Anatomía Aplicada

Nutrición e infección, salud y enfermedad

La interacción o sinergismo de la malnutrición y la infección es la causa principal de morbilidad y mortalidad de los niños en la mayoría de los países de África, Asia y América Latina. Las infecciones virales, bacterianas y parasitarias tienden a ser prevalentes, y todas pueden tener un impacto negativo en el estado nutricional de niños y adultos. La situación era semejante en América del Norte y Europa alrededor de los años 1900-1925; las enfermedades infecciosas comunes tenían un impacto en la nutrición y producían altas tasas de mortalidad.

La relación sinérgica entre la malnutrición y las enfermedades infecciosas ahora es aceptada y se ha demostrado concluyentemente en animales de laboratorio. La presencia simultánea de malnutrición e infección es el resultado de una interacción que tiene consecuencias más serias sobre el huésped de lo que tendría el efecto aditivo si las dos se presentaran de modo independiente. Las infecciones empeoran la malnutrición y ésta aumenta la gravedad de las enfermedades infecciosas.

EFECTOS DE LA MALNUTRICIÓN SOBRE LA INFECCIÓN

El sistema inmunológico

El cuerpo humano tiene la capacidad de resistir a casi todos los tipos de organismos o toxinas que tienden a lesionar los tejidos y órganos. Esta capacidad se denomina inmunidad. Gran parte de ésta se debe a un sistema inmunológico especial que forma anticuerpos y sensibiliza los linfocitos que atacan y destruyen los organismos o toxinas específicos. Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad adquirida. Un componente adicional de la inmunidad resulta de los procesos generales del organismo, y se denomina inmunidad innata o genética.

La inmunidad innata se debe a:

• resistencia de la piel a la invasión por organismos;
• fagocitosis de bacterias y otros invasores por los glóbulos blancos y células del sistema macrófago;
• destrucción de los organismos deglutidos, por las secreciones ácidas del estómago y las enzimas digestivas;
• presencia en la sangre de ciertos compuestos químicos que atacan a los organismos extraños o toxinas y los destruyen.

Hay dos tipos básicos de inmunidad adquirida pero ligados estrechamente. En uno de ellos el cuerpo desarrolla anticuerpos circulantes, que son las moléculas de globulina, capaces de atacar a los agentes invasores y destruirlos. Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad humoral. Los anticuerpos circulan en la sangre y pueden permanecer allí durante mucho tiempo, de manera que una segunda infección por el mismo organismo se controla en forma inmediata. Esta es la base de algunas formas de inmunización que se diseñan para estimular la producción de anticuerpos.

Preguntas y respuestas ¿Por qué las tasas de casos fatales de sarampión son 200 veces más altas en los pobres de los países en desarrollo que en los países industrializados? La razón principal es que un niño malnutrido está a menudo abrumado por la infección, mientras que un niño bien nutrido puede combatirla y sobrevivir. ¿Por qué se presentan tantos casos de kwashiorkor después de una enfermedad infecciosa y casos de marasmo nutricional después de la gastroenteritis? Se ha comprobado que las infecciones ocasionan una pérdida mayor de nitrógeno y que la diarrea reduce la absorción de los nutrientes en el tracto intestinal.

El segundo tipo de inmunidad adquirida se logra por medio de la formación de un gran número de linfocitos altamente especializados que específicamente se sensibilizan contra los agentes invasores extraños. Estos linfocitos sensibilizados tienen la capacidad de atacar a los agentes extraños y destruirlos. Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad celular. Es un sistema muy complejo que comprende varios órganos del cuerpo (como el bazo, el timo, el sistema linfático y la médula ósea) y además los líquidos corporales, sobre todo la sangre con sus constituyentes, y la linfa.

El estudio del sistema complejo de inmunidad se denomina la inmunología.

Efectos de la malnutrición sobre la resistencia a la infección

Numerosas publicaciones han documentado estudios experimentales en animales y seres humanos, los cuales demuestran que las enfermedades por deficiencia alimentaria pueden reducir la resistencia del organismo a las infecciones y afectar de modo adverso el sistema inmunológico.

