Artículos de Enfermería

Salud mental infantil y atención básica

Salud mental infantil y atención básica

INTRODUCCIÓN

   Un gran número de trastornos mentales pueden presentarse en la niñez, destacando algunas ellas, en etapas determinadas de esta fase de l a vida, entre ellos destacamos:

• El autismo
• Los trastornos disgregativos
• La esquizofrenia infantil
• La depresión
• Las manías
• La enfermedad maniacodepresiva
• La conducta suicida y sus trastornos
• La ansiedad por la separación
• Los trastornos somáticos
• Los trastornos alimenticios.
  • Anorexia.
  • Bulimia.
• Además, el trastorno de identidad se revela inicialmente durante esta etapa.
• Los trastornos de abuso de sustancias tóxicas son ahora más frecuentes entre niños y adolescentes.
• Otros trastornos mentales importantes en los niños son:
  • La falta de atención
  • El trastorno compulsivo obsesivo
  • El síndrome de Tourette.

   Muchas familias se benefician con la terapia familiar y los grupos de apoyo, puesto que los desequilibrios mentales en niños y adolescentes tienden a ser crónicos. Así mismoindependientemente del diagnóstico y de la patología del niño, enfermería debe seguir una serie de principios, para el establecimiento de una relación terapéutica:

• Conocerse a si mismo
  • Reconocer nuestras motivaciones, nuestras necesidades emocionales y nuestros prejuicios.
• Aceptar al paciente y su enfermedad
  • Tratar al paciente según sus capacidades y ayudarles para que vuelva a encontrar su propia personalidad.
• Escuchar al paciente
  • Tratar de comprender lo que quiere decirnos, en su lenguaje, en su vocabulario, en su edad. Dejar que conduzca la conversación donde a él le interese.
  • Aceptar los silencios, sin buscar llenarlos a toda costa.
• Construir la confianza
  • No prometer nada que no se pueda cumplir.
  • Demostrar interés por lo que le interese al paciente.
  • Ser sincero en lo que se dice.
  • Ser dispuesto y reconfortante.
  • Tener una autentica intención de ayudar.
• Recordar que todo comportamiento tiene significado
  • Por lo que es, por todo lo que hace, y por todo lo que dice, el paciente intenta trasmitirnos un mensaje, por indescifrable que pueda parecernos.
• Testimoniar al enfermo el respeto a que tiene derecho en su calidad de ser humano
  • Velar para que todo el equipo sanitario haga lo mismo, incluso si el comportamiento del enfermo incomprensible y aún reprensible a primera vista.

AUTISMO

   El término "Autismo" - que proviene del griego y significa "sí mismo". El autismo es un síndrome que estadísticamente afecta a 4 de cada 1,000 niños; a la fecha las causas son desconocidas, aún y cuando desde hace muchos años se le reconoce como un trastorno del desarrollo. El autismo es un trastorno en el cual los niños pequeños son incapaces de entablar relaciones sociales normales, se comportan de manera compulsiva y ritual, y a menudo no desarrollan una inteligencia normal.

   Los indicios del autismo habitualmente aparecen en el primer año de vida, pero siempre antes de los 3 años. El trastorno es de dos a cuatro veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. El autismo es una entidad distinta al retraso mental normal o a la lesión cerebral, aunque algunos niños autistas también padecen estos trastornos (retraso mental, motriz, Síndrome de Down, etc.) o bien, pueden ser lo que se conoce como el autista clásico o puro. Existe otro síndrome llamado Asperger, la diferencia principal entre autismo y este síndrome es el nivel de inteligencia, así como su comunicación.

Causas

    La causa es desconocida. Sin embargo, el autismo no es causado por la mala paternidad. Los estudios sobre gemelos indican que el trastorno puede ser en parte genético, porque tiende a manifestarse en ambos si ocurre en uno. Aunque en la mayoría de los casos no tiene causa obvia, algunos pueden relacionarse con una infección vírica (por ejemplo, rubéola congénita o enfermedad de inclusión citomegálica), fenilcetonuria (carencia hereditaria de enzimas), o el síndrome de X frágil (trastorno cromosómico), incluso se pensó que  el desencadenante del mismo en algunos casos podría ser por las inmunizaciones (vacunas).

