Valoración de enfermería del paciente pediátrico en estado crítico
Recogida de datos
Se inicia en el primer contacto con la persona y consiste en reunir la información necesaria para la valoración utilizando las fuentes apropiadas: la propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales...), la historia o registros y estudios complementarios.
- Tipos de datos:
- Objetivos: pueden ser observados y medidos
- Subjetivos: reflejan situaciones expresadas por la persona
- Tipos de valoración:
- Valoración general o de datos básicos: con ella se reúne información sobre todos los aspectos de la persona. Debe ser planificada, sistemática y completa desde un modelo de enfermería
- Valoración focalizada: se realiza específicamente sobre la situación de un problema o de un aspecto dudoso y centran la atención sobre los problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones periódicas para controlar su evolución
- Métodos:
- Observación: se obtiene información a través de los sentidos, para que resulte eficaz es necesario que sea estructurada y sistemática. La observación es una actividad que exige tener una amplia base de conocimientos y experiencia.
- Entrevista: suele realizarse conjuntamente con la observación y requiere habilidades de interacción y comunicación para establecer una relación de confianza (terapéutica o de ayuda), saber escuchar y preguntar. Permite a la persona recibir información y participar de manera activa en su proceso. Para que resulte adecuada es necesario tener en cuenta:
- Factores ambientales que faciliten la interacción. (espacio, ruidos, intimidad...)
- Técnicas que faciliten la comunicación: preguntas abiertas, paráfrasis, validación, clarificación, claridad, congruencia entre comunicación verbal y no verbal, escucha activa, contacto visual, respetar el silencio...
- Exploración física: consiste en la revisión estructurada y completa de la persona que se realiza a través de: inspección, auscultación, palpación y percusión.
Validación de datos
Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y completos, de esta manera se verifican los datos obtenidos y se confirma la validez de la información. La validación es necesaria ya que a partir de información incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones erróneas en la identificación de problemas. A través de ella se evita:
- Omitir información relevante.
- Interpretar inadecuadamente la situación.
- Precipitar las conclusiones.
Organización de datos
Una vez recogidos los datos es necesario realizar una síntesis que agrupe la información de forma coherente para poder establecer los problemas reales o potenciales que están presentes y las capacidades de la persona. Supone un trabajo complejo que posteriormente permitirá concluir si existe un Diagnóstico Enfermero (DE) o un Problema Interdependiente (PI).
La forma en que se organicen los datos dependerá del modelo elegido, destacando entre otros:
- Patrones funcionales de salud (Gordon).
- Capacidades funcionales (McCain).
- Dependencia/independencia (Henderson).
- Autocuidado (Orem).
- Adaptación (Roy).
Valoración del paciente pediátrico basado en la teoría de adaptación de Callista Roy
- Las necesidades fisiológicas básicas: Esto es, las referidas a la circulación, temperatura corporal, oxígeno, líquidos orgánicos, sueño, actividad, alimentación y eliminación.
- La autoimagen: El yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno.
- El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación: madre, niño, padre, enfermo, jubilado,… Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene.
- Interdependencia: La autoimagen y el dominio del papel social del niño hospitalizado en Cuidados Críticos interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno.
