Apuntes de Electrocardiografía Básica

Pseudo P pulmonale

El patrón de crecimiento auricular derecho en ausencia de dilatación auricular derecha se denomina "pseudo P pulmonale".
 Se ha evidenciado asociado con patología ventricular izquierda. (ECG completo)
En estos casos el modelo de P pulmonale puede ser debido a un crecimiento auricular izquierdo, tal como se ve en el siguiente ejemplo, donde la presencia de un bloqueo interauricular nos permite ver que el componente más alto de la P en DII corresponde al auricular izquierdo.

 (ECG completo)
Este fenómeno también se puede ver en ausencia de enfermedad cardíaca.

 (ECG completo)
Se puede ver lo contrario, es decir una imagen de crecimiento auricular izquierdo en ausencia de dicha patología, en algunos enfermos (la verdad es que en muy pocos) con EPOC.

 (ECG completo)

Bloqueo interauricular

Onda P superior o igual a 0,12 seg y generalmente bimodal con los dos modos ampliamente separados. Este trastorno puede ser la causa principal de la morfología de la onda P que se ve en el crecimiento auricular izquierdo.

Cuando el bloqueo es más avanzado la aurícula izquierda se suele activar de forma retrógrada, y así registraremos P ± en DII, DIII y aVF con P superior o igual a 0,12 seg.

Este trastorno se asocia a la aparición de arritmias auriculares paroxísticas. En este caso, la enferma presentaba episodios de fibrilación auricular paroxística.

Hipertrofia ventricular izquierda

La imagen electrocardiográfica de HVI es básicamente la exageración de las fuerzas vectoriales de despolarización del VI por el aumento de su masa muscular. Así el vector principal se dirige más hacia atrás y hacia arriba como si apuntara hacia la escápula izquierda.

Hipertrofia ventricular izquierda

Criterios básicos

 Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas. (ECG completo)
 Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en dirección opuesta al QRS. (ECG completo)
 Patrón rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas derivaciones. (ECG completo)
 En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser interpretada de forma errónea como una necrosis anteroseptal. (ECG completo)

 El diagnóstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una deflexión intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg. (ECG completo)

Hipertrofia Ventricular izquierda

Criterios de voltaje del QRS

Tienen el inconveniente de no tener en cuenta las alteraciones del ST-T, el auriculograma, el ÂQRS, la duración del complejo QRS y el tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide, aunque son útiles cuando estos parámetros no están alterados.
Cuantas más alteraciones existan en un trazado, más posibilidades habrá de que haya una hipertrofia ventricular izquierda.
R en DI + S en DIII > o = 25 mm (este parámetro se denomina índice de Ungerleider).
R o S en cualquier derivación de las extremidades > o = 20 mm. (*)R en aVL > o = 13 mm.
R en V5 o V6 > o = 30 mm.
S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este parámetro se denomina índice de Sokolow-Lyon).

Enfermo de 70 años con una insuficiencia aórtica moderada. La R en DI + la S en DIII mide 33 mm, siendo la R de DI de 23 mm; la R en aVL mide 14 mm; la R en V5 mide 34 mm y la R en V5 + la S en V1 mide 55 mm.
En los casos como éste de HVI no importante (o poco evolucionada) la repolarización en las derivaciones izquierdas muestra una rectificación del ST con T simétrica y no muy alta o, como en otros casos, simétrica y más alta y puntiaguda.
(Las marcas rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente)

(*) Cuando el vector principal del QRS se dirige hacai abajo (frecuente en la estenosis aórtica congénita y en el corazón muy vertical) el complejo QRS puede presentar en DII, DIII y aVF una R dominante.

Enfermo de 82 años con una DLAo grave, DLMi ligera e IT importante (PAP estimada en 73 mm Hg). En FA crónica. El ÂQRS es de casi +90°. Se registran ondas R altas en la cara inferior. La R en V6 mide 46 mm y la R en V6 + la S en V1 mide 58 mm.
(Las señales rojas indican la altura de las ondas R en V5 y V6 respectivamente y la señal azul la profundidad de la onda S en V4)

Sistema de puntuación de Romhilt y Estes

Este sistema es preferible al anterior dado que además de la altura de las ondas R y la profundidad de las ondas S, también contempla otros parámetros.
Ondas R o S en las derivaciones de las extremidades > o = 20 mm o S en V1 o V2 > o = 30 mm o R en V5 o V6 > o = 30 mm = 3 puntos.
Cambios en el segmento ST y en la onda T con o sin digital = 1 o 2 puntos respectivamente.
Crecimiento auricular izquierdo = 3 puntos.
Desviación del ÂQRS a -30° o más = 2 puntos.
Duración del QRS > 0.09 seg y deflexión intrinsecoide (R peak time) en V5 - V6 > o = 0.05 seg = 1 punto por cada uno de ellos.
La HVI es probable con 4 puntos y está presente con 5 puntos o más.

Enferma de 54 años con una hipertrofia septal asimétrica. El registro de una R en DI de 21 mm y de una R en V5 de 30 mm (= 3 puntos) mas los cambios en el ST i la T (= 2 puntos), permiten realizar el diagnóstico de HVI (5 puntos en total).

