| Síndrome de la salida torácica | |
|---|---|
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| El plexo braquial derecho , visto desde delante. | |
| Especialidad | Cirugía Torácica |
| Los síntomas | Dolor, debilidad, pérdida de músculo en la base del pulgar , hinchazón, palidez, coloración azulada [1] [2] |
| Inicio habitual | 20 a 50 años de edad [1] |
| Los tipos | Neurogénico , venoso , arterial [1] |
| Causas | Compresión de los nervios, arterias o venas en el pasaje desde la parte inferior del cuello hasta la axila [1] |
| Factores de riesgo | Trauma , movimientos repetitivos del brazo , tumores , embarazo , costilla cervical [1] |
| Metodo de diagnostico | Estudios de conducción nerviosa ,imágenes médicas [1] |
| Diagnóstico diferencial | Rotura del manguito rotador , trastornos del disco cervical , fibromialgia ,esclerosis múltiple , síndrome de dolor regional complejo [1] |
| Tratamiento | Medicamentos para el dolor, cirugía[1] [2] |
| Frecuencia | ~ 1% [3] |
El síndrome de salida torácica ( TOS, por sus siglas en inglés) es una afección en la cual hay compresión de los nervios, arterias o venas en el pasaje desde la parte inferior del cuello hasta la axila . [1] Hay tres tipos principales: neurogénico , venoso y arterial . [1] El tipo neurogénico es el más común y se presenta con dolor, debilidad y, ocasionalmente, pérdida de músculo en la base del pulgar . [1] [2] El tipo venoso produce hinchazón , dolor y posiblemente una coloración azulada del brazo. [2]El tipo arterial produce dolor, frialdad y palidez en el brazo. [2]
Los TOS pueden deberse a traumas , movimientos repetitivos del brazo , tumores , embarazo o variaciones anatómicas como una costilla cervical . [1] El diagnóstico puede estar respaldado por estudios de conducción nerviosae imágenes médicas . [1] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen desgarro del manguito rotador , trastornos del disco cervical , fibromialgia , esclerosis múltiple y síndrome de dolor regional complejo . [1]
El tratamiento inicial para el tipo neurogénico es con ejercicios para fortalecer los músculos del pecho y mejorar la postura. [1] Los AINE , como el naproxeno, se pueden usar para el dolor. [1] La cirugía generalmente se realiza para los tipos arterial y venoso y para el tipo neurogénico si no mejora con otros tratamientos. [1] [2] Se pueden usar anticoagulantespara tratar o prevenir los coágulos de sangre . [1] La condición afecta a alrededor del 1% de la población. [3] Es más común en mujeres que en hombres y ocurre más comúnmente entre los 20 y los 50 años de edad. [1]La condición se describió por primera vez en 1818 y el término actual "síndrome de la salida torácica" se usó por primera vez en 1956.
Signos y síntomas [ editar ]
El TOS afecta principalmente a las extremidades superiores, con signos y síntomas que se manifiestan en los hombros, cuello, brazos y manos. El dolor puede estar presente de forma intermitente o permanente. Puede ser agudo / punzante, ardiente o doloroso. Los TOS pueden involucrar solo una parte de la mano (como en el meñique y la mitad adyacente del dedo anular), toda la mano o la parte interna del antebrazo y la parte superior del brazo. El dolor también puede estar en el lado del cuello, el área pectoral debajo de la clavícula, el área de la axila / axilar y la parte superior de la espalda (es decir, el área del trapecio y romboidal). La decoloración de las manos, una mano más fría que la otra, la debilidad de los músculos de la mano y el brazo y el hormigueo suelen estar presentes. [ cita requerida ]
TOS es a menudo la causa subyacente de las condiciones de las extremidades superiores refractarios como hombro congelado y el síndrome del túnel carpiano que con frecuencia desafían los protocolos de tratamiento estándar [ cita requerida ] . Los TOS pueden estar relacionados con la postura de la cabeza hacia adelante [ cita requerida ] .
Un brazo doloroso, inflamado y azul, especialmente cuando ocurre después de una actividad física extenuante, podría ser el primer signo de una compresión de la vena subclavia relacionada con un TOS desconocido y complicada por trombosis (coágulos de sangre), el llamado síndrome o esfuerzo de Paget-Schroetter -trombosis inducida.
