anatomía humana

Electrofisiología cardíaca

La desfibrilación y la cardioversión eléctrica (chokus electron) son dos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario.- ..............................................:http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=f05f863116bb8c62e0000142b75efbcd2b78c089&writer=rdf2latex&return_to=Desfibrilaci%C3%B3n+y+cardioversi%C3%B3n+el%C3%A9ctrica

 Una de las situaciones más graves y que generan más estrés para el personal sanitario  es el  paro cardiorrespiratorio (PCR).

   Dentro de su etiología se encuentran  las arritmias, siendo menos frecuentes en pediatría que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en pediatría son causados por una FV ó TVSP en contraste con adultos cuyo porcentaje es del 75-80%). 

   Su detección y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situación de PCR y mejorar la supervivencia. El éxito en reanimar a un paciente en FV disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga eléctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo ésta en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilación  después de 12 minutos de presentarse la FV.

   Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilación auricular, el flutter auricular, la taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxística supraventricular provocan inestabilidad hemodinámica y fallo cardíaco siendo, en estos casos, el tratamiento de elección una descarga eléctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la cardioversión.

   Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera desfibrilación en humanos con éxito como tratamiento de una fibrilación ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evalúa el uso de la cardioversión sincronizada para el tratamiento de la fibrilación auricular.

2. DEFINICIÓN

   Tanto la desfibrilación (DF) como la cardioversión (CV) consisten en una descarga eléctrica de alto voltaje,  mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV (  dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la mayoría de taquiarritmias,  permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el ritmo sinusal).

    En el caso de la desfibrilación esta descarga será brusca ó asincrónica, mientras que en el caso de la cardioversión  la descarga debe ser sincronizada con el inicio del complejo QRS.

 La cardioversión eléctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por fármacos (digoxina, catecolaminas).

    Las indicaciones  son:

• DESFIBRILACIÓN:   para el tratamiento de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular sin pulso.  Siempre se debe realizar de forma urgente, ya que nos encontramos en una situación de PCR, incluso previo a intubación (ver algoritmo 1).

Algoritmo 1: Actuación en FV y TVSP.

Tomados del grupo español de RCP pediátrica y neonatal

• CARDIOVERSIÓN:
  • Cardioversión urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables (  con dolor precordial, edema pulmón,  hipotensión)
  • Cardioversión electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el tratamiento farmacológico (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular estable). En éste caso se requiere anticoagulación previa ante el riesgo de embolismo.

   Hay 2 tipos de desfibriladores:

• Desfibriladores externos: usados para la desfibrilación y para cardioversión eléctrica urgentes y que serán el objetivo de nuestro capítulo. Y dentro de éste apartado haremos mención especial a los desfibriladores semiautomáticos.
• Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos de pacientes con episodios previos de FV ó  temporales en la cardioversión interna indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa. Precisan anticoagulación  previa. Comentaremos de forma resumida la técnica: Se insertan tres catéteres temporales guiados por escopia ( dos para descarga eléctrica, el primero distal al seno coronario y el otro en ápex de aurícula derecha y uno para sincronización con QRS) que se conectan a un desfibrilador bifásico los dos primeros y a un marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos serán subcutáneos en el caso de ser permanentes y externos en los temporales. Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente suficiente una dosis de 5.6+/-4.7J.

En cuanto al tipo de onda de corriente eléctrica encontramos:

• Desfibriladores Monofásicos: son  la mayoría de los desfibriladores clásicos externos. Al utilizar una onda monofásica precisan altas dosis de descarga.
• Desfibriladores bifásicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los implantables y en los desfibriladores semiautomáticos y cuya característica fundamental es que consiguen la desfibrilación con menor dosis de energía y consecuentemente con menor daño miocárdico. Los estudios más recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de efectivas y más seguras.