Las Necesidades Fisiológicas Básicas
- Circulación:
- Frecuencia Cardiaca
- Características de la conducción eléctrica del corazón
- Características del pulso central y periférico
- Rellano capilar
- Oxigenación:
- Frecuencia respiratoria
- Características de la respiración
- Saturación de Oxigeno
- Temperatura:
- Temperatura de piel
- Temperatura central
- Diferencial de temperatura corporal
- Líquidos orgánicos:
- Vías de administración
- Cantidad aporte líquidos
- Características de líquidos
- Actividad/Sueño:
- Horas de vigilia
- Horas de actividades de recreo y/o estímulos afectivos
- Horas de sueño
- Alimentación:
- Características nutricionales:
- Peso
- Talla
- Masa corporal
- Diferencial de peso
- Tipo de Alimentación
- Aporte energético
- Eliminación:
- Orina
- Perdidas insensibles
- Heces
La autoimagen
- Descripción del sitio de ubicación de las cama
- Descripción de la cama utilizada
- Descripción del aseo e inspección higiénica por partes anatómicas
- Deterioros de la piel y mucosas (curas)
- Cambios en la situación clínica
- Percepción del yo
- Impresión de aspecto general
Dominio del rol
- Antropometría
- Inspección órganos de los sentidos
- Gustos y preferencias de relación
- Desarrollo Psicomotor
- Comportamientos respecto a su edad cronológica
Interdependencia
- Relación Paciente/Entorno (manifestaciones)
- Relación Paciente/Enfermera (manifestaciones)
- Relación Paciente/Personal (manifestaciones)
- Relación Paciente/Familia (manifestaciones)
- Relación Familia/Personal (manifestaciones)
Valoración del dolor en pediatría y neonatología
Valoración del dolor en pediatría y neonatología
Introducción
Los niños que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clínicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sufren de dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos y son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado, la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico que puede ser hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y trauma en el niño, su manejo apropiado ha permanecido secundario al diagnóstico y a las medidas de soporte vital. Aún cuando el dolor es obvio, los niños frecuentemente no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la realización de procedimientos dolorosos. El deber de los médicos es aliviar el sufrimiento y por ello el dolor debe ser un elemento primario de atención.
| Entidades Clínicas | Procedimientos |
|
|
Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, el dolor persistente no mitigado causa respuestas de stress que son nocivas para el paciente críticamente enfermo. Hay evidencia interesante que sugiere que la analgesia “profiláctica” en el manejo del neonato prematuro críticamente enfermo mejora el pronóstico neurológico de estos pacientes. Las respuestas fisiológicas y metabólicas (incremento de gasto metabólico y consumo de oxígeno, secreción de catecolaminas, glucagón y corticosteroides, estado catabólico, retraso en la cicatrización) inducidas por el dolor agudo puede ser más dañino en lactantes y niños pequeños con enfermedades críticas, los cuales tienen tasas metabólicas más alta y menor reserva funcional que los adultos. Además se suman las respuestas conductuales negativas como anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueño, involución sicológica, irritabilidad y regresión del desarrollo. No se trata solamente de aliviar el sufrimiento, que es un deber básico del profesional de la salud, se trata de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Definión
La NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crónico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
Esta definición involucra un componente emocional que no puede ser expresado por niños preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de cualquier tipo de verbalización, la única forma de expresar el dolor pasa por actitudes comportamentales, modalidades de expresión que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretación difícil.
Esto hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarán su dolor por crisis de agitación y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones erróneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaron que: “si por casualidad el RN percibe un estímulo, este no debiera ser considerado una sensación desagradable”.
El momento de conexión tálamo cortical es importante para la percepción del dolor ya que la mayor parte de las fibras talámicas hacen sinapsis en la corteza. Estas conexiones están bien establecidas a las 24 semanas de la gestación.
Biológicamente, el prematuro presenta un desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de las sustancias transmisoras del dolor.
Los profesionales de enfermería que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificación y evaluación del dolor en cuidados Intensivos neonatales, poniendo en conocimiento del médico la situación de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo más confortable posible. Es objeto de este estudio determinar cuales son los parámetros más relevantes en la identificación y evaluación del dolor, utilizando las escalas de identificación y evaluación más extendidas en nuestro entorno.
Objetivos
Los objetivos principales de la analgesia en la UCI van destinados a:
- Asegurar el confort del paciente durante su estadía en UCI
- Disminuir la morbi-mortalidad
- Evitar las secuelas sicológicas por mal manejo del dolor
Métodos para identificar el dolor en edades pediátricas:
La evaluación del dolor en la UCI es difícil debido a que involucra toda las edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologías que van desde pacientes postoperatorios, politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metabólicas, así como diferentes estados de conciencia. Pero la evaluación apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiología del niño críticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validación y las más empleadas son:
- Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorio
- DEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crónico, evalúa a la vez signos directos de dolor, expresión verbal del dolor y atonía psicomotriz
- CONFORT: Evalúa al niño con ventilación espontánea o asistida, despierto o en estado de sedación, el tono muscular, movimientos corporales, la expresión facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala más empleada en las salas de Cuidados Intensivos Pediátricos
- Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evalúa la calidad de sueño, movimientos corporales, la expresión facial, tono muscular y motricidad, succión y sociabilidad.
