Apuntes de Electrocardiografía Básica

Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda

En presencia de ondas R que presenten criterios de voltaje de HVI, los siguientes hallazgos sugieren la existencia de dilatación ventricular izquierda:
R en V6 > a R en V5.
Transición brusca en plano horizontal desde un complejo con una onda S profunda a otro con una onda R alta en la siguiente derivación hacia la izquierda. Un equivalente es el registro de un complejo de transición pequeño en V4 o V5.
Evidencia de que en ECG sucesivos disminuye la altura de la onda R en las precordiales izquierdas a medida que los otros signos de hipertrofia se hacen más evidentes (como por ejemplo los cambios en el segmento ST y en la onda T).
Complejos QRS con un tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) > o = 0.07 seg.

Enferma de 78 años con una miocardiopatía dilatada. La R en V6 + la R en V1 miden 36 mm y se registran T negativas en V5 y V6 (también se registra una onda U ligeramente negativa en dichas derivaciones). Se aprecia una transición brusca en V5 y la onda R en V6 es superior a la R de V5. Todo esto nos hace pensar más en una dilatación ventricular izquierda que en una hipertrofia de este ventrículo.

La obtención de registros seriados es muy útil para objetivar estos fenómenos.

Paciente con una miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral que en 1995 era grave. En fibrilación auricular crónica. En el ECG de 1995 se ve como el complejo Rs de V5 deviene un complejo de transición pequeño ("rs"); y como la R de V6 es más alta y es superior a la R de V5. También se puede apreciar (principalmente en V5 y V6) como la duración del complejo QRS y el TDI ha aumentado de un ECG al otro. Todo esto es indicativo de dilatación ventricular izquierda.
(La S en V2-3 es mucho más profunda que la registrada debido a una interrupción del movimiento de la aguja del electrocardiógrafo durante el registro)

La comparación de dos registros también puede ayudar a objetivar la aparente mejoría de un enfermo.

Enfermo de 65 a con una cardiopatía hipertensiva en fase de miocardiopatía dilatada. El primer ECG se registró unos días después de haber abandonado su tratamiento habitual con furosemida, espironolactona y ramipril. El segundo ECG se registró cuando volvía a realizar el tratamiento correctamente. Se puede ver como en el segundo ECG ha disminuido la profundidad de las ondas S en V2,3,4 y como la onda R de V5 es más alta que la de V6. También se ve como la transición en el segundo ECG no es tan brusca, y como las ondas T negativas de la cara lateral son menos profundas. Estos cambios coincidieron con una mejoría clínica del enfermo.

Hay que recordar que ...
En los casos donde sólo haya dilatación y no hipertrofia, no encontraremos ningún criterio de voltaje.

Enfermo de 59 años con una miocardiopatía dilatada. El ECO Doppler no muestra hipertrofia y sí dilatación ventricular izquierda. En este caso el hallazgo más significativo es la transición brusca en V6.

Hipertrofia ventricular derecha*

Para que la HVD se manifieste, la masa VD debe contrarrestar a las fuerzas ventriculares izquierdas, dirigiendo el vector principal del QRS hacia la derecha y hacia delante, o hacia atrás.
En contraste con la HVI, la HVD no es una simple exageración de la norma. Por esto deberemos tener en cuenta que nos encontraremos con una expresión electrocardiográfica mucho más polimorfa que la que hemos visto en la HVI y que dependerá en parte de hacia donde se dirija el vector principal del QRS.
La presencia en algunos casos de un retraso de conducción ventricular derecho influirá en la aparición de la imagen de HVD.

(*Probablemente sería mas correcto emplear el término "agrandamiento ventricular derecho" dado que la alteración electrocardiográfica puede corresponder a una hipertrofia VD, a una dilatación VD o a la presencia de ambas. No lo hago para no crear confusión con el término HVI.)

Hipertrofia ventricular derecha

Criterios básicos

La duración del QRS es normal (<0 p="" seg="">El ÂQRS puede estar desplazado hacia a la derecha entre los +100° y los +120°, aunque a veces puede llegar a los 180°.

 (ECG completo)
 Complejos QRS en precordiales derechas con ondas R altas y especialmente si se registra una onda Q previa. Esta morfología suele estar asociada a una hipertrofia importante. (ECG completos)
 Onda R > 7 mm en V1. (ECG completo)
 Complejo RS en V1 con una relación R/S > 1 y con una onda R > 0.5 mV. Esta morfología junto con la desviación del eje a la derecha, son los cambios más comunes en el adulto con HVD. (ECG completo)
 Complejo RSR' en V1 con la onda R o R' > 8 mm. Esta morfología suele estar relacionada con cardiopatías en las cuales existe un predominio de la dilatación sobre la HVD. (ECG completo)
 Complejos RS en V5 o V6 con una relación R/S < 1. (ECG completo)
 Complejos rS en todas las derivaciones precordiales. (ECG completo)
 Complejo QRS de bajo voltaje en V1 con una diferencia significativa con el mayor voltaje de los complejos QRS en V2-3. (ECG completo)
Cuantas más anomalías registremos en un trazado, mayor será la probabilidad que exista un agrandamiento/hipertrofia ventricular D, sobre todo si son complejos QRS con ondas R grandes y con alteraciones de la repolarización (ver el apartado siguiente).

Hay que recordar que ...

 En el adulto la relación R/S normal en V1 suele ser inferior a 1, aunque en ocasiones puede ser 1. (ECG completo)

 En el niño podemos encontrar trazados que simulan una HVD. Ante cualquier duda, lo mejor es pedir un EcoDoppler (si se dispone de esta prueba) para confirmar la normalidad. (ECG completos)

HVD. Alteraciones de la onda T y del segmento ST

En las fases más avanzadas se puede registrar una depresión del segmento ST y ondas T negativas de V1 a V3 y en DII, DIII y aVF, con una morfología similar a la ya descrita en la HVI; es decir con un punto J por debajo de la línea de base y una onda T negativa y asimétrica con su rama ascendente escarpada y con una inscripción terminal positiva.

Enfermo de 14 años con una estenosis valvular pulmonar grave. El ÂQRS es de +150°. En V1 se registra una onda R de 20 mm con un retraso en la inscripción de su vértice (>0,03 seg.), y en V5 y V6 un complejo rS con una relación R/S < 1. Existe una depresión del segmento ST con onda T negativa de V1 a V3 con el punto J por debajo de la línea de base y la onda T asimétrica y con su rama ascendente escarpada. En V2 y V3 se registra una inscripción terminal positiva.
El ECG también muestra CAD con morfología de P congenitale.
(Como ya habéis podido comprobar se trata de un trazado ya mostrado en el CAD)

Enfermo de 12 años con enfermedad de Ebstein, insuficiencia tricuspídea moderada y CIA OS. En la cara inferior se registran ondas T negativas asimétricas con su rama ascendente escarpada, y con una inscripción terminal positiva.

Imágenes de la evolución de una hipertrofia VD

Se trata del mismo enfermo del primer ejemplo del apartado anterior. El 28-2-06 le practicaron una valvuloplastia pulmonar que redujo el gradiente que tenía de 86 mm Hg a 10 mm Hg. Se puede ver fácilmente como los voltajes de la onda R en las precordiales derechas disminuye y se va normalizando la repolarización de las derivaciones derechas.

(El salto desde 1995 hasta 2006 se debe a que desde su primera visita, el enfermo tardó 10 años en volver a mi consulta)