AMIGOS PARA SIEMPRE: Apuntes de Electrocardiografía Básica

Crecimientos Auriculares

La onda P presenta una porción inicial que corresponde a la activación de la aurícula derecha, una porción media que corresponde a la activación de ambas aurículas y una porción final que corresponde a la activación de la aurícula izquierda. Así una alteración de la aurícula derecha afectará a la morfología de las porciones inicial y mediana de la onda P, registrándose P puntiagudas. Por otro lado una alteración de la aurícula izquierda afectará a las porciones media y final de la onda P, registrándose P melladas y bimodales con una duración aumentada.

Habrá que tener en cuenta que aunque las anormalidades auriculares suelen implicar una dilatación o un hipertrofia, los cambios en la morfología de la P también pueden reflejar cambios de presión, volumen y conducción intraauricular.

CRECIMIENTOS AURICULARES:

El electrocardiograma (ECG) no es muy preciso para el diagnóstico de las hipertrofias auriculares, sobre todo cuando esta es izquierda, en la cual es aconsejable la ecocardiografía. Vale recordar que la onda P representa la despolarización auricular y sus dimensiones normales oscilan entre 0.06 y 0.10 segundos de anchura y de 0.5 mm a 2.5 mm de altura. ^{1- 5}

Crecimiento auricular derecho (CAD):

Al dilatarse e hipertrofiarse la aurícula derecha, su vector de despolarización aumenta de magnitud, dirigiéndose pero un poco más hacia la derecha en el plano frontal, con un vector resultante desviado a la derecha, más allá de 60º. Esto se expresa con una P superior a 2.5 mm de altura, picuda o acuminada, en las derivaciones D_II, D_III y aV_F, conocida con el nombre de “P pulmonale”, pues las enfermedades que la originan generalmente cursan con hipertensión pulmonar. Por su parte las precordiales V₁ y V₂ muestran un incremento en la amplitud del primer modo de la onda P, que supera en duración y voltaje al componente negativo que le sigue. Existe una variante denominada ¨P congenitale¨ caracterizada por una P en D_III de voltaje mucho menor que en D_I y D_II y alta en V₁, no necesariamente bifásica.

Las Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, el tabaquismo de larga evolución, las valvulopatías derechas sobre todo la insuficiencia tricuspídea y cardiopatías congénitas con hipertensión pulmonar asociada, representadas fundamentalmente por la Tetralogía de Fallot y la Estenosis Pulmonar, raras hoy en día, son una de las causas más frecuentes de CAD. ^1,2,6

Crecimiento auricular izquierdo (CAI):

El vector de despolarización auricular aumenta de magnitud y se desvía a la izquierda hacia el 0º, con un incremento del tiempo de despolarización de la aurícula izquierda que determinará un incremento en la anchura de la onda sin afectar su voltaje. Consecuentemente, en las derivaciones D_I y D_II la onda P durará más de 0.12 segundos y su morfología típica será la bimodal (muesca en su cúspide) dando la impresión de 2 gibas en DI, aV_L, V₅ y V₆. Se presenta bífida o bimodal en D_II y pequeña en D_III. En V₁ la onda se mostrará bifásica con predominio de la negatividad. Esta P anormalmente ancha o en meseta recibe el nombre de P mitral al ser descrita por primera vez en la estenosis mitral.^1,2,3,6

Dentro de las patologías que le dan origen al CAI deben nombrarse, en primer lugar, la Estenosis e Insuficiencia Mitral, aunque la Estenosis e Insuficiencia Aórtica Severa y cualquier causa de sobrecarga de cavidades izquierdas (miocardiopatías dilatadas, la cardiopatía hipertensiva y/o isquémica, las cardiopatías congénitas como la Comunicación Interventricular y Persistencia del Ductus Arterioso, etc.) también pueden originarla. ^1,2

Crecimiento biauricular:

La onda P se presenta en D_II, D_III y aV_F más alta y ancha de lo normal. Además es alta y puntiaguda en V₁ y V₂ y ancha con empastamientos en V₅ y V₆, imbricando los patrones de ambos crecimientos. ^1-4