Algunos de los mecanismos normales de defensa del organismo se adaptan al sujeto malnutrido y por lo tanto no funcionan en forma adecuada. Por ejemplo, se demostró que los niños con kwashiorkor no tenían capacidad de formar anticuerpos a la vacunación para la tifoidea o al toxoide diftérico, y su capacidad se restauró después de una terapia con proteína. Asimismo, los niños con malnutrición proteica tienen una respuesta antigénica disminuida a la inoculación de la vacuna para fiebre amarilla. Una inhibición de la respuesta de aglutinación al antígeno del cólera se informó en niños con marasmo nutricional y kwashiorkor. Estos estudios indican claramente que el organismo malnutrido tiene una capacidad reducida para defenderse a sí mismo contra la infección.

Otro mecanismo de defensa que se ha estudiado en relación con la nutrición es la leucocitosis (mayor producción de glóbulos blancos) y la actividad fagocítaria (destrucción de bacterias por los glóbulos blancos). Los niños con kwashiorkor muestran una respuesta leucocitaria menor de lo normal ante la presencia de una infección. Quizá de mayor importancia es la reducción de la eficiencia fagocítaria de los leucocitos polimorfonucleares en sujetos malnutridos, que es parte de la lucha contra la bacteria invasora. Cuando existe malnutrición, estas células parecen tener un defecto en su capacidad bactericida intracelular (capacidad para destruir la bacteria).

Aunque los niños malnutridos con frecuencia tienen niveles elevados de inmunoglobulina (quizá en relación con las infecciones concurrentes), también pueden tener depresión de la inmunidad mediada por las células. En un estudio reciente, la extensión de esta depresión se relacionó directamente con la gravedad de la malnutrición proteinoenergética (MPE). Los niveles de transferrina sérica son además bajos en quienes presentan MPE grave, y con frecuencia se necesita un período considerable para retornar al nivel normal, inclusive después de un tratamiento dietético apropiado.

Un tipo de interacción muy diferente al de la nutrición y la infección se observa en el efecto de algunas enfermedades carenciales respecto a la integridad de los tejidos. La reducción en la integridad de ciertas superficies epiteliales, notable en la piel y las membranas mucosas, disminuye la resistencia a la invasión y facilita la vía de entrada para los organismos patógenos. Ejemplos de este efecto son la queilosis y la estomatitis angular en la carencia de riboflavina, encías sangrantes y fragilidad capilar en la carencia de vitamina C, dermatosis descamativa en forma de copos y cambios intestinales atróficos en la carencia grave de proteína y serias lesiones oftálmicas en la carencia de vitamina A.

EFECTOS DE LA INFECCIÓN EN EL ESTADO NUTRICIONAL

La infección afecta el estado nutricional de diversas maneras. Quizá la más importante de éstas es que las infecciones bacterianas y algunas otras conducen a un aumento de las pérdidas de nitrógeno corporal. Esta repercusión se estableció por primera vez en infecciones graves como la fiebre tifoidea, pero después se demostró en infecciones mucho más leves como otitis media, amigdalitis, varicela y abscesos.

El nitrógeno se pierde por varios mecanismos. El principal es quizá una mayor ruptura de la proteína de los tejidos y movilización de aminoácidos, sobre todo desde los músculos. El nitrógeno excretado en la orina evidencia el agotamiento de la proteína muscular.

La recuperación total depende de la restauración de estos aminoácidos a los tejidos una vez que se ha superado la infección. Esto requiere mayor consumo de proteína, por encima de los niveles de mantenimiento, en el período posterior a la infección. En los niños cuya dieta es carente de contenido proteico, o en aquellos que ya tienen agotamiento de proteína, habrá retardo del crecimiento durante y después de las infecciones. En los países en desarrollo, los niños de familias pobres sufren de infecciones repetidas durante el período posterior al destete, y frecuentemente presentan múltiples infecciones.