Los TOS pueden estar relacionados con la insuficiencia arterial cerebrovascular al afectar la arteria subclavia . [5]También puede afectar la arteria vertebral , en cuyo caso podría producir trastornos de la visión, incluida la ceguera transitoria [6] y el infarto cerebral embólico . [7]
Los TOS también pueden provocar problemas oculares y pérdida de visión como circunstancia de la compresión de la arteria vertebral. Aunque es muy raro, si la compresión del tronco encefálico también está involucrada en una presentación individual de TOS, puede ocurrir ceguera transitoria mientras la cabeza se mantiene en ciertas posiciones. [8] Si no se trata, el TOS puede conducir a déficits neurológicos como resultado de la hipoperfusión y el hipometabolismo de ciertas áreas del cerebro y del cerebelo. [9]
Causas [ editar ]
Los TOS se pueden atribuir a uno o más de los siguientes factores: [10]
- Las anomalías congénitas se encuentran con frecuencia en personas con TOS. Estos incluyen costilla cervical , proceso transversal prolongado y anomalías musculares (p. Ej., En el músculo anterior del escaleno , un escaleno medio en forma de hoz ) o anomalías fibrosas del tejido conectivo . [10]
- El trauma (p. Ej., Lesiones por latigazo ) o tensión repetitiva están frecuentemente implicados. [10]
- Las causas más raras adquiridas incluyen tumores , hiperostosis y osteomielitis [10]
Diagnóstico [ editar ]
El signo de Adson y la maniobra costoclavicular carecen de especificidad y sensibilidad y deben abarcar solo una pequeña parte de la historia completa obligatoria y el examen físico realizado con un paciente sospechoso de tener TOS. Actualmente no hay un solo signo clínico que haga el diagnóstico de TOS con algún grado de certeza.
Las maniobras adicionales que pueden ser anormales en los TOS incluyen la Prueba de Wright, que consiste en hiperinducir los brazos sobre la cabeza con cierta extensión y evaluar la pérdida de pulsos radiales o signos de escaldado de la piel en las manos que indican una disminución en el flujo sanguíneo con la maniobra. También se utiliza la "prueba de compresión", que ejerce presión entre la clavícula y la cabeza del húmero medial y causa la radiación del dolor y / o entumecimiento en el brazo afectado. [11]
La arteriografía Doppler , con sondas en las puntas de los dedos y los brazos, prueba la fuerza y la "suavidad" del flujo sanguíneo a través de las arterias radiales, con y sin que el paciente realice varias maniobras con el brazo (lo que provoca la compresión de la arteria subclavia en la salida torácica) . Los movimientos pueden provocar síntomas de dolor y entumecimiento y producir gráficos con flujo sanguíneo arterial disminuido hacia las yemas de los dedos, lo que proporciona una fuerte evidencia de pinzamiento de la arteria subclavia en la salida torácica. [12]La arteriografía Doppler no utiliza sondas en las yemas de los dedos y, en este caso, es probable que se confunda con la pletismografía, que es un método diferente que utiliza ultrasonido sin visualización directa de los vasos afectados. También se debe tener en cuenta que la ecografía Doppler (que no es realmente "arteriografía") no se usará en la arteria radial para realizar el diagnóstico de TOS. Finalmente, incluso si un estudio Doppler de la arteria apropiada fuera positivo, no diagnosticaría TOS neurogénicos, con mucho el subtipo más común de TOS. Existe abundante evidencia en la literatura médica que muestra que la compresión arterial no equivale a la compresión del plexo braquial, aunque pueden ocurrir juntas, en diversos grados. Adicionalmente, La compresión arterial por sí sola no hace el diagnóstico de TOS arterial (la forma más rara de TOS). Se han observado grados menores de compresión arterial en individuos normales en varias posiciones de los brazos y se cree que tienen poca importancia sin los otros criterios para el TOS arterial.
