anatomía humana

Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio

El pulmón es uno de los órganos más afectados en el shock, posiblemente por su posición en la circulación, lo que lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematógenas, aerógenas y a las microembolias. Los traumatismos, las hemorragias y las septicemias son las causas más frecuentes de pulmón de shock, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis aguda también son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden observarse en la toxicidad por oxígeno, paraquat y la sobrehidratación. Patogenia De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los más lábiles son los neumonocitos I. El neumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la población celular de reserva, que ante un estímulo adecuado, prolifera, reviste el alvéolo dañado y se diferencia ulteriormente a neumonocito II. La formación de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y daño endotelial con exudación de plasma rico en fibrina.Las observaciones clínicas y experimentales sugieren que el daño endotelial es el fenómeno desencadenante de la lesión. Este daño puede ser consecuencia de la hipoxia local, la acción de las toxinas u otras noxas aerógenas y también de la acción de enzimas proteolíticas y otras producidas por los macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos en la microcirculación pulmonar. La actividad del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos, favorece la agregación local de neutrófilos, que a su vez liberan radicales superóxidos y otros productos altamente oxidantes; estas sustancias producen mayor daño endotelial junto a las proteasas ácidas y neutras, que destruyen proteínas estructurales tales como colágeno, elastina y fibronectina. Los granulocitos activados producen metabolitos tóxicos a partir del araquidonato y por acción de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el daño local. Estas proteasas también fragmentan el fibrinógeno, factor de Hageman, complemento y otras proteínas plasmáticas. Así, la destrucción local y la amplificación de la inflamación desencadenan la coagulación intravascular. Las condiciones que retardan el proceso de regeneración o alteran la continuidad de la interacción celular local predisponen al desarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis intersticial significa aumento en la cantidad de colágeno, alteración de la calidad del mismo y de la distribución de las fibrillas. Morfopatología Los pulmones están aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales, de extensión variable y distribución irregular. Las áreas afectadas son rojo oscuro, como el tinte de la ciruela, atelectásicas, húmedas y sanguinolentas al corte. Microscópicamente, pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones predominantemente exudativas y tardía con lesiones proliferativas y reparativas. Fase Precoz (primera semana) En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilares alveolares y los alvéolos presentan microatelectasias, edema y hemorragia. Los capilares a menudo muestran acumulación de polimorfonulceares neutrófilos y microcoagulación (en la neumonía, aún en las fases más precoces, los neutrófilos migran a los alvéolos). Pueden encontrarse numerosos microtrombos hialinos y megacariocitosis, es decir un aumento de los megacariocitos en la microcirculación pulmonar. De las 48 a las 72 horas, aparecen las llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos de organización incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una mezcla de detritus celulares y exudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio alveolar y se observan como bandas eosinófilas, hialinas, que revisten las paredes y conductos alveolares y pueden extenderse hasta los bronquíolos respiratorios. Finalmente, alrededor del fin de la primera semana, se desarrollan fenómenos proliferativos tanto del epitelio alveolar y bronquiolar como de las células fijas intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasia regenerativa del epitelio bronquiolar con estratificación y fibrosis manifiesta en algunos alveólos e intersticio. Fase tardía (segunda semana en adelante) Se produce un aumento del conjuntivo intersticial con engrosamiento de las paredes alveolares y organización del exudado alveolar, que llega a formar verdaderos tapones fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos bronquíolos. La organización puede terminar en una fibrosis indistinguible de la que se observa en algunos casos de fibrosis intersticial idiopática. Esta fibrosis difiere de la posneumónica usual, porque el proceso es difuso y extenso desde el comienzo y afecta casi homogéneamente ambos pulmones; en la fibrosis post-neumónica, en cambio, la extensión del proceso es relativamente limitada y sincrónica y los tabiques están normales. Complicaciones Las más frecuentes son las infecciones, especialmente bronconeumonía. La traqueostomía y el uso de ventiladores mecánicos facilitan la propagación aerógena- canalicular y la colonización por gérmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos de intubación endotraqueal producen necrosis y úlceras de decúbito de la mucosa traqueal y de la glotis, que pueden ser foco de septicemias o terminar en estenosis cicatrizal.   Evolución De los casos recuperados de shock, un pequeño porcentaje no presenta alteraciones funcionales en controles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de grado variable más notorias con el ejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han mostrado fibrosis intersticial con organización de los exudados alveolares e infiltración linfoplasmocitaria con hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casos llegan al pulmón en panal de abejas. Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvo y la reacción correspondiente. El término neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de kovni" (kónis), polvo . Patogenia Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las porciones proximales de las vías respiratorias. Sólo las de menor tamaño penetran profundamente hasta los bronquíolos respiratorios y alvéolos. No sólo es importante el tamaño, sino que también la forma y la densidad. La sedimentación es el mecanismo responsable de la mayoría de los depósitos en las vías aéreas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depósitos en la nariz y vías mayores. La intercepción es responsable del depósito de partículas irregulares y fibrosas. Las partículas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente aérea y evitan la sedimentación y el impacto inercial en las vías mayores, hasta que son interceptadas por colisión en las paredes de los bronquíolos terminales y respiratorios, especialmente en las bifurcaciones. La difusión afecta sólo a las partículas más pequeñas (menos de 0,1 µm). El tipo de reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal común, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (sílice), alveolitis fibrosante (oxígeno), bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). Lo más frecuente es la exposición a múltiples tipos de partículas, que producen una mezcla de dosis, tamaño y composición heterogéneos. La reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones. A continuación se describen condiciones frecuentes y típicas. Silicosis Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de depósito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, ópalo, calcedonia, tierra diatomácea y cristobalita. La inhalación de partículas de 0,5 a 5 µm de diámetro produce silicosis. Oficios con alto riesgo de silicosis están en: minería (carbón, arcilla); industria del acero y del hierro (cemento, arena); industria de la construcción (cemento, arena); picapedrería (mármol) e industria de la cerámica (porcelana, arcilla). Morfología Los nódulos silicóticos, del tamaño de una cabeza de alfiler, son casi patognomónicos de silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en número lentamente, confluir y formar conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por aglomeración). Los focos silicóticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmón (imagen en mariposa en radiografía). Las bases y vértices pulmonares se afectan tardíamente. Figura 2.11 Nódulo silicótico pulmonar con característica fibrosis hialina concéntrica Los nódulos, de 1 a 2 mm de diámetro, están formados por granulomas histiocitarios, que tienden a la hialinización en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el tejido numerosos cristales de cuarzo de 1 a 5 µm , birrefringentes, intracelulares y extracelulares.. El núcleo hialino del nódulo esta rodeado por una densa red fibrosa concéntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos y plasmocitos. Las arterias y bronquíolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayores pueden necrosarse por obliteración vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De esta forma se originan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas, como una papilla (tisis negra). Puede observarse calcificación distrófica. Parte del polvo inhalado es transportado a los ganglios linfáticos regionales donde pueden constituir nódulos silicóticos también. Por irrupción en las venas pulmonares desde los ganglios linfáticos, es posible observar pequeñas diseminaciones hematógenas. Patogenia Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teorías: La teoría de la solubilidad: las partículas de sílice se disuelven intracelularmente y el ácido silícico disuelto produce necrosis de los macrófagos con fibrosis. La teoría de la superficie: la acción patógena del polvo de cuarzo es determinada por la reacción entre la superficie de las partículas de cuarzo y la membrana plasmática de los macrófagos. En la progresión de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales. Las células necróticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Puede haber bronquitis deformante y bronquiectasias por la irrupción de los ganglios linfáticos hiliares indurados en los grandes bronquios. En la silicoantracosis , la silicosis se acompaña de una antracosis difusa y macular. Se palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los núcleos hialinos están rodeados por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbón y tejido fibroso. Estos focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza más de 50 g y como máximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra más allá de 1 a 3 g, incluso en los casos más graves. Asbestosis Asbesto es un término que incluye un número de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos, muy complejos, de distinta composición química y morfología. Los tres tipos más importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2 Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las vías superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmón. La asbestosis corresponde entonces a una silicatosis. La exposición a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13). Placas fibrosas pleurales A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompañan a la asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas póstero-laterales, principalmente sobre las costillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas, irregulares, blanquecinas y solevantadas. La superficie puede ser nodular o lisa, simulan cartílago articular. Histológicamente, consisten de laminillas colágenas hialinas y escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificación. Los llamados cuerpos ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas, sino que en el pulmón mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las placas pleurales son precursoras del mesotelioma maligno. Asbestosis Significa fibrosis pulmonar por inhalación de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo más importante es la concentración y tiempo de exposición. Las fibras más cortas (10 µm o menos) son fagocitadas o rodeadas por macrófagos que forman granulomas. Las más grandes, simultáneamente favorecen la precipitación de proteínas y hierro endógeno y dejan la fibra como núcleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son estructuras delgadas, alargadas, como bastón, amarillo cobrizos, de hasta 50 µm de largo. La envoltura proteinácea está habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmón o expectoración indica sólo exposición y no es una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de las metrópolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias. El mecanismo de la fibrosis no está aclarado y se supone que es similar al de la silicosis. La fibrosis es peribronquiolar y luego se extiende a los conductos y tabiques alveolares. Hay obliteración progresiva de los alvéolos con dilatación compensatoria de los indemnes. Puede terminar en un pulmón en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la región subpleural de los lóbulos inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lóbulos superiores. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y también hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la única neumoconiosis con mayor riesgo de cáncer bronquial. Este riesgo es mayor con los años o con mayor exposición y en fumadores.   Beriliosis El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricación de aparatos resistentes al fuego, cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partículas de polvo de berilio se depositan en un 99% en el pulmón y ganglios linfáticos regionales. Después de algunos días o semanas se desarrolla una neumonía aguda por berilio. Los focos se extienden desde las zonas medias a los lóbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar fibrinoso hemorrágico, alveolar e infiltración linfoplasmocitaria intersticial. Los focos tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumonía crónica. El daño crónico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos similares a los de la sarcoidosis y una infiltración linfoplasmocitaria intersticial. A menudo se produce necrosis fibrinoide central y células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño y de Langhans. Con tinción de van Gieson los depósitos de berilio son rojo intenso y no son birrefringentes. El cáncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas y en Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 años. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar. La sobrevida a un año del diagnóstico es de 20% y a los 5 años de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirúrgicamente puede aumentar a 35% a los 5 años. Etiología En la etiología del cáncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminación ambiental y hábitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias químicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cáncer bronquial. En estas condiciones los trabajadores están expuestos a radiaciones y sustancias tales como uranio, níquel, hierro metálico, sales de cromo, óxidos de hierro, asbesto, arsénico, berilio, gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran además de los irritantes comunes, sustancias carcinógenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12-benzoperileno, óxido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de níquel, cromo, compuestos de arsénico, óxido de nitrógeno, formaldehído, hidrocarburos aromáticos y alifáticos. Sin embargo, estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo Está comprobada la relación causal entre humo de cigarrillo y cáncer bronquial (pipa y cigarro también). Las evidencias estadísticas y experimentales, así como la frecuente observación de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables. El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancerígenos, así como irritantes. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico, que reemplazan al epitelio respiratorio destruído por los irritantes del humo del cigarrillo, son más sensibles a la acción de los carcinógenos y la ausencia de factores defensivos mecánicos y funcionales favorece la penetración de los carcinógenos y el contacto de éstos con las células en fase proliferativa. Lesiones Precursoras Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de células basales y de células caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ. En la hiperplasia el epitelio esté engrosado (más de 50 µm), debido a un aumento en el número de células basales, de células caliciformes o de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal está reemplazado por uno plano estratificado maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, según la intensidad de las atipias y la extensión de la distorsión arquitectural del epitelio. Las alteraciones estructurales son estratificación, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las células normales por las atípicas y discontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas alcanzan su máxima expresión. Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células atípicas, habitualmente es un foco pequeño, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia. En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 años. Clasificación Histológica del Cáncer Bronquial Existe una gran variedad de tumores, siendo los más frecuentes los carcinomas (Fig. 2-12, 2-14). Los tipos histológicos de este grupo, según la clasificación de la OMS, son: Carcinoma epidermoide o escamoso Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se origina aparentemente en los bronquios mayores y medianos. Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas las biopsias bronquiales positivas). Es más frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 años es de 22%. Histológicamente son carcinomas sólidos con diferenciación córnea (perlas córneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%. Figura 2.12 Tipos histológicos más frecuentes del carcinoma bronquial Figura 2.13 Mesotelioma pleural maligno. A: aspecto macroscópico, B:aspecto histológico Figura 2.14 Representación esquemática del origen común de los diversos tipos histológicos del carcinoma bronquial Carcinoma indiferenciado de células pequeñas Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporción de 19 : 1. Al momento del diagnóstico mas del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%. Es un tumor constituido por células uniformemente pequeñas (10-15 µm), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o córnea. Las células tumorales pueden ser argentafines. Adenocarcinoma Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente periférico. Sobrevida a los 5 años es de 10%. Es el tipo más frecuente en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterios histológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus. El carcinoma bronquíoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser multicéntrico, multinodular, de aspecto bronconeumónico. Carcinoma indiferenciado de células grandes Se presenta como un carcinoma sólido, constituido por células uniformemente grandes (20 µm o más), de núcleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histológicamente, no presentan ninguno de los caracteres histológicos mencionados en los otros tipos. Es un diagnóstico de exclusión. Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos. Topografía El carcinoma bronquial puede originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localización central es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal. El periférico, aquél sin relación a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de células grandes, periféricos. De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadro clínico característico denominado síndrome de Pancoast. Este se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Horner secundario al compromiso de la cadena simpática. Metástasis e Infiltración El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos. La diseminación extratorácica es predominantemente vía hemática. Los órganos más comprometidos son hígado, suprarrenal, hueso y encéfalo. El adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas. La invasión de los tejidos u órganos vecinos al pulmón suele ser síntoma de presentación y son frecuentes la invasión pleural, pericárdica y costal. No rara vez se observa una fístula tráqueo- bronco-esofágica. El síndrome de Pancoast es producido por carcinomas localizados en el surco pulmonar superior. Este síndrome se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Bernard-Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.Las células neoplásicas producen hormonas ectópicas en 10% de los casos y serían responsables aparentemente de síndromes paraneoplásicos. Complicaciones Las causas más frecuentes de muerte son neumonía y bronconeumonía, una gran proporción producida por gérmenes oportunistas; otras causas son embolias trombóticas múltiples, obstrucción bronquial, metástasis encefálicas, infiltración costal, etc. Tuberculosis Pulmonar Primaria Es la forma anatómica que corresponde a la primoinfección tuberculosa pulmonar. Se llama también infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatómico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una adenopatía regional. El foco de Ghon se presenta como un nódulo caseificado de 0,5 a 2 cm de diámetro. Puede situarse en cualquier lóbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmón derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vértice. Cualquiera que sea la localización, siempre es subpleural. En la mayoría de los casos, el foco es único, raras veces doble y aún múltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumonía caseosa; cuando aparece la resistencia específica, se produce tejido granulomatoso con proliferación de células epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubérculos miliares aislados (Fig. 2-12 y 2-13) Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubérculos miliares a lo largo de los vasos linfáticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideración. Evolución del Complejo Primario Curación En la gran mayoría de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se produce tejido granulomatoso específico con evolución a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la cápsula de incrustan de sales calcáreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamaño y llega a ser tan pequeño que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria una radiografía para descubrirlo. El foco ganglionar evoluciona de manera más lenta y la inflamación es más acentuada, de manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopatía está en pleno desarrollo. Los mecanismos de curación de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificación y cretificación. No osifica habitualmente. En algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induración antracótica, la que posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso. Todo este proceso de formación, desarrollo y curación del complejo primario es tan bien controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por síntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesión y no