La anorexia o pérdida del apetito es otro factor de la relación entre infección y nutrición. Las infecciones, especialmente si se acompañan de fiebre, con frecuencia llevan a una pérdida del apetito y, por lo tanto, a una reducción en el consumo de alimentos. Algunas enfermedades infecciosas comúnmente causan vómito, con el mismo resultado. En muchas sociedades, las madres e inclusive los auxiliares médicos también consideran deseable restringir los alimentos o darle al niño que sufre de infección una dieta líquida. Esta dieta puede consistir en agua de arroz, sopas muy diluidas, agua únicamente o algún otro líquido de baja densidad energética y por lo general muy baja en proteína y otros nutrientes esenciales. El antiguo dicho de «matar de hambre una fiebre» es de dudosa validez, y esta práctica puede tener serias consecuencias para el niño cuyo estado nutricional ya es precario.

El tratamiento tradicional de la diarrea en algunas comunidades es recetar un purgante o enema. La gastroenteritis puede ya haber ocasionado una reducción en la absorción de nutrientes de los alimentos, y este tratamiento puede agravar la situación.

Estos son todos ejemplos sobre cómo enfermedades, como por ejemplo el sarampión, infecciones del tracto respiratorio y las infecciones gastrointestinales pueden contribuir al desarrollo de la malnutrición. La relación entre parásitos intestinales, diarrea y sarampión con la nutrición se discute a continuación.

Infecciones parasitarias

Las infestaciones parasitarias, sobre todo las debidas a helmintos intestinales, son muy prevalentes y cada vez más se ha demostrado su efecto adverso sobre el estado nutricional, especialmente en quienes están muy parasitados. La uncinaria intestinal (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) afecta a más de 800 millones de personas, principalmente a los pobres en los países tropicales y subtropicales. En el sur de los Estados Unidos ocasionó una enfermedad debilitante de alta prevalencia. La uncinaria causa pérdida de sangre intestinal y aunque parece que buena parte de la proteína de la sangre perdida se absorbe más abajo en el tracto intestinal, existe una considerable pérdida de hierro.

La uncinariasis es una causa importante de anemia por carencia de hierro en muchos países. Se ha estudiado la cantidad de sangre perdida y de hierro en las infecciones por uncinaria (Layrisse y Roche, 1966): la pérdida de sangre fecal diaria por uncinaria (N. americanus) se informó en 0,031 ± 0,015 mililitros. Se calculó que alrededor de 350 uncinarias en el intestino causan una pérdida diaria de 10 mililitros de sangre, o 2 miligramos de hierro. Infestaciones mayores que ésta son comunes.

En Venezuela, donde se realizó gran parte de este trabajo, las pérdidas de hierro mayores de 3 miligramos diarios, ocasionaron a menudo anemia en varones adultos y pérdidas de la mitad de esta cantidad en forma repetida produjeron anemia en mujeres en edad fértil y en niños pequeños.

Globalmente, las ascárides o lombrices (Ascaris lumbricoides) se encuentran entre los parásitos intestinales más comunes. Se estima que 1 200 millones de personas (una cuarta parte de la población mundial) tienen ascárides. Los áscaris son largos (de 15 a 30 cm de longitud), por lo tanto sus necesidades metabólicas deben ser considerables. Infestaciones elevadas de parásitos, particularmente en niños, son comunes en lugares con poco saneamiento ambiental. Se pueden presentar complicaciones por la ascariasis, como la obstrucción intestinal o presencia de lombrices en sitios aberrantes tales como el colédoco o conducto biliar mayor. En algunos países los áscaris son causa de emergencias quirúrgicas en los niños, y fallecen muchos con obstrucciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos cuando la malnutrición es prevalente, la desparasitación mejora el crecimiento del niño.

El tricocéfalo o Trichuris trichiura habita en el intestino grueso e infecta aproximadamente a 600 millones de personas en el mundo entero. Estos gusanos son pequeños y, en niños fuertemente infestados, pueden causar diarrea y dolor abdominal.