La valvulopatía mitral, en especial la estenosis mitral, determina en su evolución una sobrecarga de ambas aurículas. Debido a la casi erradicación de la Fiebre Reumática, en la actualidad es una causa infrecuente de crecimiento biauricular. En la práctica clínica observamos este tipo de anomalía en pacientes con enfermedades que afecten todo el corazón, como las miocardiopatías dilatadas y en patologías que provoquen fallo cardiaco izquierdo, con hipertensión pulmonar y sobrecarga secundaria derecha (valvulopatías aórticas avanzadas y algunas cardiopatías congénitas). ^1,4

B. CRECIMIENTOS VENTRICULARES:

Secundario a defectos congénitos o adquiridos donde las cámaras del corazón son forzadas a admitir un volumen superior de sangre, como por un incremento del régimen de presiones en que se desenvuelve el trabajo de dichas cámaras, el músculo cardiaco desarrolla una serie de mecanismos para mantener su función de bomba. Los aumentos de presión conllevan a un incremento de la masa muscular, siendo la hipertrofia el mecanismo compensatorio por excelencia, el cual mejorará la sístole ventricular. Si la perturbación se refiere a volúmenes sanguíneos, de poco servirá lo antes referido, y se producirá la dilatación que incrementará el llenado ventricular. De ahí surge la designación de sobrecarga de presión o sistólica para la hipertrofia concéntrica y la de sobrecarga diastólica o de volumen para el estiramiento de las fibras miocárdicas.

Crecimiento auricular derecho

En el plano frontal:
La onda P es pequeña o isoeléctrica en DI.
Tiene una duración normal y es alta y picuda en DII, DIII y aVF, con una altura igual o superior a 2,5 mm.
Esta morfología se ha denominado tradicionalmente "P pulmonale", dado que se suele ver en pacientes con patología pulmonar. (ECG completo)
En algunos casos en los que también exista un retraso en la despolarización completa de la aurícula derecha, las ondas P podrán presentar una base amplia. (ECG completo)

En el plano horizontal:
La onda P en V1 y en V2 puede ser positiva y tener una amplitud aumentada. Esto junto con una P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII se ha denominado tradicionalmente "P congenitale" porque suele verse en las cardiopatías congénitas. (ECG completo)
Cuando la aurícula derecha está muy dilatada y en una situación anterior y baja, se puede registrar una onda P predominantemente negativa en V1 y una P alta y puntiaguda en V2.(ECG completo)

Alteraciones del complejo QRS:
Estas alteraciones son la única indicación electrocardiográfica de crecimiento auricular derecho en presencia de fibrilación auricular, dada la ausencia de la onda P.
Registro de complejos QR, qR o qrS en V1 (y a veces en V2) seguidos de una progresión de la amplitud de la onda R desde V2 o V3 hasta V6.
El registro de estos complejos en V1 es mucho más evidente si lo podemos comparar con otro ECG, tal como se observa en este caso de estenosis mitral grave antes y después de la implantación de una prótesis mitral. (ECG completos)
Diferencia de voltaje del QRS entre V1 y V2. Una relación igual o >5 asociada a un voltaje del QRS en V1 igual o <4 es="" espec="" fica="" font="" mm="" muy="" nbsp="" pero="" poco="" sensible.="" size="-2">(ECG completo)

Hay que recordar que..

No hay que confundir la negatividad inicial de V1 con una onda Q de necrosis.

Crecimiento auricular izquierdo

En el plano frontal:
Onda P de altura normal, con una duración igual o superior a 0.12 seg. y generalmente bimodal (la distancia entre los dos modos suele ser superior a los 0.04 seg.). La prolongación de la onda P ocurre a expensas del segmento PR que es corto o está ausente. (ECG completo)

En el plano horizontal:
Onda P en V1 con un componente negativo de 0.04 seg. de duración y 0.1 mV (1 mm) de profundidad (el producto de la amplitud en segundos por la profundidad en mm ha de ser superior a 0.03). (ECG completo)
La negativitdad de la P también se puede registrar en V2 y en V3. (ECG completo)
Esta morfología se ha denominado tradicionalmente "P mitrale", dado que es típica, aunque no exclusiva, de los casos de valvulopatía mitral reumática.

Hay que recordar que ...
En algunos casos la morfología de la onda P se debe más a un retraso de la conducción interauricular, que al crecimiento auricular izquierdo. (ECG completo)
Pueden registrarse ondas P muy pequeñas a pesar del CAI, por la presencia de fibrosis auricular. (ECG completo)