Neurociencia

neuroanatomía - 

Neuroendocrinología

La encefalopatía de Hashimoto (EH) es una enfermedad poco frecuente asociada con la tiroiditis de Hashimoto.^1 2 3 4 Fue descrita por primera vez en 1966. Se refiere a veces como un trastorno neuroendocrino , aunque la relación de la condición con el sistema endocrino es muy discutido. Hasta 2005 había casi 200 casos publicados de esta enfermedad. Entre 1990 y 2000 se publicaron 43 casos. Desde entonces, la investigación se ha ampliado y numerosos casos están siendo reportados por científicos de todo el mundo, lo que sugiere que esta rara condición es probable que haya sido significativamente diagnosticada en el pasado. Más de 100 artículos científicos sobre la encefalopatía de Hashimoto se publicaron entre 2000 y 2013.- ............................................:http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=d418fa1f8e5517c402437f6e6e27699a18e0bed0&writer=rdf2latex&return_to=Encefalitis+de+Hashimoto

INTRODUCCION El concepto largamente mantenido de que los sistemas que regulan la homeostasis del organismo humano son el sistema endocrino y el sistema nervioso, se ha expandido en los últimos años por la información de que estos sistemas interactúan con el sistema inmune. Respuestas inmunes alteran funciones neurales y endocrinas, así mismo, actividad neural y/o endocrina modifica la función inmunológica (6). Las complicaciones neurológicas de las enfermedades tiroideas han ido siendo reconocidas en forma creciente durante los últimos treinta años (9), como lo demuestra la siguiente tabla: COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS (De Thrush D.C. and Boddie H.G. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 696-700, 1974) HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO ENF. ASOCIADAS Miopatía (Ramsay, 1966) Demencia (Jellinek, 1962) Miastenia Gravis (Engel, 1961) Oftalmoplejía exoftálmica (Brain, 1959) Psicosis (Asher, 1949) Parálisis periódica (Engel, 1961) Crisis tirotóxica y Coma (Mazzaferril & Skillman, 1969) Epilepsia (Evans, 1960) Encefalopatía (Waldeström, 1945) Coma (Forester, 1963) Lesiones de nervio óptico y retinopatía (Wagener, 1956) Signos cerebelosos (Jellinek & Kelly, 1960) Coreoatetosis (Heffron & Eaton, 1970) Anormalidades de nervios craneanos (Sanders, 1962) Trastornos psiquiátricos (Logothetis, 1961) Neuropatía periférica (Nickel, 1961) Miopatía (Norris & Panner, 1966) Pseudomiotonía e hipertrofia muscular (Wilson & Walton, 1962) El primero en postular la asociación de una encefalopatía autoinmune con la tiroiditis de Hashimoto fue Brain y col (1). En 1966, ellos describen el caso de un hombre de 48 años que poseía el antecedente de tiroiditis de Hashimoto de un año de evolución con hipotiroidismo residual en tratamiento con levotiroxina. Presentó varios episodios de perfil vascular, los cuáles se acompañaban de estados confusionales y que en los estudios revelaban alteraciones difusas del EEG y aumento de proteínas del LCR. Esta encefalopatía remitió espontáneamente a los 19 meses sin dejar secuelas al examen neurológico y psicométrico (3). Como es sabido, la tiroiditis de Hashimoto es la más frecuente de las tiroiditis y es de carácter autoinmune. Aproximadamente el 10% de la población normal tiene títulos detectables de anticuerpos antitiroideos y el 3 a 4% presenta una tiroiditis clínicamente establecida ( prevalencia ). En estos pacientes se han encontrado anticuerpos contra: Tiroglobulina; un antígeno presente en la fracción microsomal de la célula; un segundo antígeno de la superficie celular relacionada al coloide; el receptor de la hormona estimulante del tiroides ( TSH ), y Tiroxina ( T4 ) y Triyodotironina ( T3 ). En la práctica cotidiana se realiza la búsqueda de tres anticuerpos: anti-citoplasmaticos; anti-tiroglobulina y anti-microsomales. El cuadro clínico puede variar desde hipertiroidismo en un primer momento con inflamación de la glándula hasta hipotiroidismo ya en una etapa tardía con atrofia glandular. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de los anticuerpos anti-tiroideos en un cuadro compatible, pero la confirmación es por biopsia con aguja fina que demuestre infiltración linfocítica (normalmente es innecesario). Además existe una asociación en el 23% de los casos con otras enfermedades autoinmunes, a saber : Artritis Reumatoidea, Anemia Perniciosa, Miastenia Gravis, Enfermedad de Addison, Lupus Eritematoso Sistémico y Colitis Ulcerosa, según lo reveló el estudio epidemiológico realizado en la Clínica Mayo por Becker y Ferguson (7). ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO El término de encefalopatía de Hashimoto fue usado para describir un síndrome de déficits neurológicos y particularmente neuropsicológicos en pacientes con antecedentes de una tiroiditis de Hashimoto a pesar de poseer niveles de hormonas tiroideas dentro de rangos normales (es lo frecuentes en etapas tardías de la tiroiditis). El cuadro clínico se caracteriza por la presentación, en forma aguda o subaguda, de alteración de conciencia frecuentemente acompañado de crisis convulsivas focales o generalizadas (4). Afecta predominantemente mujeres jóvenes o en edad media de la vida. El curso con recaídas es frecuente de tal modo que los síntomas pueden haber estado presente por meses o años antes de llegar al diagnóstico y no es extraño que el paciente ya tenga un rótulo psiquiátrico antes de llegar al neurólogo. Los episodios de perfil vascular son notables con déficits focales transitorios (días a meses) acompañados de alteración de conciencia de presentación aguda y combinados con crisis convulsivas. También puede presentarse con una evolución progresiva, de comienzo insidioso, sin signos focales y que se caracteriza por un deterioro progresivo de funciones mentales, conduciendo a demencia con síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios. En esta presentación, el nivel de conciencia puede deteriorarse en forma más gradual. Las crisis convulsivas son asimismo frecuentes. El exámen neurológico puede revelar signos de focalización motora, mioclonías bilaterales y ataxia además de la alteración de conciencia y/o los síntomas psiquiátricos. Signo de Babinski bilateral y reflejos vivos son encontrados con frecuencia (puede confundirse con una enfermedad de Creutzfeldt Jakob). La patogenia no está clara, pero se ha postulado un origen vasculítico aunque los estudios angiográficos son persistentemente normales (8). También se ha propuesto la existencia de un anticuerpo que reaccione en forma cruzada con antígenos neuronales o bien el posible efecto tóxico, en SNC, de la TRH aumentada (2, 5). LABORATORIO En general, los primeros signos neurológicos ocurren cuando la función tiroidea se ha normalizado. Se encuentran positivos los anticuerpos antitiroideos señalados, lo que marca el diagnóstico, sin embargo, no existe una correlación clínica entre el nivel de anticuerpos y el estado del paciente. A pesar de esto, tienden a bajar o desaparecer con el tratamiento con corticoides. El LCR es anormal en cerca de un 80% de los casos con proteínas aumentadas en rango de 50 a 300 mg/dl. También puede encontrarse pleocitosis mononuclear en un 25%. El EEG muestra un enlentecimiento difuso generalizado de los ritmos de base hasta en el 95% de los pacientes. Así mismo mejora o se normaliza con el tratamiento esteroidal. Los estudios de imágenes tienen bajo rendimiento (TC es usualmente normal). En la RNM se pueden observar lesiones subcorticales bilaterales pequeñas hiperintensas en T2. TRATAMIENTO La importancia del conocimiento de este cuadro radica en la excelente respuesta que se logra en más del 90% de los pacientes con el tratamiento con altas dosis de corticoides. Esta respuesta es mas rápida en los casos de instalación aguda pero puede demorar hasta 4-6 semanas cuando ha habido una instalación gradual. La mejoría clínica se acompaña de la normalización del LCR, normalización o disminución de los autoanticuerpos y normalización o mejoramiento del EEG. Se sugiere comenzar con dosis de Prednisona de 2-3 mg/kg por un mes: luego mantener con 1 mg/kg por 2-4 meses. Reducir lentamente la dosis hasta lograr una de mantenimiento durante un año o mas. Esta se puede monitorear con EEG o LCR. CONCLUSION Este cuadro es un diagnóstico de exclusión, que debe ser planteado (cuando se descartaron las etiologías vascular, neoplásica o infecciosa) en todo paciente con una encefalopatía aguda o subaguda inexplicable, particularmente si