Muchos niños que viven en condiciones sanitarias pobres son infestados con varias enfermedades parasitarias a la vez. En áreas donde la infección con estos tres parásitos es común y donde la malnutrición es prevalente, la desparasitación de los niños mejora el crecimiento, reduce el grado de malnutrición y aumenta el apetito. Además influye positivamente el estado físico y quizá también el desarrollo psicológico.

Las infecciones de bilharzia o esquistosomiasis son prevalentes en algunos países. También contribuyen a la malnutrición, falta de apetito y poco crecimiento. Los tres organismos que causan esquistosomiasis (Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum) son tremátodos, en vez de lombrices ordinarias.

Se sabe menos sobre la relación entre las enfermedades por protozoos intestinales y la nutrición, pero las amebas, que causan disentería grave y abscesos hepáticos, son organismos altamente patógenos, y la infección con Giardia lambia puede causar malabsorción y dolor abdominal.

La tenia del pescado (Diphyllobothrium latum) tiene una avidez de vitamina B12 y puede privar a su huésped de esta vitamina, con una anemia megaloblástica como resultado. La tenia del pescado es común en personas que viven en áreas geográficas limitadas, sobre todo en áreas cálidas y donde con frecuencia se consume pescado crudo.

En muchos países industrializados del Norte, los animales de granjas y los animales domésticos como perros y gatos son desparasitados de rutina. Una clara evidencia la sugieren los cerdos que crecen mejor cuando reciben regularmente antihelmínticos. Ahora que se consiguen en el mercado antihelmínticos de amplio espectro, altamente efectivos, relativamente económicos y seguros, como el bendazol y mebendazol, la desparasitación masiva de rutina se debe realizar en donde las infecciones parasitarias son prevalentes en los humanos y donde la MPE y la anemia son comunes. Asimismo, los esfuerzos rutinarios para tratar a los niños con esquistosomiasis utilizando metrifonato o praziquantel parecen altamente deseables para librarlos de potenciales patologías serias y para mejorar su estado nutricional. Se debe prestar más atención a la población mediante la quimioterapia para estas infecciones, conjuntamente con la intensificación de acciones de salud pública y otras medidas para reducir su transmisión, donde se incluye el mejoramiento sanitario y el suministro de agua. Tales esfuerzos mejorarían la salud y el estado nutricional de millones de niños del mundo.

Efectos de la diarrea

Muchos estudios indican que las infecciones gastrointestinales, y especialmente la diarrea, son muy importantes en la precipitación de la MPE seria. La diarrea es común, y frecuentemente letal, para los niños menores. Los niños alimentados al pecho, tienen por lo general algo de protección durante los primeros meses de vida, por lo tanto la diarrea es a menudo una característica del proceso del destete. La diarrea del destete es muy frecuente en comunidades pobres del mundo entero, en zonas tropicales y templadas. El organismo responsable varía y muchas veces no se puede identificar. La diarrea fue una causa importante de mortalidad en niños de países industrializados hasta el comienzo del siglo veinte.

Varios estudios han demostrado que los casos de malnutrición aumentan durante ciertas estaciones cuando la diarrea es más común. Por ejemplo, en un informe de la República Islámica de Irán, más del doble de casos de MPE fueron detectados durante el verano en relación al invierno. La incidencia de enfermedad diarreica siguió el mismo patrón.

Estudios realizados en hospitales y la comunidad indican que los casos de xeroftalmía y queratomalacia se precipitan frecuentemente por la gastroenteritis, al igual que por otras enfermedades infecciosas como sarampión y varicela. La xeroftalmía es la principal causa de ceguera en varios países asiáticos; además es prevalente en ciertas partes de África, América Latina y el Cercano Oriente.

Los parásitos intestinales pueden contribuir a la diarrea y a un estado pobre en vitamina A. El mecanismo exacto de esta relación no se ha demostrado, pero probablemente muchas infecciones reducen la absorción de vitamina A y algunas resultan en una disminución de consumo de alimentos que contienen vitamina A y caroteno.