Características

• Un niño autista prefiere estar solo:
  • evita las caricias
  • no abrazar
  • evita el contacto visual
• Se resiste al cambio
• Se ata excesivamente a los objetos familiares
• Continuamente repite o ritualiza ciertos actos.
• Generalmente comienzan a hablar más tarde que otros niños
  • utilizando el lenguaje de manera peculiar
  • o son incapaces de hacerlo
  • o se niegan
• Cuando se le habla, el niño a menudo tiene dificultades de comprensión
• Ecolalia (repetir palabras)
• Invierte el uso normal de los pronombres, particularmente usando tú y a ti en lugar de yo o a mí al referirse a sí mismo.
• No responde a las voces u otros sonidos
• Se mueve hacia adelante y hacia atrás, le da vueltas o golpes a la cabeza
• Mira fijamente las partes de un objeto tal como las ruedas de un carro de juguete.
• No comprende los gestos con las manos o el lenguaje corporal.
• No juega juegos en que tenga que pretender o hacer creer algo
• Le preocupa mucho el orden, la rutina o el ritual
• Tiene una cara inexpresiva o usa un solo tono de voz
• Se hace daño a si mismo o no tiene miedo del peligro

   Aunque es posible la realización de ciertos estudios para detectar otras causas de trastorno cerebral, no hay ninguna prueba es específica para el diagnóstico del niño autista, utilizandose la observación de los signos y síntomas para llegar al mismo.

    Los niños autistas, en la mayoría de los casos, realizan actos intelectuales irregulares y, como consecuencia, la evaluación de su inteligencia resulta difícil y hay que repetir las pruebas varias veces. Los niños autistas habitualmente rinden más en actos específicos (pruebas de motricidad y habilidades de localización espacial) que en actos verbales en las pruebas del coeficiente de inteligencia (CI). Se estima que el 70 por ciento de los niños con autismo presenta además cierto grado de retraso mental (un CI menor de 70).

    Aproximadamente entre un 20 y un 40 por ciento de los niños autistas, particularmente los que tienen un CI inferior a 50, padecen ataques antes de la adolescencia. Algunos niños autistas tienen ventrículos agrandados (áreas deprimidas) en el cerebro, que pueden observarse en una tomografía computadorizada (TC). En los adultos con autismo, la imagen de resonancia magnética (RM) puede revelar otras anomalías cerebrales.

    Una variedad del autismo, denominada trastorno generalizado del desarrollo infantil o autismo atípico, puede iniciarse más tarde, hasta los 12 años de edad. Como ocurre en el autismo que comienza en la infancia, el niño con trastorno generalizado del desarrollo infantil no desarrolla relaciones sociales normales y a menudo tiene amaneramientos raros y modelos de habla poco comunes. Estos niños también pueden padecer el síndrome de Tourette, trastorno compulsivo obsesivo, o hiperactividad. Debido a esto, el médico puede encontrar cierta dificultad para diferenciar los síntomas de uno y otro

Pronóstico y tratamiento

    Los síntomas persisten habitualmente durante toda la vida. Muchos especialistas creen que el pronóstico es determinado fundamentalmente por la cantidad de lenguaje frecuente que el niño ha adquirido hasta los 7 años de edad. Los autistas con inteligencia inferior a la normal (por ejemplo, los que alcanzan un valor inferior de 50 en las pruebas de CI) probablemente requieran un cuidado institucional a tiempo completo cuando alcancen la edad adulta.

     Los niños autistas con niveles de CI casi normales o altos, a menudo se benefician con psicoterapia y educación especial. La terapia del lenguaje se inicia tempranamente, así como la fisioterapia y la terapia ocupacional. El lenguaje por signos es utilizado en varias ocasiones para comunicarse con niños mudos, aunque se desconocen las ventajas. La terapia de la conducta puede ayudar a los niños autistas a manejarse en la casa y en la escuela. Esta terapia es útil cuando un niño autista agota la paciencia de los padres, incluso los más adorables, y de los maestros más entregados.