3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMÁTICOS EN PEDIATRIA

    Como hemos comentado anteriormente, la fibrilación ventricular es una causa poco frecuente de PCR en la edad pediátrica, aunque estudios recientes cifran que pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes súbitas en niños y adolescentes y del 25% de PCR en el ámbito hospitalario. Esto es importante ya  que es la arritmia con mayores posibilidades de supervivencia si se diagnóstica y trata de forma precoz.

    Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR,  se han desarrollado dispositivos de desfibrilación semiautomática (DESA) que se incluyen dentro de la reanimación cardiopulmonar básica instrumentada, y que se recomienda que estén situados en lugares públicos como estadios deportivos, estaciones, aeropuertos, donde pueden ser usados por personal no sanitario, entrenado para ello, que evidencie un PCR. También son útiles en el ámbito hospitalario, para instalarlos en áreas de hospitalización con baja incidencia de PCR. 

    Son aparatos pequeños, portátiles, con una batería que dura 5 años ó 300 descargas eléctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un ritmo susceptible de tratamiento eléctrico. Si es así  emite una señal luminosa y sonora. Se carga automáticamente con una energía predeterminada y sólo se descarga si es activada por el reanimador, garantizándose así la seguridad del entorno, ya que el reanimador debe estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de accionar el botón de descarga. Además está provisto de una memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones del entorno para a posteriori poder ser analizado.

    Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatría porque tenían una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos pero no pediátricas, y la dosis de energía administrada eran dosis de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000, tras  dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y especificidad para detectar ritmos pediátricos desfibrilables,  y con la aparición de electrodos pediátricos con atenuador de energía, que reduce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen que éstos  pueden ser utilizados  en niños mayores de 8 años o 25 Kg., de modo particular  en el medio extrahospitalario.

    Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en niños menores de 8 años:

• Utilizar en niños > 1 año con ausencia de signos de circulación o con FV-TVSP documentada.
• El algoritmo de detección de arritmias debe ser suficientemente específico de ritmos desfibrilables pediátricos
• De forma ideal debería permitir descargar una dosis pediátrica ( 50-75 J)
• Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP básica antes de colocar DESA

    Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad española de RCP pediátrica  incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia del PCR extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones internacionales del ILCOR que saldrán a principios del 2006 este sea un tema con importantes modificaciones.

4. OBJETIVOS  

• Identificar  y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar así el correcto funcionamiento cardíaco (ver figura 1 y 2).

Figura1: Fibrilación ventricular

Figura 2: Taquicardia ventricular

• Familiarizarse con la técnica para poder ejecutarla de forma rápida y segura

5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

5.1. EQUIPO Y MATERIAL

• Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en ejecutar la técnica. Se necesitan un mínimo de 2 personas ya sean médico + enfermera ó 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en detectar la FV y no haya un médico presente, siempre que estén entrenadas y autorizadas para ello en su unidad.
• Sala de ejecución: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer de todo el material necesario para dar soporte a la vía aérea y circulatoria. Habitualmente serán el Box de reanimación de urgencias o en las unidades de críticos de pediatría.
• Material: Propiamente para la DF o CV  eléctrica se precisa:
  • Desfibrilador: condensador de energía.
  • Palas: deben ser proporcionales al tamaño del tórax.
  • Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a través de la piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero salino
  • Pero además habría que tener:
    • un acceso venoso periférico.
    • material para asegurar una vía aérea permeable y oxigenoterapia.
    • fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV.
    • fármacos para una  RCP avanzada (adrenalina, lidocaina, amiodarona,….)
    • Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y tensión arterial si es posible en la CV.