La diarrea puede ser fatal, debido a que con frecuencia puede llevar a una grave deshidratación (véase el Capítulo 37). Se puede decir que la diarrea, y la deshidratación como complicación, es una forma de malnutrición. La deshidratación es una «deficiencia» de agua y electrólitos corporales, que al proveer cantidades adecuadas de éstos se cura. El término «malnutrición de electrólitos y líquidos» (MEF) se ha dado para esta condición. El suministro de agua y de minerales adecuados en los alimentos caseros, la lactancia materna o la administración de líquidos de rehidratación oral es actualmente el tratamiento aceptado. Aunque estas son formas de terapia o tratamiento, realmente son realimentación y reposición. Sin embargo, la prevención exige medidas e intervenciones para reducir las infecciones, la pobreza y la malnutrición, que son esenciales si los países tienen que reducir la incidencia de la diarrea.

Tasas de mortalidad por sarampión y otras enfermedades infecciosas

Una dramática ilustración del efecto de la malnutrición en la infección se observa en las tasas de mortalidad por enfermedades comunes de la infancia como el sarampión. El sarampión es una enfermedad grave con tasas de casos fatales cercanas al 15 por ciento en muchos países pobres, debido a que los niños pequeños que la desarrollan tienen un mal estado nutricional, resistencia disminuida y deficiente salud. Se ha informado que en México, la tasa de mortalidad por sarampión es 180 veces más alta que en los Estados Unidos; en Guatemala 268 veces más; y en Ecuador 480 veces mayor. En América del Norte, Europa y otros países industrializados los casos fatales por sarampión han disminuido.

Las diferencias en la gravedad clínica y las tasas de mortalidad por sarampión entre países desarrollados y en desarrollo se deben, no a diferencias en la virulencia del virus, sino a diferencias en el estado nutricional del huésped. Por ejemplo, durante una epidemia de sarampión en la República Unida de Tanzania que produjo considerable mortalidad en los niños de las familias más pobres, se observó que las muertes por la enfermedad eran extremadamente poco frecuentes en los niños de familias de ingresos moderados, como los empleados de hospitales. Además, el sarampión se relaciona con la carencia de vitamina A. Se ha demostrado que al suministrar vitamina A suplementaria a niños con sarampión, que tienen carencia de vitamina A, reduce en gran parte las tasas de casos fatales.

La inmunización contra el sarampión ha demostrado ser muy efectiva. En muchos países la incidencia de esta enfermedad se ha reducido significativamente.

Otras enfermedades infecciosas comunes como la los ferina, la diarrea y las infecciones del tracto respiratorio superior, tienen además consecuencias mucho más serias en los niños malnutridos que en los que están bien nutridos. Las estadísticas de mortalidad de la mayoría de los países en desarrollo demuestran que tales enfermedades transmisibles son las principales causas de muerte. Se observó en varios países africanos al final de la hambruna del Sahel que muy pocos niños fallecían a causa del hambre o la malnutrición, pero que las muertes causadas por sarampión, infecciones respiratorias y otras enfermedades transmisibles eran superiores a los niveles pre-hambruna. Es claro que muchas, quizá la mayoría, de estas muertes se debieron a la desnutrición. Esto puede parecer intrascendente para un padre apesadumbrado, pero para el planificador de políticas y para el oficial de salud pública es importante saber hasta qué punto las tasas de morbilidad y mortalidad son debidas a, o se relacionan con la malnutrición.

Una investigación interamericana sobre mortalidad en la infancia demostró que de 35 000 muertes de niños menores de 5 años de edad en diez países, la malnutrición fue la causa subyacente o la causa asociada de la muerte en el 57 por ciento de los casos. La carencia nutricional era el problema de salud más serio y con frecuencia se asociaba con las enfermedades infecciosas comunes.

