anatomía humana

Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino

Patogenia Se producen generalmente por infección. Los factores que la favorecen son los siguientes: 1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente corto a través del cual existe una comunicación directa entre el exterior (por la vagina, de 6 cm de longitud) y la cavidad abdominal. 2. La actividad sexual posibilita la acción de determinados agentes (de transmisión sexual): sífilis, gonorrea, virus papiloma entre otros. 3. La obstrucción del sistema tubular determina acumulación de secreciones y sangre (hematosálpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son favorecedoras de la infección. 4. Uso de cuerpos extraños (dispositivo intrauterino). 5. Procedimientos médicos (dilatación del cuello uterino, raspado endometrial). Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden llegar a comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y órganos vecinos, como pelvis y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos son: gonorrea, infección puerperal y tuberculosis. Gonorrea El agente etiológico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la inflamación producida por este agente era específica, sin embargo, hay otros organismos que pueden producir una inflamación similar: infección polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia tracomatis (tipos diferentes de los que producen la linfoadenopatía venérea), Actinomyces israeli (frecuente en uso de dispositivo intrauterino). Es una inflamación ascendente por extensión superficial. Comienza por un foco como uretritis, cervicitis o inflamación de la glándula de Bartholino (no toda inflamación de esta glándula es gonocócica). En las niñas se produce una vulvo-vaginitis, no así en las mujeres, pues en éstas el epitelio es más grueso y resistente. En el adulto se produce una cervicitis y endometritis, pero la lesión más intensa es una endosalpingitis. Se trata de una inflamación fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias entre los pliegues tubarios. La organización del exudado deja secuelas con tabiques fibrosos y formación de espacios glanduliformes cerrados: es la salpingitis crónica folicular , en la que hay además infiltración celular linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva lleva a la oclusión de la fimbria con acúmulo de exudado purulento en la trompa (piosálpinx). Si la infección cede, se produce proteolisis y absorción del componente orgánico del exudado, así se constituye un hidrosálpinx. Se pueden producir adherencias de la trompa al ovario (sinequias tubo-ováricas) y absceso tubo-ovárico. La inflamación puede propagarse al peritoneo (peritonitis). Infección Puerperal El alumbramiento o desprendimiento placentario (también el aborto provocado y raspado uterino) deja en el útero una superficie interna cruenta, que favorece la infección. Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos, estáfiloco, la Escherichia coli y los Clostridia . Estos agentes producen así una endometritis aguda, con compromiso inflamatorio de vasos linfáticos en el miometrio (linfangitis) y de vasos sanguíneos (flebitis y tromboflebitis miometrial). La inflamación se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento ancho (parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies mucosas están relativamente poco comprometidas. Tuberculosis Representa una tuberculosis aislada de los órganos, originada en un foco hematógeno (tuberculosis metastásica). El foco inicial suele estar en el extremo distal de la trompa. La inflamación puede extenderse a otros órganos por contigüidad y por vía linfática. La tuberculosis genital no está especialmente relacionada con la actividad sexual, puede producirse en vírgenes. La salpingitis tuberculosa se presenta en dos formas: 1º) la salpingitis nodular , de predominio productivo y 2º) la salpingitis caseosa , que habitualmente deja secuelas deformantes. Con mayor frecuencia esta última forma se acompaña de una endometritis tuberculosa, caseosa o productiva, o de una endometritis crónica sin elementos de especificidad. Puede haber compromiso del cuello uterino en forma de una lesión ulcerada o sólo reconocible bajo el microscopio. Por vía linfática se puede comprometer el ovario con lesiones generalmente sólo microscópicas. La inflamación puede extenderse a la serosa uterina y al peritoneo restante, con deformación de las trompas y sinequias tubo-ováricas. La reacción inflamatoria crónica del endometrio puede ser difícil de reconocer aun histológicamente cuando carece de elementos de especificidad. El endometrio rara vez presenta en estos casos ulceraciones o desarrollo de tejido granulatorio. Es normal la presencia en el estroma endometrial de acúmulos linfoides y linfocitos dispersos. El reconocimiento de la endometritis sin elementos de especificidad se basa fundamentalmente en el hallazgo de células plasmáticas. Datos Anatomicos e Histológicos Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio cervical externo: el exocérvix anatómico o porción vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o canal cervical. La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este posee un estrato basal, de células con núcleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de células poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con células de núcleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de células dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos. Esta variación de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduración celular. La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte histológico aparecen como glándulas. No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas y la estructura histológica. Ectropión y Entropión (Fig. 6-5) Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el exocérvix anatómico. Macroscópicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosión debido a la transparencia del epitelio cilíndrico y la hiperemia por leve inflamación. El ectropion es muy frecuente en la mujer en edad fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello y de la acción de estrógenos. E= Epitelio C= Epitelio cilíndrico M= Metaplasia pavimentosa en mucosa endocervical Figura 6.5 Modificaciones de la zona de unión escamoso-columnar del cuello uterino con la edad: a: antes de la pubertad, b: después de la pubertad y durante el embarazo: se desplazan mucosa endocervical y unión escamoso-columnar hacia el exocérvic, c: durante la vida reproductiva, d:después de la menopausia: se desplazan mucosa endocervical con metaplasia escamosa y unión escamoso-columnar hacia el canal endocervical (según Coleman DV, Evans DMD (1989) Biopsy Pathology and Cytology of the Cervix. Chapman and Hall Medical. Modificado) Entropion: después de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso más adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical. Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical (Fig. 6-5) En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición en el microscopio de luz, de células subcilíndricas (basales o de reserva), hiperplasia de células subcilíndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las células basales son pequeñas, isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su origen no está aclarado. En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial y las células de los estratos superiores tienen más citoplasma que las células basales; no se reconocen aún todos los estratos del epitelio escamoso maduro. En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix histológico. El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues y formación de quistes mucinosos (huevos de Naboth ). El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermización ascendente. En este caso, una erosión o úlcera en la zona de unión del endocérvix y exocérvix histológicos se reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente. La mucosa de transición (zona de transición o de transformación ), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de transición en la mujer postmenopáusica generalmente se encuentra en el canal cervical. Hiperplasia Pólipo endocervical Es una hiperplasia focal de la mucosa. El pólipo es generalmente pediculado, con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente. Hiperplasia microglandular Es una proliferación circunscrita del epitelio cilíndrico con formación de estructuras tubulares pequeñas. Se presenta como pólipo sésil en mujeres que toman anticonceptivos orales. Carcinoma El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4º lugar en tasas de mortalidad por cáncer (después del cáncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Es el cáncer ginecológico más frecuente en Chile. En países desarrollados, es el cáncer del endometrio. El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformación. Tipos Histológicos Carcinoma pavimentoso (75%). Se distinguen los siguientes grados: 1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad más frecuente. Se lo clasifica también como carcinoma sólido de células grandes sin diferenciación córnea. Parénquima tumoral de células con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinización, limitada a células aisladas. 2. Bien diferenciado. También es de células grandes, pero con evidente diferenciación córnea. Las células tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas córneas (con disposición celular en tela de cebolla). 3. Poco diferenciado. Es de células pequeñas, sin diferenciación córnea. Las células son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran más de 4 mitosis por campo. Tendría un comportamiento más agresivo. Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que según algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 años. Hay estrecha asociación con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atípicas como precursoras de este adenocarcinoma. El pólipo y la hiperplasia microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipías celulares. El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente sólido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino. Macroscopía El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscópicas: 1. Solevantado (exofítico). Se proyecta como una masa poliposa al exocérvix. Es poco frecuente. 2. Ulcerado. Es más frecuente. La lesión es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformación. 3. Infiltrante (endofítico). La lesión infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocérvix anatómico puede verse normal, pero el cuello está abombado y aumentado de consistencia. La lesión puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete). Diseminación 1. Local. Es la más frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (útero), generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrás (recto), hacia los lados (en los parametrios). 2. Metástasis linfáticas. A los ganglios pelvianos, ilíacos internos y externos, más raramente, en los sacros, parametriales, ilíacos comunes y paraaórticos. Metástasis hematógenas. Poco frecuentes. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales a temprana edad. 2. Compañeros sexuales múltiples. 3. Compañeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino). Factores anatomopatológicos pronósticos 1. Profundidad de la infiltración en la pared cervical: a mayor profundidad, más frecuentes las metástasis ganglionares. 2. Extensión a los parametrios (menor tiempo de sobrevida). 3. Grado de diferenciación. No es un factor claramente demostrado. 4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronóstico. 5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos. 6. Reacción inflamatoria peritumoral: a mayor reacción, mejor pronóstico. Los más importantes son: si el tumor está confinado en el cuello o hay extensión a órganos vecinos o metástasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirúrgicas. Carcinoma microinvasor Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metástasis. Esto rige cuando: a) la invasión es de menos de 3 mm de profundidad, b) la extensión en superficie es menor de 7 mm y c) no hay permeaciones vasculares tumorales. Citología del cuello uterino El PAP (abreviatura del método de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar células atípicas en el frotis del cuello. Así se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma invasor. El diagnóstico definitivo de la lesión debe hacerse con biopsia. Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplástico se producen las lesiones (Fig. 6-6). Figura 6.6 Representación esquemática de las lesiones precursoras del carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (según Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, Springer, New York; modificado) Histológicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del número de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciación celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial . Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis. Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduración de las células más allá del tercio inferior del epitelio: la lesión corresponde a una displasia leve. Cuando son más acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun más acentuadas y comprometen más allá de los dos tercios inferiores del epitelio, pero no todo el espesor, la lesión corresponde a una displasia avanzada y cuando compromete el 100% del espesor sin ningún signo de maduración de las células hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, según la cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III. Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de transición (generalmente en el exocérvix anatómico, debido a que es más frecuente en edad fértil, de 20 a 40 años). El promedio de edad para NIE I está entre 25 y 28 años; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33 años. Para el carcinoma invasor está por sobre los 50 años. Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener extensión "glandular", que no constituye invasión. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin interrupción de la membrana basal. Son signos de invasión del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reacción desmoplástica e inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del perímetro del cuello, hacia el exocérvix y hacia el canal cervical. La terminología de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplásticos y que progresan en un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasión a partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ . Infección por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV) Se piensa que este virus es el factor etiológico principal del carcinoma cervicouterino (también se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo). Con técnicas de detección de ácido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus está presente en más del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras. La lesión morfológica típica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimológicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7). Figura 6.7 Condiloma acuminado. (P) Nótese papilomatosis, (A)acanosis e (H) hiperqueratosis. En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeñas y sin forma de papilomas típicos. En el cuello uterino es más frecuente la lesión plana o la que compromete pliegues o "glándulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino. La lesión por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis, queratinización de células aisladas, células binucleadas y una forma característica de citolisis parcelar en las células intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kóilos): hueco ). Las células presentan citoplasma de aspecto vacío y núcleo retraído, oscuro, a menudo excéntrico, sin aumento de la relación núcleo-citoplasma; frecuentemente hay células binucleadas. En esta fase el ADN viral flota en el núcleo constituyendo el episoma y hace que la actividad metabólica de la célula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partículas virales completas), lo que se manifiesta histológicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infección viral . El ADN viral también puede integrarse al genoma de la célula epitelial: fase de virus integrado . En esta condición no se producen partículas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN viral interactúa con oncogenes de la célula huésped estimulando genes que activan la proliferación celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferación. Histológicamente se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos. Existen más de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncogénicos según algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una fase productiva de infección. Los tipos virales oncogénicos pasan de esta fase a la de integración viral. Así, se produciría una displasia que tiende a progresar. La displasia leve frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen así dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de infección viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresión; b) de alto grado : displasia moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integración viral, sin producción de partículas virales, virus oncogénicos), tendencia a la progresión. Histología Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado, cornificado. Anexos cutáneos: pelos, glándulas sebáceas, odorosas apocrinas y ecrinas sudoríparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial. Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glándulas sebáceas, escasas glándulas apocrinas y ausencia de folículos pilosos. Clítoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos (tejido muscular eréctil) y rica inervación. Vestíbulo (espacio entre el clítoris, labios menores y meato urinario): revestido por epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, con glándulas mucosecretoras (glándulas vestibulares menores). Glándulas de Bartholino: son glándulas mucosecretoras, ubicadas en la zona posterior de los labios mayores. Los conductillos están revestidos por epitelio estratificado cilíndrico; los conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina, por epitelio escamoso estratificado. Pueden originarse quistes por oclusión de conductos. Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glándulas en el conjuntivo, que es ricamente vascularizado. Distrofias Vulvares Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que histológicamente muestran alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de la dermis, no neoplásticas. No tienen potencial maligno mientras no se encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso. Producen prurito. Se reconocen las siguientes: Liquen escleroso (distrofia vulvar atrófica): atrofia epidérmica, con borramiento de las crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenización de la dermis superficial e infiltrado redondocelular bajo esta banda dérmica homogénea. Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrófica): hiperplasia epitelial, con alargamiento, ensanchamiento y fusión de crestas interpapilares; hiperqueratosis; infiltrado redondocelular en la dermis. Las alteraciones son inespecíficas (hay que descartar, entre otras cosas, candidiasis). Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia. Displasias Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia moderada, NIV III: displasia avanzada o carcinoma in situ). La asociación con el carcinoma invasor es menos estrecha que en el cuello uterino, lo mismo vale para la asociación entre neoplasia escamosa vulvar y el virus papiloma. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la línea media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III, frecuentemente únicas, en el 50% de los casos hay lesión intraepitelial o invasora en el resto del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino. Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente de menos de 40 años), con NIV de largo tiempo de evolución, asociada a infección por virus papiloma y multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja, intermedia o alta (los mismos tipos que en el cuello uterino); b) mujer mayor, con lesión intraepitelial de corta evolución, que infiltra precozmente, sin asociación con virus papiloma. Cáncer Vulvar Carcinoma escamoso Representa cerca del 90% de los cánceres de la vulva y el 3,5% de los ginecológicos. Cuando es microinvasor ( infiltración de no más de 1 mm de profundidad en el estroma) el riesgo de metástasis es despreciable. Melanoma En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los cánceres vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar de que la vulva representa sólo el 1% de la superficie corporal. La mayoría es de tipo de extensión superficial o de lentigo maligno. Adenocarcinoma Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad de Paget de la vulva. Se trata de células de carcinoma mucosecretor intraepidérmicas, en la mayoría de los casos (75%) sin lesión en la dermis. Se originaría de una célula multipotente (con capacidad de diferenciarse a queratinocito y célula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario de la epidermis. La infiltración tumoral compromete también anexos cutáneos. Es de evolución lenta.