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Alteraciones del segmento ST y de la onda T

En los casos más graves y evolucionados de HVE, la dirección del segmento ST y de la onda T puede ser la contraria de la del QRS.
 La onda T suele ser negativa y asimétrica, siendo la rama ascendente escarpada y en muchas ocasiones presenta una inscripción terminal positiva. El punto J suele estar por debajo de la línea de base. (ECG completo)
 La inversión de la onda T en V6 > 3 mm y con cambios más evidentes en V6 que en V4 refuerzan el diagnóstico de HVI. (ECG completo)
 Todo esto ayuda a diferenciar la HVI de la enfermedad arterial coronaria en ausencia de los criterios de voltaje. (ECG completo)

 Se pueden registrar ondas T negativas muy profundas en la miocardiopatía hipertrófica con afectación fundamentalmente apical. (ECG completo)

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Patrones de sobrecarga

Aunque de forma clásica se ha asociado al patrón de sobrecarga sistólica (también llamada sobrecarga de presión) con patologías cardíacas en las que hay una dificultad para realizar la eyección ventricular izquierda (como en la estenosis aórtica), y el patrón de sobrecarga diastólica (también llamada sobrecarga de volumen) con patologías cardíacas en las que existe un exceso de llenado diastólico ventricular izquierdo (como en la insuficiencia aórtica), la imagen electrocardiográfica de sobrecarga diastólica suele corresponder a fases ligeras o moderadas de hipertrofia, y la imagen electrocardiográfica de sobrecarga sistólica suele corresponder a fases avanzadas de hipertrofia.

Sobrecarga diastólica

 La morfología de la sobrecarga diastólica se caracteriza, además del aumento del voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum

 y recíprocamente ondas R prominentes en las derivaciones que encaran la cara derecha del septum. (ECG completo)

 También se pueden evidenciar ondas Q muy evidentes en la miocardiopatía septal asimétrica. (ECG completo)

Sobrecarga sistólica

 La morfología de la sobrecarga sistólica o de "presión" se caracteriza por la presencia de ondas R altas y cambios en la onda T y en el segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas. (ECG completo)

Imágenes de la evolución de una hipertrofia VI

La imagen electrocardiográfica de la HVI puede variar en función del aumento de la gravedad de la patología cardíaca y del tiempo transcurrido, tal como muestra el siguiente ejemplo:

Trazados que corresponden a la paciente del apartado referente a la sobrecarga sistólica, que tenía una estenosis valvular aórtica que fue empeorando y que en 1992 era grave. Se ve claramente como los voltajes han ido aumentado y como el segmento ST y la onda T han adquirido una dirección opuesta a la del QRS.
En el último ECG (1992) la paciente ya no estaba en ritmo sinusal (en DII y DIII se aprecia claramente la desaparición de la onda P), presentando una fibrilación auricular.

También es posible ver lo contrario.
Podremos evidenciar la desaparición de los signos de HVI cuando la causa de la misma haya desaparecido:

Enferma que fue intervenida cuando tenía 72 años (el 14 de febrero de 2000) de una DLAo grave, sustituyéndose la válvula aórtica por una bioprótesis Carpentier-Edwards.
Los ECG de control muestran la desaparición de la imagen de HVI.

Enfermo de 61 años con insuficiencia mitral grave, que fue intervenido el 2-11-06 con la implantación de una prótesis mecánica bivalva MCRI On-X de 31 mm. En el ECG postoperatorio se aprecia una disminución de la altura de las ondas R en las precordiales izquierdas y de las ondas T en el plano horizontal.

HVI. Hay que recordar que ...

El aumento del voltaje de los complejos QRS depende, además de la masa muscular, de otros factores como el volumen sanguíneo intracavitario, la existencia de zonas de fibrosis, la proximidad del corazón a la pared torácica y su posición dentro del tórax, las propiedades conductoras de los órganos intratorácicos, las presiones intraventriculares y transmurales y quizás la inscripción sin oposición de una parte del QRS debida a la activación retardada.

Y así podremos ver casos con

Una imagen exagerada de hipertrofia ventricular izquierda que no se corresponde con la hipertrofia real, tal como se puede ver en los dos casos siguientes:

Enferma de 73 años, hipertensa y con un peso de 33 Kg. Esta circunstancia hace que los voltajes estén magnificados.

Enferma de 87 años con HVI ligera e insuficiencia mitral moderada (cuantificadas por Eco Doppler). La gammagrafía con talio no evidenció isquemia miocárdica.

Una imagen poco evidente de hipertrofia ventricular izquierda a pesar de la existencia de una hipertrofia importante tal como se puede ver en los dos casos siguientes:

Enfermo de 66 años con anuloectasia aórtica, disección aórtica tipo A e insuficiencia aórtica grave. La imagen de HVI es muy poco evidente, aunque es más patente si la comparamos con la que presenta después del recambio valvular.

Enferma de 70 años con una miocardiopatía hipertrófica obstructiva y una imagen poco evidente de HVI. En este caso la auscultación fue el determinante para solicitar un ECO y así realizar el diagnóstico.

Sin embargo, es mas frecuente registrar electrocardiogramas normales en casos de HVI, que registrar electrocardiogramas indicativos de HVI en personas sin este trastorno.