Infección por VIH y SIDA

Quizá ninguna enfermedad tiene un efecto más dramático y obvio en el estado nutricional que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En Uganda, durante muchos años la enfermedad fue denominada «enfermedad delgada» debido a la extrema flacura que se observaba como la principal manifestación visible de la enfermedad. Aunque los mecanismos por cuyo medio el SIDA lleva a una grave malnutrición no hayan sido demostrados, no hay duda que la enfermedad y sus infecciones asociadas causan una notoria anorexia, diarrea y malabsorción, al igual que una mayor pérdida de nitrógeno. Algunas de las infecciones y condiciones que son parte del complejo de enfermedades del SIDA, se sabe que afectan el estado nutricional mucho antes que el virus de VIH sea identificado: la tuberculosis, ha sido durante muchas décadas asociada con la caquexia y la pérdida de peso, y procesos malignos como el sarcoma, se sabe desde hace tiempo que resultan en emaciación a medida que avanzan.

Para una discusión sobre la relación del SIDA con la lactancia materna, véase el Capítulo 7.

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DE VEJEZ

Existe una relación entre ciertas enfermedades crónicas y la respuesta inmune. Además, se ha demostrado claramente que en la vejez se reduce la respuesta inmunológica y la malnutrición empeora esta declinación. La asociación de diabetes con infecciones es bien conocida, y es claro que en la diabetes existe casi siempre una respuesta celular afectada. Otras enfermedades, por ejemplo varios tipos de cáncer, pueden también estar relacionadas con una disminución de la respuesta inmune (véase el Capítulo 23).

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

Han habido relativamente pocos estudios de intervención bien controlados para demostrar ya sea los efectos de dietas mejoradas sobre la infección o los efectos nutricionales del control de enfermedades infecciosas. Una investigación en el municipio de Candelaria en Colombia, demostró que la diarrea disminuía con rapidez, luego de la aplicación de un programa de alimentación complementaria a los niños. Un estudio similar en un poblado de Guatemala, documentó una importante disminución de la morbilidad y mortalidad a causa de ciertas enfermedades comunes, después de la introducción de un suplemento nutritivo diario para niños en edad preescolar.

Un estudio clásico realizado en Narangwal en la región de Punjab de la India demostró el valor de combinar el cuidado nutricional y la atención de salud en un programa. Los niños fueron divididos en cuatro grupos. Un grupo recibió suplementos dietéticos, otro recibió atención de salud, un tercero recibió los suplementos y atención de salud, y el cuarto grupo sirvió como control. En cuanto al estado nutricional y otros parámetros de salud, el tratamiento combinado fue el que dio los mejores resultados. El suplemento nutricional exclusivo también tuvo un impacto importante. En comparación con el grupo control, no hubo mejoría en el estado nutricional del grupo que recibió únicamente atención médica sin suplementos alimentarios.

NUTRICIÓN, INFECCIÓN Y DESARROLLO NACIONAL

Los efectos del estado nutricional sobre las infecciones y de éstas en la malnutrición tienen una relación muy importante. La mayoría de los niños en casi todos los países en desarrollo sufren de malnutrición en algún período de sus primeros cinco años de vida. Los problemas de infección y malnutrición están íntimamente relacionados, aunque los programas para controlar las enfermedades transmisibles y para mejorar la nutrición tienden a iniciarse en forma bastante independiente. Sería mucho más eficaz y efectivo si ambos problemas se atacasen en conjunto.

El éxito en la mejoría de la salud y en la reducción de la mortalidad de los niños depende del control de las enfermedades infecciosas, de mejoras en la alimentación y del cuidado. Se evidencia un aumento de los padres dispuestos a controlar el tamaño de su familia cuando existen buenas posibilidades de que la mayoría de los niños que nazcan sobrevivirán y llegarán a la edad adulta. También debe considerarse la necesidad de proporcionar un ambiente estimulante para el crecimiento del niño.

