Apuntes de Electrocardiografía Básica

Hemibloqueo Anterior

Se produce cuando se bloquea la subdivisión anterosuperior de la rama izquierda.
La duración del QRS es < 0.,12 seg.
 DI registra una onda R dominante con o sin onda Q inicial. En ocasiones DI muestra enlentecimientos o muescas en la región media y final del QRS. (ECG completos)
 DII, DIII y aVF registran una onda R que se sigue de una onda S profunda; siendo SIII > SII y RII > RIII. (ECG completo)
 aVR registra una onda R terminal. (ECG completo)
El ÂQRS suele estar entre -45° y -75° aunque entre -30° y -45° ya puede existir un HBA.
 El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL, con un TDI en aVL > 50 msg. (ECG completo)
 En el plano horizontal la zona de transición suele estar desplazada hacia la izquierda, registrándose en V5 y V6 una onda R de amplitud disminuida y una onda S profunda. (ECG completo)
 Hay que tener en cuenta que debido a la orientación del vector inicial, podemos registrar una onda Q en las derivaciones precordiales (de V2 a V5) que se puede interpretar de forma errónea como un IM anteroseptal.
Teóricamente las ondas Q desaparecen cuando registramos dichas derivaciones en un espacio intercostal más bajo (cuando son por infarto no). (ECG completo)
El segmento ST y la onda T son normales en ausencia de cardiopatía asociada.

Hemibloqueo Posterior

Es un hallazgo poco frecuente que se ve habitualmente en combinación con un BRDHH.
Para realizar el diagnostico hay que descartar la presencia de un corazón vertical normal, de una HVD, de un enfisema y de un infarto lateral extenso. Por esto un diagnostico definitivo de HBP es muy difícil si no se dispone de un ECG previo normal.
La duración del QRS es inferior a 0,12 seg.
En DI y aVL se registra un complejo rS y en DII, DIII y aVF un complejo qR con ondas q inferiores a 0,03 seg. La onda R en DIII es igual o superior a la onda R en DII.
El ÂQRS varia de +90° a + 120° aproximadamente.
El segmento ST y la onda T son normales en ausencia de cardiopatía asociada.

Enferma de 79 años con HTA y asma. El ECG tiene una morfología de HBP, aunque en este caso no se puede demostrar que realmente exista éste trastorno de conducción.

BRDHH + Bloqueos fasciculares

BRDHH+HBA

Es la combinación mas común. La activación durante los primeros 0.08 seg. determina el eje (desviado hacia la izquierda) e identifica el HBA.
Registraremos un BRDHH en el plano horizontal; complejos qRS o RS en DI y qRs o qR en aVL y complejos rS en DII, DIII y aVF. El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (TDI) en V6 < TDI en aVL, con un TDI en aVL > 50 msg.
El segmento ST y la onda T son normales en ausencia de cardiopatía asociada.
(recordad que, como es habitual, no encontraremos en cada trazado todos los criterios expuestos)

Enfermo de 67 años con HTA. El ECG registra la combinación de BRDHH y HBA.

Hay que recordar que...
Dado que el septum se activa de forma normal, es decir de izquierda a derecha, la aparición de un BRD no modifica el registro de la activción inicial del QRS. Así las ondas Q que se pueden registrar en las derivaciones precordiales con el HBA, no desaparecen.

Enfermo de 65 (1r ECG) y 80 años (2º ECG) que inicialmente presentaba un HBA y posteriormente un BRDHH+HBA. Las ondas "q" registradas con el HBA persisten con la aparición del BRDHH.
Con el tiempo el PR aumentó y finalmente, tres años después del último ECG, se registró una disociación AV y le fue implantado un marcapaso definitivo.

BBDFH+HBP
Es una combinación poco frecuente. La activación durante los primeros 0.08 seg. determina el eje (desviado hacia la derecha) e identifica el HBP.
Registraremos un BRDHH en el plano horizontal; complejos rS en DI y aVL y complejos qR en DI, DIII y aVF.
El segmento ST y la onda T son normales en ausencia de cardiopatía asociada.

Enfermo de 76 años con EPOC grave. El ECG registra la combinación de BRDHH y HBP. Las T negativas en la cara inferior son patológicas (no confirmado en este caso).

Bloqueo Trifascicular. Síndrome de Rosenbaum

El bloqueo de la rama derecha y de ambas divisiones de la rama izquierda (bloqueo trifascicular) puede ocurrir en presencia de BRDHH con HBA o HBP alternantes. Esta situación de denomina Síndrome de Rosenbaum.

 1 / julio / 92

 22 / enero / 93
En el primer ECG esta paciente presenta un BRDHH + HBA y en el segundo un BRDHH + HBP. Hoy en día esta situación es indicativa de implantación de marcapasos.

 

Bloqueo de Rama Bilateral

Debemos considerar este diagnóstico cuando encontremos un BRDHH o un BRIHH alternantes. Tal como habéis visto en la página anterior, en estas situaciones también habría que implantar un marcapasos.



4-11-96



16-9-97

 
Cualquier otra combinación de los retrasos de conducción no puede ser diferenciada del bloqueo en el NAV. Así el bloqueo simultáneo de las dos ramas da lugar a un BAV completo. Igualmente un retraso o un bloqueo intermitente de una rama junto con un bloqueo completo en la contralateral, puede manifestarse como un BR con un PR prolongado o como un BAV intermitente. En presencia de un BR, la aparición de un BAV debido a un defecto de la conducción de la rama contralateral no puede diferenciarse de bloqueo del NAV.

Paciente con BRDHH y PR prolongado.

Bloqueos de Rama + Hipertrofia Ventricular

El diagnóstico de hipertrofia ventricular en presencia de BR es difícil aunque no imposible debido al hecho de que un parte de la activación cardíaca se realizará sin oposición durante un periodo de tiempo, dando lugar a cambios de voltaje que engañan.

BRIHH + HVI o HVD

El BRIHH implica un diagnóstico de HVI y de HVD prácticamente imposible. En presencia de esta alteración no se puede hablar de otra cosa que de BRIHH. La sospecha de HV la realizaremos por la patología del paciente y la confirmación por el registro ecocardiográfico.

 

BRDHH y HVD

Se ha sugerido que en el BRDHH, una onda R' > 1.0 a 1.5 mV indica la presencia de una HVD asociada.


Paciente de 69 años con una CIA tipo OS, con un QP/QS de 3.1
A pesar de esto, en un preoperatorio se puede registrar un QRS normal en V1 y encontrar en el postoperatorio el criterio antes mencionado. Esto indica que este criterio no siempre es válido. También podemos encontrar ondas R altas en V1 en enfermos con tan sólo BRDHH y sin evidencia de HVD.

ejemplos con HVD

EPOC muy grave , CIA OP intervenida con VD dilatado 

ejemplos sin HVD

Paciente de 19 años aparentemente sano , Paciente con HTA 

 

BRDHH y HVI

Podemos sospechar la presencia de HVI cuando encontramos:
ÂQRS > -30°
R en aVL > 7.5 mm
P en V1 con un componente terminal > 0.04 seg. de duración y > 1 mm de profundidad BBDFH i HVE
Puntuación de Romhilt-Estes positiva
R en V5 > 20 mm
R en DI > 10 mm
S en V1+ R en V5-6 > 35 mm

 

HBA y HVI

La suma de la S en DIII con la máxima R + S en cualquier derivación > 30 mm es indicativa de HVI en presencia de HBA.

Paciente de 52 años con una prótesis aórtica biológica disfuncionante que presenta una I Ao grave.