      Aunque no pueden cambiar el trastorno de base, los medicamentos en ocasiones son útiles para:

• Controlar la conducta agresiva y el comportamiento autodestructivo.
• Para el tratamiento de los síntomas y conductas.

TRASTORNO DISGREGATIVO INFANTIL

    El trastorno disgregativo infantil se caracteriza por el hecho de que un niño aparentemente normal empiece a actuar como uno más pequeño (retroceso en la infancia) después de los 3 años de edad.

En la mayoría de los niños, el desarrollo mental y psicológico se produce de forma irregular. Ocasionalmente, un niño normal parece retroceder en su proceso madurativo, por ejemplo, el que sabe “pedir pis” que se vuelve a orinar encima. El trastorno disgregativo infantil, sin embargo alguna vez es un cuadro grave y puede ser la causa de que un niño que ya ha alcanzado los 3 años, cese su desarrollo normal (muestra signos de detenimiento del proceso madurativo) o presente retroceso del mismo. Habitualmente no se detecta una causa, aunque a veces el niño tiene un trastorno degenerativo del cerebro.

Síntomas y diagnóstico

    El niño con un trastorno disgregativo típico presenta un desarrollo normal hasta los 3 o 4 años de edad, es decir, que aprende a hablar, a ir al baño y revela un comportamiento social apropiado. Después de un período de malestar no específico y de cambios en el estado de ánimo, en el que el niño se vuelve irritable y enfermizo, éste inicia una regresión obvia. Puede olvidar el lenguaje previamente adquirido, las habilidades motrices o sociales, y puede que no sea capaz de controlar la vejiga o los intestinos. Gradualmente va deteriorándose hacia un grave retraso de sus habilidades. El médico llega al diagnóstico a partir de los síntomas e intenta hallar algún trastorno subyacente.

Pronóstico y tratamiento

    El pronóstico es malo y los niños con retrasos graves requerirán un cuidado de por vida. Sin embargo, la perspectiva de vida puede ser normal si no presenta un problema de base. El trastorno disgregativo infantil no tiene cura.

ESQUIZOFRENIA INFANTIL

   La esquizofrenia infantil es un trastorno que engloba un comportamiento y pensamiento anormales; se inicia entre los 7 años y el principio de la adolescencia.

   La causa de la esquizofrenia infantil no se conoce. Continúan las especulaciones acerca de cuáles son las anomalías químicas cerebrales comprometidas y el papel que tiene el factor hereditario. Tampoco se sabe por qué algunos niños desarrollan esquizofrenia en la infancia, cuando la mayoría no presenta síntomas hasta muy avanzada la adolescencia. Lo que sí se sabe es que la esquizofrenia no es causada por una deficiente atención por parte de los padres.

Diagnóstico

    El niño se vuelve introvertido, pierde interés en las actividades usuales y desarrolla un pensamiento y una percepción distorsionadas. Es similar a la que comienza en la adolescencia tardía o al principio de la edad adulta. Un niño con esquizofrenia, como ocurre con los adultos, es propenso a padecer alucinaciones, engaños y paranoia, teme que otros estén planeando dañarlo o controlando sus pensamientos. Los niños con esquizofrenia también son propensos a contener las emociones (ni la voz ni la expresión facial cambian en respuesta a las situaciones emocionales). Las cosas que normalmente los harían reír o llorar puede que no les causen ninguna reacción.

    El psiquiatra basa el diagnóstico en los síntomas. No existen pruebas diagnósticas específicas, pero el médico trata de averiguar si existe algún tipo de drogadicción, exposición a substancias tóxicas o alguna lesión cerebral.