- Escala Visual Análoga (EVA): Utilizada en niños despiertos y mayores de 4 años, ésta escala puede ser útil para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de disconfort.
Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos médicos invasivos a los que es sometido el niño en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteración de los signos vitales (FC, FR y TA), así como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor.
En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces está indicada la anestesia en le paciente crítico para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así mismo se hace necesaria la sedación y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevará a un mejor manejo del paciente crítico.
Los pacientes intubados y ventilados mecánicamente en la UCI experimentan una gran cantidad de estímulos nocivos que lo llevan a disconfort físico y psicológico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opióides ayudan a minimizar las respuestas adrenérgicas desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitación psicomotriz puede ser controlada con la administración de ansiolíticos como las benzodiacepinas y con anestésicos generales endovenosos como el propofol
Aquí os represento algunos ejemplos de escalas más utilizadas:
Mediciones conductuales:
Tipo de llanto:
1à No
2à Quejidos
3- Llanto
|
Expresión facial:
0 à Alegre (risa)
1 à Preocupado
2 à Puchero
|
Comportamiento:
1à Tranquilo, inmóvil
2à Agitado, rígido
|
Brazos:
1à No se toca la herida
2à Si se toca la herida
|
Piernas:
1 à Relajado
2à Movimientos y golpes
|
Lenguaje:
0à No se queja
1à Se queja pero no de dolor
1à En silencio
2à Se queja de dolor
|
Total Puntuación:
|
Valoración según llanto:
(-)
|
(+)
|
(++)
|
(+++)
|
(++++)
|
Tranquilo, no llora
|
Llora o retiro reflejo de la zona estimulada
|
Llora y retiro reflejo de la zona estimulada
|
Continua llorando en brazos de la mamá durante la entrega de indicaciones
|
Igual al anterior y se retira del box llorando
|
Constantes Vitales:
Frecuencia Cardiaca
|
Frecuencia Respiratoria
| ||
Presión Sistólica
|
Presión Diastólica
| ||
Temperatura Rectal
|
Temperatura Axilar
| ||
SaO2
|
Sudoración palmar (-, +, ++, +++)
|
Mediciones de tipo biológico:
Observación
|
Criterio
|
Puntos
|
Frecuencia cardiaca:
|
+ 20% de lo normal
|
0
|
> 30% de lo normal
|
1
| |
> 40% de lo normal
|
2
| |
Presión Sanguínea:
|
+ 10% de lo normal
|
0
|
> 20% de lo normal
|
1
| |
> 40% de lo normal
|
2
| |
Llanto:
|
No llora
|
0
|
Llora pero responde a mimos
|
1
| |
Llora pero no responde a mimos
|
2
| |
Movimientos:
|
Ninguno
|
0
|
Inquieto
|
1
| |
Exaltado
|
2
| |
Agitación:
|
Dormido
|
0
|
Leve
|
1
| |
Histérico
|
2
| |
Postura:
|
Indiferente
|
0
|
Flexión piernas y muslos
|
1
| |
Agarrarse sitio de dolor
|
2
| |
Verbalización del dolor
|
Dormido
|
0
|
No puede localizarlo
|
1
| |
Lo puede localizar
|
2
| |
Total de Puntos:
|
Dolor en RNPT:
Criterio
|
Observación
|
Puntos
|
Expresión Facial:
|
Rostro distendido. Muescas pasajeras
|
0
|
Temblor del mentón. Ceño fruncido
|
1
| |
Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas
|
2
| |
Contracción de músculos faciales. Rostro fijo
|
3
| |
Cuerpo:
|
Distendido
|
0
|
Agitación leve/larga calma
|
1
| |
Agitación frecuente/calma
|
2
| |
Agitación permanente. Hipertonía de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos
|
3
| |
Sueño:
|
Facilidad para dormir
|
0
|
Dificultad para dormir
|
1
| |
Despertar espontáneo / sueño agitado
|
2
| |
Imposibilidad de dormir
|
3
| |
Interacción con el medio:
|
Sonrisa. Buena respuesta a estímulos. Ubica fuente de sonido
|
0
|
Dificultad leve con observador/logra
|
1
| |
Contacto difícil. Grito ante estímulos leves
|
2