es mujer y tiene un curso con exacerbaciones y remisiones. Debe solicitarse anticuerpos antitiriodeos. Su excelente respuesta a los corticoides hace obligatoria su exclusión en el contexto adecuado. La encefalopatía de Hashimoto es una patología clínicamente heterogénea, de posible origen autoinmune, que consiste en una encefalopatía que responde a los corticoides y se caracteriza por títulos séricos elevados de anticuerpos antitiroideos, por lo general sin alteraciones hormonales tiroideas. Este artículo constituye una actualización de los conocimientos actuales sobre esta forma de encefalopatía en cuanto a epidemiología, patogenia, características clínicas, pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes y tratamiento. Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos National Library of Medicine Ovid Medline (entre enero de 1966 y enero de 2007) y National Centre for Biotechnology Information PubMed. Epidemiología La encefalopatía de Hashimoto es una enfermedad rara; la estimación de su incidencia y prevalencia es dificultosa. En un estudio prospectivo se estimó una prevalencia de 2.1/100 000 personas. Se comunicaron casos en todo el mundo tanto en adultos y ancianos como en niños. La media de edad de aparición es entre los 45 y los 55 años, con un rango entre 9 y 86 años. En la población adulta, hay un claro predominio femenino, con una relación mujer:hombre aproximada de 5:1. En la población pediátrica, se encontró una distribución igual en cuanto al sexo. La encefalopatía de Hashimoto se asoció con otros trastornos antoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome de Sjögren. Si bien hay pruebas significativas acerca de que la enfermedad tiroidea autoinmune puede ser familiar, no se informaron casos familiares de encefalopatía de Hashimoto. Características clínicas La característica central de la encefalopatía de Hashimoto es una encefalopatía (100% de los casos) que se identifica por alteración de la conciencia, deterioro de la atención y la cognición, y cambios asociados en la conducta (excitación o letargo) y la personalidad. Puede tener evolución progresiva e insidiosa (40% de los casos), o fluctuante con recaídas y remisiones (50% de los casos). En más del 80% de los pacientes se informó alguna forma de disfunción cognitiva (alteraciones en la memoria o en el lenguaje), mientras en el 90-100% de los casos, se observaron cambios conductuales (conducta desorganizada y descuido personal). Los síntomas neuropsiquiátricos comprenden síntomas psicóticos, especialmente delirio de persecución y alucinaciones (sobre todo de tipo visuales), que se observaron en hasta el 30% de los pacientes; las alteraciones en el estado de ánimo (depresión o euforia) se encontraron en el 10-20% de los casos. Las convulsiones constituyen una manifestación frecuente de la encefalopatía de Hashimoto (60-70%) y consisten en episodios focales motores, tónico-clónicos generalizados y mioclónicos; puede aparecer estado convulsivo y convulsiones parciales complejas. Se describieron episodios tipo accidente cerebrovascular (ACV) en aproximadamente el 25-30% de los casos, caracterizados por deficiencias sensoriales y motoras unilaterales que afectan diferentes territorios vasculares en el mismo paciente, por lo general de curso fluctuante. En un tercio de los pacientes se describieron mioclonías y temblores. Son comunes los trastornos del sueño, como hipersomnolencia, insomnio y movimientos oculares rápidos. Los síntomas sistémicos como malestar, fatiga y fiebre (rara) son menos frecuentes. También pueden observarse cefaleas, alteraciones en la marcha y ataxia y, más raramente, nistagmo, temblor palatino, movimientos coreiformes y signos de compromiso cerebeloso. La mayoría de los casos de encefalopatía de Hashimoto se caracteriza por recaídas y remisiones y no hay un patrón que diferencie la presentación en distintas edades o entre los sexos. Algunas investigaciones distinguen 2 subtipos clínicos: el primero, caracterizado por un curso de recaídas y remisiones con episodios similares a un ACV más frecuentemente que convulsiones y, el segundo, con un comienzo insidioso, a mayor edad, con disfunción cognitiva progresiva y prominente, convulsiones y alteraciones conductuales. La