5.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

• En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso periférico previo y sedar al paciente con agentes de acción corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.), y además añadir un analgésico como el fentanilo (1-2 mcg/Kg.), pudiendo administrarse al finalizar la técnica si se considera necesario fármacos antagonistas como el flumazenilo y la naloxona. Esto no es preciso en el caso de la DF ya que el paciente se encuentra en situación de PCR y en éste caso no se debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o TVSP ( ver algoritmo 1)
• Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo más práctico utilizar el desfibrilador,  ya sea con las palas o con electrodos, y aún más importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización (palas, DI, DII). Las palas son muy rápidas y útiles de entrada, pero impiden realizar simultáneamente masaje cardíaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea posible.
• Se debe escoger si la descarga se realiza en  modo sincrónico ó asincrónico ya sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente.
• Además se debe escoger el tipo de palas según la edad o peso del paciente, siendo las palas pequeñas de elección en niños menores de 1 año  o menores de 10 Kg., y a partir  de aquí se utilizan ya las palas de adultos.  Con las palas grandes se disminuye la impedancia transtorácica, permitiendo que la distribución intracardíaca de la corriente se realice en un área mayor del corazón y así habrá menos lesión por necrosis miocárdica.
• Hay que aplicar  gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas con suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.
• Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg. en desfibrilación)
• Colocar las palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en 4º-5º espacio intercostal  de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de elección en caso de utilizar palas de adultos en niños pequeños,  es colocar las palas en el tórax una anterior y otra posterior.
• Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del desfibrilador.
• Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo visualmente, así como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir.
• Accionar simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
• Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si  esta ha sido  efectiva debe producirse una línea isoeléctrica  en el trazado ECG y/o movimiento músculo-esquelético  torácico. En caso de no modificarse el trazado de base se debe sospechar que no ha habido descarga y hay que revisar la técnica.
• Observar el ritmo resultante tras la descarga eléctrica:
  • Si el ritmo de base  se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (línea isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir la técnica doblando la dosis.
  • Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
  • Si hay asistolia y  aparece un nuevo ritmo cardíaco, hay que comprobar si este es eficaz buscando pulsos y si es así continuar con el soporte hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas, corrección acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociación electromecánica y hay que seguir su algoritmo de RCP.

    De forma resumida podemos ver la técnica a seguir en la tabla 1 y en la figura 3.

TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN

MATERIAL

Palas grandes (8-10 cm de diámetro) para niños > 1años ó >10 Kg. Palas pequeñas ( 4’5 cm de diámetro) para lactantes < 1 años ó <10 font="" kg.="">

TÉCNICA

Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten entre sí. Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en sincrónico en caso de CV. Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg. en la CV. Colocar las palas presionadas contra el tórax: Una infraclavicular derecha Otra en ápex Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo que persiste la FV o TVSP. Apretar simultáneamente los botones de ambas palas Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea isoeléctrica). Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el niño ha recuperado el pulso.

Figura 3: Desfibrilador

(Imagen tomada del  grupo español de RCP pediátrica)

Imagen 4: Esquema visual de la técnica de desfibrilación

(Tomado del grupo catalán de RCP pediátrica)

5.3. PENSAMIENTO CRÍTICO

   Como ya hemos comentado el hecho de que sea una técnica que precisa su ejecución de forma rápida y segura hace necesario que todo el personal que trabaja en UCIP o urgencias pediátricas sepa ejecutarla sin demora ni errores. Por ello se deberían realizar sesiones periódicas de formación dentro de cada unidad de para enseñar al personal nuevo y además permitir repasar la secuencia al personal de mayor experiencia.

5.4. COMPLICACIONES

   Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de ejecutarla.

   En el paciente podemos encontrarnos con:

• Hipoventilación o hipoxia secundaria a la sedación en caso CV.
• Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si se aplica de forma no apropiada
• Daño miocárdico en forma de arritmias cardíacas:
  • Arritmias inducidas tras la descarga eléctrica: como bradicardia, bloqueo AV, asistolia, TV o FV.  En este caso la FV responde bien habitualmente a una descarga asincrónica
  • Si hay isquemia miocárdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos implantable interno o externo.

   En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a éste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metálicas conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Tendremos quemaduras y arritmias cardíacas inducidas.