representan peligro para los que lo rodean. Complejo Primario Progresivo Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o en los que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta una resistencia específica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente la muerte (complejo primario progresivo). Esto puede presentarse de diversas formas: 1. El foco de Ghon puede progresar por contigüidad (tisis del foco primario). La lesión avanza por contigüidad a los alvéolos, bronquíolos y vasos linfáticos y sanguíneos. Se determina así una caseificación masiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminación pulmonar primaria. En ella falta completamente la proliferación histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa destrucción del tejido pulmonar, y así puede destruírse un lóbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse, ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma así una caverna. El material se aspira y llega a otros lóbulos y al otro pulmón, con lo que se forman nuevos y múltiples focos caseosos. 2. Otras veces se produce la llamada diseminación bronquial primaria, que da origen a una tuberculosis pulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un área limitada del pulmón, mientras el foco primario se encuentra aún activo, pero en vías de curación. Este evolución se produce por propagación de la tuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a un bronquio vecino por perforación de su pared: se vacia el contenido bacilífero y se disemina por aspiración. También puede producirse por vaciamiento de material caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurre tardíamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfección. De esta manera se produce una neumonía caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiración de lobulillo en lobulillo. Tal es la típica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis). 3. Generalización. La primoinfección tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las lesiones se limitan al pulmón. Una tercera evolución es la generalización, es decir la extensión a distancia de la infección. Esto puede ocurrir vía linfática o vía sanguínea y las formas dependen de la vía y de la cantidad de bacilos transportados. a. Extensión linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A veces este último no cura, sino que progresa y se propaga rápidamente a otros ganglios linfáticos. Esta propagación es por contigüidad (periadenitis) y por los conductos linfáticos (linfangitis). Simultáneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los ganglios mediastínicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-aórticos, ilíacos, mesentéricos, inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y están tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificación calcárea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero también puede sufrir reblandeciemiento y dar origen a fístulas (absceso frío). b. Diseminación hematógena. La extensión a distancia determina formas de tuberculosis, que desde el punto de vista morfológico son distintas, pero relacionadas patogénicamente. Las formas de tuberculosis por diseminación hematógena son: Tuberculosis metastásica Tuberculosis miliar aguda Diseminación pulmonar abortiva Tuberculosis miliar crónica Sepsis tuberculosa gravíssima Si llegan a la sangre gérmenes en número reducido y en forma discontinua tendremos tuberculosis en un órgano. A veces podrá localizarse en dos o más órganos. En éstos aparecen nódulos caseificados que con el tiempo originan síntomas caracterítsicos de la llamada tuberculosis aislada de los órganos (a partir de la tuberculosis metastática, véase Manual de Patología General). El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su evolución es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario está curado. Las metástasis se originarían de preferencia del componente ganglionar linfático reblandecido, ya que éste tiene mayores relaciones con la circulación sanguínea. Se presenta como nódulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones del órgano. Pueden ulcerarse los nódulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. También pueden cretificarse, lo que representa una forma de curación. A veces, la tuberculosis orgánica compromete varios órganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgánica múltiple o tuberculosis polisistémica . En cambio, si continuamente llegan gérmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan innumerables tubérculos miliares en todos los órganos lo que constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . El desarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolución del complejo primario (generalización precoz) es un fenómeno poco frecuente. Más a menudo esta generalización ocurre cuando el complejo primario está curado (generalización tardía) (Fig. 2-14). En este último caso, el foco de origen de las metástasis tuberculosas se encuentra en algún otro órgano, como riñón, próstata, trompas de Fallopio, etc. En la tuberculosis miliar se desarrollan nódulos del tamaño de un grano de mijo, en casi todos los órganos; predominan en pulmón, hígado, riñón, bazo y meninges. En los casos de generalización precoz, los tubérculos son un poco mayores y prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en los casos de generalización tardía, los tubérculos son más pequeños y predomina el componente productivo (granulia de grano chico). La diseminación abortiva corresponde a una tuberculosis miliar limitada a los pulmones. Tuberculosis Pulmonar de Reinfección Aparece en individuos que han tenido una primoinfección tuberculosa y por la cual adquirieron resistencia específica. Esta reinfección se propaga por el pulmón vía bronquial y