mayoría de los pacientes responde bien a los corticoides. Determinaciones de laboratorio y diagnóstico por imágenes En la mayoría de los casos de encefalopatía de Hashimoto, los análisis de rutina de sangre son normales. Con frecuencia se observan hallazgos inespecíficos, como aumentos leves en los marcadores séricos de inflamación, como eritrosedimentación, proteína C reactiva y enzimas hepáticas. En algunos pacientes se detectan marcadores de enfermedad autoinmune como anticuerpos antinucleares, antígenos nucleares extraíbles, factor reumatoideo, anticuerpos antigliadina y anticuerpos antineuronales. Estas investigaciones no son de utilidad para el diagnóstico y probablemente representan la asociación frecuente entre encefalopatía de Hashimoto y tiroiditis autoinmune de Hashimoto u otros trastornos autoinmunes. La característica distintiva de la encefalopatía de Hashimoto es la detección de anticuerpos antitiroideos. En el contexto del cuadro clínico, los títulos altos de anticuerpos antitiroideos, especialmente anticuerpos antimicrosómicos (anticuerpos antiperoxidasa) confirman el diagnóstico de encefalopatía de Hashimoto, ya que en casi el 100% de los casos se informó este hallazgo. El nivel de anticuerpos antiperoxidasa no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran presentes en aproximadamente el 70% de los pacientes. Recientemente se detectaron anticuerpos anti-α-enolasa en pacientes con diagnσstico de encefalopatνa de Hashimoto, pero no en un grupo control. Si bien este autoantígeno se detectó en los tejidos cerebral y tiroideo, resta demostrar su significación en la encefalopatía de Hashimoto y su utilidad en el diagnóstico. La función tiroidea suele ser normal en los aspectos clínico y bioquímico. La mayoría de los pacientes con encefalopatía de Hashimoto son clínicamente eutiroideos o subclínicamente hipotiroideos (niveles bajos de hormonas tiroideas sin signos clínicos) en más del 60% de los casos. Los informes de hipotiroidismo clínico en la encefalopatía de Hashimoto varían entre el 0-20%, mientras que el hipertiroidismo subclínico o clínico es mucho menos frecuente (< 10%). En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra hiperproteinorraquia en el 80% de los casos y pleocitosis linfocitaria leve entre el 20% y 80%. La síntesis de IgG puede estar aumentada, aunque las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas después de la electroforesis en gel son infrecuentes. En pocos pacientes se informó aumento de la proteína 14-3-3 (un marcador inespecífico de lesión neuronal difusa), que no es específica para el diagnóstico. Los hallazgos electroencefalográficos son inespecíficos. Las alteraciones más frecuentes son ondas lentas asociadas con el proceso encefalopático, que por lo general reflejan la gravedad del cuadro clínico. Otros hallazgos comprenden ondas trifásicas y respuestas fotomiogénicas y también trastornos epilépticos. En el 50% de los casos se detectaron alteraciones en la tomografía computarizada (TC), aunque en general son inespecíficas. Los hallazgos consisten en atrofia generalizada y cambios en la sustancia blanca periventricular, así como alteraciones focales de la sustancia blanca subcortical. Se detectaron anomalías similares en la resonancia magnética y en el 50% de los pacientes las imágenes fueron normales. Sin embargo, se informaron hallazgos más específicos, como incremento difuso de la señal en las imágenes ponderadas en T2 y recuperación de la inversión atenuada por líquido (fluid atenuated inversion recovery) en la sustancia blanca subcortical y cortical, con reforzamiento dural. Algunos de estos cambios suelen revertir con el tratamiento con corticoides. La TC con emisión de fotón simple mostró patrones inespecíficos de disminución en el flujo sanguíneo cortical y de los ganglios basales. No se informaron alteraciones en la tomografía por emisión de positrones. La angiografía cerebral convencional y la angiografía por resonancia magnética generalmente no muestran anomalías. Rara vez se realiza biopsia cerebral en la encefalopatía de Hashimoto. Los hallazgos son inespecíficos, como infiltrado linfocitario perivascular, inflamación perivascular crónica y gliosis leve. Dado que la mayoría de los diagnósticos