Clasificación [ editar ]
Por las estructuras afectadas y la sintomatología [ editar ]
Hay tres tipos principales de TOS, nombrados según la causa de los síntomas; sin embargo, estas tres clasificaciones han estado en desgracia porque TOS puede involucrar los tres tipos de compresión en varios grados. La compresión puede ocurrir en tres estructuras anatómicas (arterias, venas y nervios), puede aislarse o, más comúnmente, dos o tres de las estructuras se comprimen en mayor o menor grado. Además, las fuerzas de compresión pueden ser de diferente magnitud en cada estructura afectada. Por lo tanto, los síntomas pueden ser variables. [13]
- Los TOS neurogénicos incluyen trastornos producidos por la compresión de componentes de los nervios del plexo braquial. La forma neurogénica de TOS representa el 95% de todos los casos de TOS. [14]
- Los TOS arteriales se deben a la compresión de la arteria subclavia. [14] Esto es menos del uno por ciento de los casos. [2]
- El TOS venoso se debe a la compresión de la vena subclavia. [14] Esto constituye aproximadamente el 4% de los casos. [2]
Por evento [ editar ]
Hay muchas causas de TOS. La causa más frecuente es un trauma, ya sea repentino (como en una fractura de clavícula causada por un accidente automovilístico) o repetitivo (como en una secretaria legal que trabaja con sus manos, muñecas y brazos en una estación de escritorio de ritmo rápido con -Postura ergonómica por muchos años) [ cita requerida ] . Los TOS también se encuentran en ciertas ocupaciones que involucran mucho levantamiento de los brazos y el uso repetitivo de las muñecas y los brazos [ cita requerida ] .
Una de las causas de la compresión arterial es un traumatismo , y se ha informado un caso reciente de fractura de la clavícula. [15]
Los dos grupos de personas con mayor probabilidad de desarrollar TOS son aquellos que sufren lesiones en el cuello debido a accidentes de tránsito y aquellos que usan computadoras en posturas no ergonómicas durante largos períodos de tiempo. [ cita requerida ] TOS es con frecuencia una lesión por esfuerzo repetitivo (RSI) causada por ciertos tipos de entornos de trabajo [ cita requerida ] . Otros grupos que pueden desarrollar TOS son los atletas que frecuentemente levantan sus brazos sobre la cabeza (como nadadores, jugadores de voleibol, bailarines, jugadores de bádminton , lanzadores de béisbol y levantadores de pesas ), escaladores de roca, electricistas que trabajan largas horas con las manos sobre sus cabezas y algunos músicos [ cita requerida ] .
Por estructura causando la constricción [ editar ]
También es posible clasificar los TOS por la ubicación de la obstrucción:
- Síndrome del escaleno anterior (compresión en plexo braquial y / o arteria subclavia causada por el crecimiento muscular).
- Síndrome de la costilla cervical (compresión en el plexo braquial y / o arteria subclavia causada por el crecimiento óseo).
- Síndrome costoclavicular (estrechamiento entre la clavícula y la primera costilla ): se diagnostica con la maniobra costoclavicular .
Algunas personas nacen con una costilla incompleta y muy extra por encima de su primera costilla, que sobresale en el espacio de salida torácica superior. Esta costilla rudimentaria causa cambios fibrosos alrededor de los nervios del plexo braquial, que inducen compresión y causan los síntomas y signos de TOS. Esto se denomina "costilla cervical" debido a su unión a C-7 (la séptima vértebra cervical ), y casi siempre se recomienda su extirpación quirúrgica . Los síntomas de TOS pueden aparecer por primera vez en los primeros años de la adolescencia cuando un niño se vuelve más atlético.
Tratamiento [ editar ]
La evidencia para el tratamiento del síndrome de salida torácica a partir de 2014 es escasa. [dieciséis]
Medidas físicas [ editar ]
El estiramiento , la terapia ocupacional y física son enfoques comunes no invasivos utilizados en el tratamiento de TOS. El objetivo del estiramiento es aliviar la compresión en la cavidad torácica, reducir la compresión de los vasos sanguíneos y los nervios y realinear los huesos, músculos, ligamentos o tendones que causan el problema.
- Un conjunto de estiramientos comúnmente recetados incluye mover los hombros hacia delante (hacia adelante, lo que se denomina "encorvarse"), luego volver a una posición neutral, luego extenderlos hacia atrás (hacia atrás, llamados "arquearse"), luego volver a la posición neutral, y luego levantar los hombros. arriba tan alto como sea posible, y luego retroceda a neutral, repetido en ciclos según lo tolere.
- Otro conjunto de estiramientos consiste en inclinar y extender el cuello opuesto al lado de la lesión mientras mantiene el brazo lesionado hacia abajo o envuelto alrededor de la espalda.