no por vía linfática, tan importante en la primoinfección. Sus formas anatómicas son muy variadas. En los períodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el número de cuadros anatómicos es ilimitado. Formas de comienzo En contraste con la primoinfección, los focos iniciales se localizan de preferencia en los segmentos superiores del pulmón. Las más importantes son los focos apicales y el infiltrado infraclavicular. El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños. Aparece como nódulos pequeños, de algunos milímetros de diámetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antracótico (Fig. 2-15). El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que está engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el carácter del foco fibroso y la ausencia de síntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una forma de infección benigna, que evoluciona silenciosamente hasta la curación. Ambos focos se consideran formas de reinfección endógena originados por diseminación hematógena a partir del complejo primario. Por ende, son similares en su génesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y mínimas, limitadas al pulmón (tuberculosis miliar abortiva o diseminación abortiva). Figura 2.15 Complejo primario pulmonar. G: foco de Ghon,L: linfoadenitis caseosa EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumonía caseosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesión se localiza en la región infraclavicular, por lo que se la conoce también como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensión. Alrededor de este foco existe una importante infiltración inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y se establecen así las condiciones para la diseminación de la infección. Estos focos infraclaviculares se consideran formas de reinfección exógena. Formas avanzadas Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfección, es decir, a una tuberculosis pulmonar progresiva diseminada por vía canalicular o broncógena ( fqivsi" (phthísis), consunción) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfección es poco frecuente. La tisis de reinfección se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los bacilos pueden diseminarse también al pulmón contralateral. Si los gérmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente productivas, que irán a la fibrosis y dejarán focos de esclerosis pulmonar. Figura 2.16 Pared de tuberculoma. C:caseificación, B: barrera epiteloídea con célula gigante de Langhans, L:barrera linfocitaria En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra tendencia a la curación, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones más bajas. Se forman de esta manera focos de neumonía, a veces muy pequeños (acinosos) y , más a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumónicos de gran extensión. Aún en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubérculos epitelioideos con algunas células gigantes de Langhans en los bordes del área caseificada (Fig. 2-17). Figura 2.17 Tuberculosis miliar del pulmón, posprimaria En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los gérmenes encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeños focos de caseificación (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policíclicos, bien delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y después se extiende en forma una masa dura y antracótica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices constituyéndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 2-18). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmón. Figura 2.18 Tuberculosis de reinfección. Foco de Aschoff-Puhl Así, en el diagnóstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de reinfección es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativa-productiva) y la extensión anatómica (acinar, acino-nodular, lobulillar, lobular), y finalmente la presencia de complicaciones. Según estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales: Tuberculosis productiva acinosa productiva acino-nodular (Fig. 2-20) cirrótica o esclerosante (Fig. 2-21)   Tuberculosis exudativa acinosa exudativa lobulillar lobular   Tuberculosis cavitada aguda crónica Tuberculosis Cavitada Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus límites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitación y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscópico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lámina de tejido fibroso, más o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar. Figura 2.19 Esquema de la tuberculosis de reinfección y sus variadas formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,  LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI:bronconeumonía y neumonía caseosas Figura 2.20 Bronconeumonía acino-nodular tuberculosa Figura 2.21 Aspecto microscópico de la tuberculosis pulmonar esclerosante. G: granuloma, F:fibrosis intersticial Figura 2.22 Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:caseificación, G: granulomas tuberculosos, T:tejido granulatorio inespecífico Complicaciones Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las más importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminación de gérmenes; el resto del pulmón puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y originar una tuberculosis intestinal y también es posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar así un neumotórax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguíneos y determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es más frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fácilmente se rompen y dan origen a sangrados crónicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la muerte por asfixia por aspiración sanguínea masiva.