Apuntes de Electrocardiografía Básica

Embolismo pulmonar agudo (cor pulmonale agudo)

Las alteraciones mas frecuentes en los pacientes con TEP son las alteraciones inespecíficas del segmento ST y los cambios de la onda T, especialmente la inversión de la onda T en V1-V4. Los cambios clásicos con patrón S1-Q3-T3, BRDHH, desviación del eje la derecha y P pulmonale; así como la aparición de fibrilación auricular, son poco frecuentes.
La comparación con ECG previos (y posteriores) es muy útil dado que las alteraciones que aparecen son transitorias.

Enfermo de 65 años seis meses después de haber sufrido un tromboembolismo pulmonar múltiple (segundo trazado). Se aprecia la aparición del patrón S1-Q3-T3 (es decir la aparición de una S en DI, i de una Q y una T negativa en DIII), con desviación del eje a la derecha. También se ve una inversión de la onda T de V1 a V3 y la extensión del registro de complejos RS hasta V5.

EPOC y cor pulmonale crónico

El patrón electrocardiográfico de la EPOC y de la EPOC con cor pulmonale crónico puede ser atribuido a una combinación de cambios posicionales, aumento del volumen pulmonar e HVD.
Encontraremos:
 ÂP de +90° y el registro de una onda P pulmonale. (ECG completo)
Desviación del ÂQRS a la derecha y rotación horaria.


(ECG comentado)
 Ocasionalmente y por la dominancia de las porciones basales del VD, encontraremos un ÂQRS de -120° a -150° y registraremos un patrón S1-S2-S3 en el plano frontal. (ECG completo)
 Disminución de la amplitud (< 0.7 mV) de la onda R (habitualmente con complejos "rs") en V5 y en V6. (ECG completo)
 Se pueden observar bajos voltajes en el plano frontal. (ECG completo)
 También se puede registrar un complejo de bajo voltaje en V1, en contraste con el mayor voltaje de los complejos en V2-3. (ECG completo)
 Cuando la rotación horaria es significativa, la ausencia de la onda R (registro de complejos QS) en las derivaciones precordiales derechas simula un infarto de miocardio. (ECG completo)
 Pueden registrarse ondas R altas en V1 y en V2 cuando se produce una progresión hacia la hipertensión arterial pulmonar (HTAP) y la HVD importante. (ECG completo)

Hay que recordar que ...

 Los enfermos con obesidad grave pueden presentar bajos voltajes sin patología respiratoria grave. (ECG completo)

Bloqueo de rama

El haz de His se bifurca en dos ramas, una derecha y una izquierda. Ambas ramas bajan por cada lado del tabique interventricular.

La rama izquierda se divide en dos nuevas ramas, una anterior y otra posterior, justo después de su inicio.

Cuando el sistema de conducción funciona normalmente, la activación de los ventrículos se inicia a nivel del tabique interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.

En el BRDHH la activación septal se realiza de forma normal (de I a D), pero en el BRIHH se realiza al revés (de D a I).

Bloqueo de rama izquierda

Este trastorno altera la totalidad de la secuencia de la activación ventricular y suele manifestarse en el contexto de una cardiopatía estructural. Encontraremos:
Complejos QRS de 0,12 seg o más.



Enfermo de 89 años con cardiopatía isquémica.
Pérdida de la onda Q septal en DI y en V5 y V6, que refleja la activación septal inicial de derecha a izquierda.
Registro de ondas R dentadas (que suelen ser altas) con una muesca en la zona intermedia del complejo QRS en DI, aVL, V5 y V6.
Registro de ondas S profundas en precordiales derechas.
La dirección del vector del segmento ST y de la onda T es la opuesta a la del QRS (ST infradesnivelado y T negativa en DI, aVL y V6, y el contrario en V1, V2 y V3).



Enferma de 90 años con cardiopatía isquémica grave en fase de miocardiopatía dilatada.
No obstante, y habitualmente en enfermos sin otra cardiopatía, también podremos registrar ondas T algo positivas, aplanadas o difásicas (tipo -/+) en las precordiales izquierdas.



Enfermo de 66 años sin otra cardiopatía que el BRIHH.
 En V1 se puede registrar un complejo rS o QS, en función de si la activación inicial se orienta anterior o posteriormente (ECG completo).
El ÂQRS suele ser normal (como en el primer ejemplo) o dirigido hacia la izquierda (con morfología "rS" o "QS" en DII, DIII y aVF).



Enferma de 81 años con EPOC muy grave y probable cardiopatía isquémica.
La desviación del eje a la derecha, que no suele superar los +80° o +90°, origina una morfología atípica de BRIHH.



Enfermo de 53 años con cardiopatía isquémica grave en fase de miocardiopatía dilatada.

Otras morfologías

A veces se pueden registrar morfologías atípicas como la del ejemplo siguiente:

Enferma de 79 años sin otra cardiopatía que el BRIHH. DI y V6 registran una morfología atípica, pero con complejos QRS de 0,14 seg.de duración y con ausencia de onda "q" inicial. En este caso las ondas T son concordantes con el QRS.

