede estar prolongada, aumentada de magnitud y ser positiva o negativa. Esto se sigue de una elevación del segmento ST en las derivaciones que encaran el área dañada, pudiendo apreciarse una depresión recíproca en las derivaciones opuestas. La onda T positiva puede presentar una negatividad final aunque el segmento ST esté supradesnivelado. La onda Q puede registrarse en el primer ECG o no aparecer hasta que hayan pasado unas horas y quizás días.



Infarto agudo de miocardio anterior (29-11-88).
Cuando el segmento ST vuelve a la línea de base las ondas T devienen negativas y simétricas. El tiempo de aparición y la magnitud de estos cambios varía de un enfermo a otro.



Mismo caso (9-1-89).
En muchos casos lo único que persiste finalmente es la presencia de ondas Q sin alteraciones de la repolarización.

Infarto Crónico

Basándonos en el registro de una onda Q, un infarto se puede considerar:
-Septal: Q en V1 y V2.
-Anterior: Q en V3 y V4.
-Anteroseptal: Q de V1 a V4.
-Lateral: Q en DI, aVL y V6.
-Anteroseptal y lateral: La suma de los dos anteriores.
-Anterolateral: Q en DI, aVL y de V3 a V6.
-Anterior extenso: Q en casi todo el plano horizontal y en DI y aVL.
-Lateral alto: Q en DI y aVL.
-Inferior: Q en DII, DIII y aVF.
-Anteroinferior o apical: Q en DII, DIII y aVL y en una o más derivaciones de V1 a V4.
-Anterior extenso e inferior: La suma de los dos casos.
-Posterior: R en V1 o V2.
-Posteroinferior: R en V1 o V2 y Q en DII, DIII y aVF. 

-Posteroinferior y lateral: R en V1 o V2 y Q en DII, DIII, aVF, DI y aVL.

Infarto Agudo + Infarto Antiguo

Paciente con una necrosis anterior antigua que sufre un nuevo infarto con la extensión del infarto anterior y la aparición de un infarto inferior. En este caso aunque los cambios parecen mínimos, tuvieron una gran importancia dado que la paciente murió a los poco días del segundo episodio.



11-10-95. Necrosis anterior antigua.



14-9-97. Nuevo infarto con la aparición de un infarto anterior extenso e inferior.

 

Aneurisma Ventricular

La presencia en el ECG de una elevación persistente del segmento ST en una zona infartada, ha sido considerada de forma clásica como correspondiente a la existencia de un aneurisma. En realidad es indicativo de infarto extenso pero no implica necesariamente la existencia de un aneurisma. Su diagnóstico se realiza preferentemente con otras técnicas no invasivas como la ecocardiografía o la ventriculografía isotópica.



Necrosis anteroseptal con aneurisma anterior.

La presencia de un BRDHH no enmascara la elevación del segmento ST.

 

Infarto y Bloqueo de Rama

BRDHH

Dado que la activación septal inicial es normal, es decir de izquierda a derecha, el BRDHH al contrario que el BRIHH no enmacara un infarto de miocardio.



Necrosis anteroseptal y lateral con BRDHH.



Necrosis posteroinferior y lateral con BRDHH.

BRDHH + HBA

Esta situación tampoco enmascara la presencia de un infarto de miocardio.

Necrosis anterior extensa con BRDHH y HBA.

Bloqueo Periinfarto

Se tarata de una anormalidad específica de la conducción debida al infarto de miocardio.
En las derivaciones de las extremidades se registran ondas Q de 0.04 seg y complejos QRS con un componente terminal prolongado y enlentecido que encara la necrosis.
Puede ayudar a diagnosticar un infarto inferior cuando los cambios característicos ya no son evidentes.
La presencia de una activación terminal retardada que encara DII, DIII o aVF y una onda final negativa en DI, V5 i V6 - signos de bloqueo periinfarto - refuerzan el diagnóstico de infarto de miocardio inferior.

 

Situaciones que Simulan Isquemia Miocárdica

A parte de la cardiopatía isquémica existen numerosas causa que pueden provocar cambios en el segmento ST y en la onda T. Las más habituales son las siguientes:
Fisiológicas: Posición del cuerpo, temperatura, hiperventilación, ansiedad, alimentos (glucosa), taquicardia, influencias neurogénicas, entrenamiento físico.
Farmacológicas: Digital, fármacos antiarrítmicos i psicotropos (fenotiazinas,tricíclicos, litio).
Alteraciones extracardíacas: Anormalidades electrolíticas, accidentes cerebrovasculares, shock, anemia, reacciones alérgicas, infecciones, alteraciones endocrinológicas, alteraciones abdominales agudas, embolismo pulmonar.
Enfermedades miocárdicas primarias: Miocardiopatía congestiva, miocardiopatía hipertrófica, cardiomiopatía postparto, miocarditis.
Enfermedades miocárdicas secundarias: Amiloidosis, hemocromatosis, neoplasias, sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo, alteraciones neuromusculares.
Un cambio aislado de la onda T debe ser interpretado con precaución y siempre correlacionado con la clínica y los datos del laboratorio. La interpretación errónea del significado de una onda T anormal es la causa más común de la enfermedad electrocardiográfica yatrogénica.
Intentar identificar la etiología de un segmento ST y/o una onda T anormales sin tener en cuenta la clínica y los datos del laboratorio suele ser un fracaso.

Registro ECG durante una gastritis aguda en una paciente de 70 años sin coronariopatía ( la gammagrafía con talio no mostró ningún signo de isquemia). 

Se ven imágenes similares en los accidentes cerebrovasculares.

¿Hipertrofia o isquemia?

A veces la isquemia puede tener una imagen electrocardiográfica muy similar a la de la hipertrofia y viceversa. En estos casos, a parte de la anamnesis, la exploración y las radiografías de tórax, necesitaremos algunas pruebas complementarias para obtener un diagnostico.
Este primer ejemplo simula la evolución de la hipertrofia ventricular izquierda en un paciente con una estenosis aórtica que en el momento de registrar el primer ECG era moderada. Si observamos las fechas veremos que el segundo ECG es anterior (en casi cuatro años) al primero. La causa de la segunda imagen no es la hipertrofia sino la isquemia. Este paciente también presentaba una cardiopatía isquémica con lesiones significativas en dos vasos coronarios.

¿Isquemia o hipertrofia?

Aquí observamos el caso contrario del apartado anterior. El primer ECG podría corresponder a una imagen de isquemia subepicárdica anterolateral extensa, que se normaliza (segundo ECG) durante una prueba de esfuerzo. El SPECT miocárdico en esfuerzo-reposo evidenció un patrón de miocardiopatía con probable componente de hipertrofia ventricular izquierda y sin signos evidentes de isquemia miocárdica de carácter significativo. El Eco Doppler confirmó la hipertrofia moderada del ventrículo izquierdo (y una DLAo de grado ligero).

El primer ECG corresponde al del paciente en reposo y el segundo al realizado durante la prueba de esfuerzo.

 

Pericarditis Aguda

La pericarditis aguda puede ocasionar cambios en el segmento ST y en la onda T que pueden simular isquemia y lesión miocárdica. La evolución electrocardiográfica y la correlación con la clínica y la exploración (auscultación de un roce pericárdico) nos dará el diagnóstico.



Elevación del segmento ST de V1 a V3 (con concavidad hacia arriba) y T negativas en V5 y V6 en una paciente de 57 años con pericarditis aguda.

Registro de ondas T negativas en un paciente de 54 años con pericarditis aguda.