se efectúan de acuerdo con el cuadro clínico y los anticuerpos antiperoxidasa, la biopsia cerebral sólo está indicada si el cuadro es atípico, el tratamiento es ineficaz, el estado clínico del paciente se deteriora o se considera otro diagnóstico. Diagnóstico. Diagnósticos diferenciales El diagnóstico se realiza en primera instancia mediante la exclusión de las causas tóxicas, metabólicas e infecciosas de encefalopatía con el examen del LCR y las neuroimágenes. El cuadro clínico de una encefalopatía con recaídas y remisiones, caracterizado por convulsiones, episodios de tipo ACV, signos neurológicos como mioclonías y temblores, alteraciones cognitivas y alucinaciones y otros síntomas psicóticos, en una mujer, es altamente sugestivo de encefalopatía de Hashimoto. Los análisis de rutina normales, los hallazgos inespecíficos en las neuroimágenes y en el LCR (excepto la hiperproteinorraquia) y los signos de encefalopatía en el electroencefalograma avalan el diagnóstico. Los estudios de función tiroidea no son útiles, aunque pueden identificar disfunción tiroidea subclínica. La detección de anticuerpos antitiroideos (especialmente antiperoxidasa) confirma el diagnóstico. Debido a que los anticuerpos antiperoxidasa se detectan hasta en el 10% de la población general, los títulos elevados (más de 100 veces lo normal), junto con las características clínicas de la encefalopatía de Hashimoto, son necesarios antes de establecer el diagnóstico. En el 100% de los pacientes con encefalopatía de Hashimoto se detectan anticuerpos antiperoxidasa positivos (casi siempre con altos títulos > 200 U/ml) y en el 70%, anticuerpos antitiroglobulina positivos. La respuesta a los corticoides avala el diagnóstico. Sin embargo, la encefalopatía de Hashimoto puede presentarse con un curso de deterioro más progresivo. Por ende, se la debe considerar en los pacientes con demencia acompañada por fluctuaciones en el nivel de la conciencia, signos neurológicos y, sobre todo, trastornos convulsivos. En los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o demencia con cuerpos de Lewy y estas características clínicas debe considerarse el diagnóstico de encefalopatía de Hashimoto. Por lo tanto, el diagnóstico suele efectuarse sobre la base de un alto índice de sospecha, la exclusión de otras causas de encefalopatía y la detección de altos títulos de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antiperoxidasa). Los diagnósticos diferenciales comprenden enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, manifestaciones neuropsiquiátricas del LES, vasculitis primarias del sistema nervioso central, hipofisitis autoinmune, demencias rápidamente progresivas como la enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy y encefalitis límbicas paraneoplásicas y no paraneoplásicas. Patogenia La patogenia de la encefalopatía de Hashimoto se desconoce. Los vínculos con la enfermedad tiroidea autoinmune y otros trastornos autoinmunes y los anticuerpos asociados avalan un proceso inmunitario, al igual que la respuesta a los corticoides. Es probable que los anticuerpos antitiroideos no desempeñen un papel patogénico directo. Los hallazgos anatomopatológicos pueden indicar un proceso inflamatorio, pero con frecuencia están ausentes las características de una vasculitis grave. También se observó desmielinización en la resonancia magnética y a nivel histopatológico, por lo general asociada con infiltrados linfocitarios perivasculares sin pérdida significativa de la integridad axonal. Algunos investigadores postularon que la encefalomielitis diseminada aguda recurrente es el proceso responsable de la desmielinización en los casos de encefalopatía de Hashimoto. Es posible que esta enfermedad pueda agruparse con las meningoencefalitis inflamatorias autoinmunes no vasculíticas que incluyen trastornos como las encefalitis límbicas paraneoplásicas y no paraneoplásicas y las encefalopatías asociadas con el LES y el síndrome de Sjögren. Algunos autores han sugerido abandonar cualquier vínculo con el término Hashimoto y denominar la patología encefalopatía asociada con tiroiditis autoinmune con respuesta a los corticoides para reflejar mejor los conceptos patogénicos actuales, aunque limitados, de esta enfermedad.