BRIHH intermitente

De forma similar que en el BRDHH, el BRIHH puede ser intermitente y depender o no de la frecuencia cardíaca.

Enferma de 85 años sin una cardiopatía concreta con fibrilación auricular. Presenta un BRIHH intermitente con desaparición del BR después de una diástole larga.

Bloqueo incompleto de rama izquierda

Implica un retraso de la conducción en la rama izquierda respecto a la derecha, con una activación septal inicial de D a I, y la pérdida de la onda Q septal en todos los casos. Al contrario que en el BRIHH, la rama izquierda contribuye finalmente a la activación del septo y de la pared ventricular.

Enferma de 70 años con cardiopatía hipertensiva y EPOC moderada con BIRIHH y BRIHH. La diferencia principal con el BRIHH yace en la duración del complejo QRS (el 2º complejo corresponde a un BRIHH y el 1r y 3r complejos corresponden a un BIRIHH)

Enfermo de 72 años hipertenso con una pequeña pauta de TPSV (2º, 3r y 4º complejos) que se conduce con BIRIHH. Se aprecia como con su aparición se pierde la onda Q septal.

Los hallazgos más habituales son:
QRS de 0.10 a 0.12 seg. con pérdida de la onda Q septal.

Enferma de 74 años con HTA.

Muesca en la rama ascendente del QRS en las precordiales izquierdas.

Enferma de 74 años con antecedentes de embolismo pulmonar submasivo 6 años antes y posible cardiopatía isquémica. La muesca (flecha negra) en la rama ascendente del QRS bien visible en DI y en V5, no debe confundirse con una onda delta.

Tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide retrasado (> 0,06 seg) en las precordiales izquierdas.

Enferma de 75 años con cardiopatía isquémica grave no quirúrgica. En aVR-F se registra un complejo auricular prematuro que se conduce con BRIHH completo. El resto de los complejos se conducen con BIRIHH.

Encontraremos ondas T negativas, negativas/positivas o positivas en las derivaciones izquierdas, en función del grado de despolarización anómala transeptal existente.
En V1 se puede registrar un complejo QS (como en los ejemplos anteriores) o un complejo rS como en el siguiente ejemplo:

Enferma de 71 años con HTA. Se registra un BIRIHH intermitente con ensanchamiento del QRS, pérdida de la onda Q septal y cambios en el ST-T secundarios al BIRI. En V1 se registra una onda "r" inicial.

Bloqueo de rama derecha

En el BRDHH el septum se activa de forma normal, es decir de izquierda a derecha. Así la prolongación del QRS es debida principalmente a la activación retardada del septum y de la pared ventricular derecha. Encontraremos:
Complejos QRS de 0,12 seg o más.
La activación septal inicial origina en V1 una onda R que se sigue de una onda S que refleja la activación ventricular izquierda y después de una onda R' debida a la despolarización del ventrículo derecho de izquierda a derecha y hacia arriba. La deflexión R' es amplia y prolongada (>40 mseg).
En V1 registraremos desde una morfología rSR' hasta una R única en función de la orientación posterior o anterior del vector que representa la activación ventricular izquierda.
Las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum, es decir DI, aVL y V5-6, suelen registrar una onda Q que se sigue de una onda R de duración normal y de una onda S ancha relativamente poco profunda. Esta última refleja la activación retrasada del ventrículo derecho.
En aVR se registra una onda R final también ancha.
La onda T es negativa en V1 y ocasionalmente en V2.
Para calcular el ÂQRS sólo debemos tener en cuenta los primeros 40 o 50 mseg del complejo QRS. Habitualmente no está más allá de -45° ni más a la derecha de + 100°.



Mujer de 27 años sin patología cardiopulmonar aparente. En V1 se registra un complejo rSR'.



Hombre de 62 años sin patología cardiopulmonar aparente. En V1 se registra un complejo rsR'.

Enfermo de 51 años, fumador con EPOC grave y SAHS en CPAP. En V1 se registra una onda R única con una muesca en su inicio.

Bloqueo incompleto de rama derecha

En el BIRDHH la duración del complejo QRS es igual o superior a 0,10 seg, pero inferior a 0,12 seg.

La onda R' terminal en V1 y la onda S terminal en DI, aVL y V5-6 es pequeña y frecuentemente inferior a 40 mseg.

Enferma de 69 años con HTA y cardiopatía isquémica. El 2º QRS de cada derivación presenta un BIRDHH. Hay que destacar que en este caso el 1r complejo de cada derivación es normal y así debemos recordar que la morfología rSr' en V1 con la onda r' estrecha se considera una variante de la normalidad.

BRDHH intermitente

Al igual que en el BRIHH, el BRDHH puede ser intermitente y depender o no de la frecuencia cardíaca.

Enferma de 75 años con cardiopatía isquémica. Presenta un BIRDHH intermitente (1r complejo de los dos que se registren en cada derivación) que no enmascara la presencia de isquemia miocárdica.