| |
Contacto imposible. Malestar ante estímulos
|
3
| |
Total Puntos:
|
Escala de evaluación del Dolor:
Criterios
|
Observación
|
Puntos
|
Sueño
|
Puede conciliar el sueño
|
0
|
Brevemente
|
1
| |
No puede conciliar el sueño
|
2
| |
Mímica
|
No
|
0
|
Intermitente
|
1
| |
Animia
|
2
| |
Llanto
|
Normal
|
0
|
Agudo
|
1
| |
Permanente
|
2
| |
Movilidad espontánea
|
Calma
|
0
|
Modulada
|
1
| |
Agitación permanente
|
2
| |
Excitabilidad
|
Modo espontaneo
|
0
|
Reactividad aumentada
|
1
| |
Disminuida
|
2
| |
Extensión de dedos de mano y pie:
|
No
|
0
|
Intermitente
|
1
| |
Permanente
|
2
| |
Succión vigorosa:
|
Sí
|
0
|
Discontinua
|
1
| |
No
|
2
| |
Total puntos:
|
Escala de Caras:
Escala de valoración del dolor en Neonatología © 1993-1994 Susan Givens Bell:
ESCALA
| ||||
SIGNOS CONDUCTUALES
|
2
|
1
|
0
| |
1. Duerme durante la hora precedente
|
Ninguno
|
Duerme entre
5-10 minutos
|
Duerme más de 10 minutos
| |
2. Expresión facial de dolor
|
Marcado constante
|
Menos marcado intermitente
|
Calmado, relajado
| |
3. Actividad motora espontánea
|
Agitación incesante o ninguna actividad
|
Agitación moderada o la actividad disminuida
|
Normal
| |
4. Tono global
|
Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, fláccido
|
Hipertonicidad moderada o hipotonicidad moderada
|
Normal
| |
5. Consuelo
|
Ninguno después de 2 minutos
|
Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo
|
Consuelo dentro de 1 minuto
| |
6. Llanto
|
Llanto vigoroso
|
Quejido
|
No llora ni se queja
| |
SIGNOS FISIOLÓGICOS
|
2
|
1
|
0
| |
7. Frecuencia Cardiaca
|
> 20% aumento
|
10-20% aumento
|
Dentro de la normalidad
| |
8. Presión arterial (sistólica)
|
>10 mm. Hg. de aumento
|
10 mm. Hg. de aumento
|
Dentro de la normalidad
| |
9. Frecuencia Respiratoria y cualidades
|
Apnea o taquipnea
|
Pausas de apnea
|
Dentro de la normalidad
| |
10. SaO2
|
>10% de aumento de FiO2
|
£ al 10% de aumento de FiO2
|
Ningún aumento en FiO2
| |
Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.
| ||||
Total de puntos obtenidos
| ||||
Observaciones
La falta de reconocimiento de la importancia de un tratamiento eficaz del dolor en el niño ha tenido como consecuencia que se hayan realizado pocos ensayos clínicos respecto a nuevos medicamentos y que se hayan desarrollado pocas técnicas analgésicas nuevas, a excepción de las destinadas a ser aplicadas en operaciones quirúrgicas y cuidados postoperatorios.
En los recién nacidos, sobre todo cuando están enfermos, su capacidad para comunicar el dolor puede estar reducida por su débil estado, estar en una incubadora y en muchos casos intubados, siendo importante el adiestramiento del personal en la identificación de estos comportamientos.
Evitar el dolor, y calmarlo con medidas de intensidad adecuada al estímulo doloroso, deben formar parte de los objetivos de calidad de la asistencia neonatal, y su medición es necesaria para saber si se alcanzan o no los criterios de calidad. Por ello, parece importante llevar a cabo en las unidades de neonatología iniciativas como: programas de educación sobre el dolor neonatal para todos los profesionales que asisten al recién nacido (programas de entrenamiento del empleo de escalas del dolor, formación continuada con actualización de conocimientos), políticas de utilización de medidas del dolor del recién nacido e incorporación de protocolos o guías clínicas, que seguramente contribuirán a un mejor control del dolor en el período neonatal.
 |  |  |
 | El personal de Enfermería debe de controlar el dolor de los pacientes pediátricos: identificando, evaluando y poniendo las medidas oportunas para controlar adecuadamente situaciones no deseadas de disconfort |  |
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