Hace un siglo, la situación en las principales ciudades industriales de Europa y América del Norte era comparable a la actual de los países en desarrollo más pobres. En la ciudad de Nueva York, en los meses del verano de 1892, la mortalidad infantil alcanzó una tasa de 340 por mil, y la diarrea fue responsable de la mitad de estas muertes. La mejoría de la nutrición, a través del uso de estaciones de leche por ejemplo, y la reducción de las enfermedades infecciosas sirvió para bajar estas tasas de mortalidad a la mitad en un período de menos de 25 años. En el Reino Unido, a principios del siglo XX, el raquitismo combinado con enfermedades infecciosas, tuvo una cuota muy alta en las barriadas pobres y contaminadas de las ciudades industriales, y el sarampión fue con frecuencia fatal entre los niños de familias pobres, presumiblemente debido a la mala nutrición.

La malnutrición y las infecciones se combinan y ponen en peligro la salud de la mayoría de la población mundial que vive en la pobreza. Este peligro, presente de modo constante, amenaza en particular a los niños menores dé cinco años de edad. Muchos de los niños que sufren de malnutrición y una serie de infecciones sucumben y mueren. Pero continuamente son reemplazados por otros, en respuesta al fuerte deseo de los padres y a menudo a una verdadera necesidad, de tener hijos sobrevivientes. Los niños que pasan los cinco años de edad no son ciertamente los que han escapado a la malnutrición o a las enfermedades infecciosas, sino los que han podido sobrevivir. Rara vez quedan sin secuelas o cicatrices permanentes de sus primeras experiencias de salud. Frecuentemente sufren retardo en su desarrollo físico, psicológico o de comportamiento y pueden tener otras anormalidades que contribuyen a que muestren una capacidad menos que óptima para funcionar como adultos y quizá su expectativa de vida sea más corta. Otros factores que afectan el desarrollo de estos niños son la falta de estímulos ambientales apropiados y otras privaciones que se relacionan con la pobreza.

El reto para los trabajadores de salud, economistas del desarrollo, gobiernos y agencias internacionales es cómo reducir la morbilidad, la mortalidad y las secuelas permanentes que resultan del sinergismo entre la malnutrición y las infecciones. Se debe persuadir a los políticos que la atención a estos problemas no sólo es muy deseable sino que es también políticamente ventajosa.

El control de las enfermedades infecciosas y los proyectos que se dirigen a suministrar más y mejores alimentos para las personas se justifican plenamente y son parte importante de un plan de desarrollo. Pueden contribuir por sí mismos a una mejor productividad y a una mejor calidad de vida. Una reducción en la tasa de mortalidad de niños menores de dos años o que empiezan a caminar, un descenso en la incidencia de enfermedades y una población mejor nutrida son probablemente mejores indicadores de desarrollo que los promedios nacionales sobre número de teléfonos o de automóviles por cada 1 000 familias, o inclusive que el ingreso en dólares o pesos per cápita. Los esfuerzos para controlar las enfermedades infecciosas y mejorar la nutrición merecen una alta prioridad en los planes de desarrollo y en la ayuda internacional o bilateral para los países de bajos ingresos. Se deben realizar juntos, porque si se proveen en forma coordinada en vez de separadamente se reforzarán mutuamente y serán más económicos. Un tema relacionado es la necesidad de proporcionar un ambiente estimulante para el niño en crecimiento.

La evidencia histórica y epidemiológica sugiere que reducir la mortalidad de bebés y niños, así como mejorar la salud y el estado nutricional, pueden ser requisitos previos para el éxito de los esfuerzos de planificación familiar. El espaciamiento de los nacimientos es una prioridad básica, especialmente donde las mujeres tienen exceso de trabajo y son malnutridas. En todos los países, los padres deben recibir apoyo para ayudarles a lograr el tamaño de familia deseada.

Alarmante como es la situación de la malnutrición infantil y la infección, también existe una tendencia general a pasar por alto la importancia de estas condiciones en los adultos. La debilidad, el letargo, el ausentismo, la deficiente productividad y el estrés pueden tener costos sociales y económicos para las personas, las familias y las comunidades.

Parece haber una lógica segura y real en la recomendación de programas coordinados con tres objetivos: controlar las enfermedades infecciosas, mejorar la nutrición y establecer servicios de planificación familiar ampliamente disponibles. Estos tres tipos de cometidos pueden ser en sí mismos sinérgicos.