- La terapia ocupacional o física puede incluir ejercicios de rango de movimiento pasivo o activo, trabajando en conjuntos ponderados o restringidos (según se tolere).
TOS se agrava rápidamente por la mala postura. [ cita requerida ] Los ejercicios de respiración activa y la configuración ergonómica de la mesa y el movimiento pueden ayudar a mantener una postura activa. [ cita requerida ] A menudo, los músculos de la espalda se debilitan debido a la "inclinación" prolongada (años) y otras posturas deficientes. [ cita requerida ]
Se puede usar hielo para disminuir la inflamación de los músculos adoloridos o lesionados. El calor también puede ayudar a aliviar el dolor de los músculos al mejorar la circulación de la sangre hacia ellos. Si bien todo el brazo generalmente se siente doloroso en los TOS, se puede observar cierto alivio cuando se aplica hielo o calor de manera intermitente a la región torácica (clavícula, axila u omóplatos).
Medicamentos [ editar ]
En una revisión, se comparó el botox con un placebo inyectado en los músculos escalenos. No se observó ningún efecto en términos de alivio del dolor o mejora del movimiento. Sin embargo, en un seguimiento de seis meses, se observó una mejoría significativa de la parestesia (sensaciones anormales, como en alfileres y agujas). [dieciséis]
Cirugía [ editar ]
Los abordajes quirúrgicos también se han utilizado con éxito en TOS. La microcirugía se puede usar para acercarse al área desde arriba del hueso del cuello (supraclavicular) seguida de una neurólisis del plexo braquial, la extracción del músculo escaleno (escalenectomía) y la liberación de los vasos sanguíneos subyacentes (subclaviculares) . Este enfoque evita el uso de la resección , y se ha encontrado que es un tratamiento eficaz. [17] En los casos en que la primera costilla (o una banda fibrosa que se extiende desde la primera costilla) comprime una vena, arteria, o el haz de nervios, parte de la primera costilla y cualquier tejido fibroso compresivo, se puede extraer en una primera costilla resecciónprocedimiento quirúrgico; También es posible que sea necesario extraer los músculos escalenos (escalenectomía). Esto permite un aumento del flujo sanguíneo y la reducción de la compresión nerviosa. [18] En algunos casos, puede haber una costilla rudimentaria o una costilla cervical que puede estar causando la compresión, la cual se puede extraer usando la misma técnica.
La terapia física a menudo se usa antes y después de la operación para mejorar el tiempo de recuperación y los resultados. Las posibles complicaciones incluyen neumotórax , infección, pérdida de sensación, problemas motores, daño en los vasos subclavia y, como en todas las cirugías, un riesgo muy pequeño de lesiones graves permanentes o muerte.
Casos notables [ editar ]
- Deportes
Varios jugadores de las Grandes Ligas de Béisbol , especialmente los lanzadores, han sido diagnosticados con el síndrome de salida torácica, entre ellos Matt Harvey , [19] Chris Carpenter , [20] Jaime García , [21] Shaun Marcum, [22] Matt Harrison , [23] Clayton Richard , [24] y Noah Lowry . [25] El lanzador titular Chris Young , quien anteriormente luchaba con problemas en el hombro, se sometió a una cirugía para TOS en 2013 y se sintió "completamente diferente" después de la recuperación. [26]Young superó las expectativas en su regreso a las ligas mayores a los 35 años, convirtiéndose en un miembro valioso de la rotación inicial de los Seattle Mariners2014 . [27]
El defensor de la NHL , Adam McQuaid, fue diagnosticado con TOS en septiembre de 2012, y como resultado fue nominado para el Bill Masterton Memorial Trophy . [28] El delantero Chris Kreider fue diagnosticado con una costilla malformada en 2017. Kreider tuvo varios síntomas antes del diagnóstico, como falta de aliento en el hielo, hinchazón / entumecimiento en su brazo derecho, tos con sangre y un coágulo de sangre su brazo derecho Kreider se sometió a una cirugía exitosa para resecar una costilla en enero de 2018 (la misma cirugía que TOS) y se ha desempeñado bien desde que regresó a los Rangers. [29]
- Música
El músico Isaac Hanson tuvo una embolia pulmonar como consecuencia del síndrome de la salida torácica. [33]
La banda japonesa Maria se disolvió en 2010 debido a los TOS del baterista Tattsu, lo que le impidió seguir tocando. [34]
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