Síntomas

Síntomas de la esquizofrenia en la infancia
Alucinaciones	Percepción de cosas que no están ahí (vista, oído, sabor)
Bloqueo del pensamiento	Retención brusca de la evolución del pensamiento
Control del pensamiento	Otras personas o fuerzas controlan sus pensamientos
Emociones contenidas	Decaído, inexpresividad de voz y facial en respuesta a situaciones emotivas
Engaños	Falsas creencias a pesar de la evidencia de lo contrario
Ideas de referencia	Creencia de que las palabras o acciones se refieren a uno mismo
Paranoia	Sensación de estar siendo perseguido
Perseverancia	Repetición de las mismas respuestas a distintas preguntas

Tratamiento

    Es un tratamiento paliativo, algunos síntomas pueden controlarse con medicamentos y psicoterapia. Los fármacos antipsicóticos pueden facilitar la corrección de algunas anomalías químicas en el cerebro. Sin embargo, los niños son particularmente propensos a padecer los efectos secundarios de estos medicamentos antipsicóticos, como temblores, lentitud de movimientos y espasmos musculares, por lo que estos fármacos deben utilizarse con gran precaución.

   Un niño con esquizofrenia puede necesitar hospitalización temporal (como el adulto) cuando los síntomas empeoran, para que las dosis de los medicamentos puedan ser reguladas y pueda evitar dañarse a sí mismo o a los demás. Algunos niños deben permanecer en instituciones.

Papel de enfermería

• El paciente esquizofrénico es extremadamente sensible a las actitudes que se tienen con él, a pesar de su aparente indiferencia afectiva. Así se deberá entender toda situación súbita (agitación, acceso de cólera, mutismo), como respuesta a lo que el cree descubrir en el otro (incomprensión, rechazo, intolerancia).
• Aceptar los movimientos afectivos ambivalentes del paciente.
• Dar imagen de estabilidad y autenticidad.
• Tolerar y comprender sin compartir su angustia, ante las necesidades de reafirmarse.
• Implicar a la familia en el tratamiento y seguimiento de mismo.
• Favorecer las relaciones terapéuticas con actividades sencillas (paseos, juegos, dibujos, etc.).

DEPRESIÓN

   La depresión es un sentimiento de intensa tristeza, puede aparecer después de una pérdida reciente o de otro episodio afectivo, pero no guarda proporción con el mismo, y se prolonga más tiempo del esperado.

   La depresión grave es relativamente poco frecuente en los niños, pero es frecuente en los adolescentes. A pesar de esto, cierto grado de depresión puede llegar a constituir un problema en los niños en edad escolar.

   La depresión en los niños y adolescentes puede derivar de episodios o problemas como los siguientes:

• Muerte de un familiar.

    Sin embargo, algunos niños se deprimen sin haber pasado experiencias demasiado tristes. A menudo, los miembros de la familia han padecido depresión y diversos estudios han constatado que ésta tiende a ocurrir en varios miembros de una misma familia.

Síntomas y diagnóstico

   Los síntomas de depresión en los niños se relacionan con los sentimientos de tristeza incontrolable y de inutilidad. Al igual que los adultos, los niños depresivos pueden tener pensamientos suicidas. Habitualmente se puede diagnosticar la depresión a partir de los síntomas. Sin embargo, la depresión a veces se encuentra enmascarada por síntomas aparentemente contradictorios, como la hiperactividad y un comportamiento antisocial agresivo.

Síntomas de la depresión:

• Expresión triste.
• Apatía.
• Alejamiento de amigos y de situaciones sociales.
• Capacidad de placer reducida.
• Sentimiento de rechazo, o no ser querido.
• Insomnio.
• Cefaleas.
• Dolores abdominales.
• Episodios de hacer el payaso o el tonto.
• Autoculpa.
• Falta d apetito.
• Pérdida de peso.
• Desaliento.
• Ideas de suicidio.

Tratamiento

   El profesional trata de averiguar si las tensiones familiares o sociales pueden haber precipitado la depresión y también indaga si la causa puede ser un trastorno orgánico.

   El médico puede recetar antidepresivos, que actúan corrigiendo las irregularidades químicas del cerebro. Sin embargo, se han realizado pocos estudios para probar la efectividad de los antidepresivos en los niños. Los medicamentos que se indican con más frecuencia son los inhibidores selectivos de serotina. Otro grupo de antidepresivos son tricíclicos, que tienen efectos adversos significativos y, por lo tanto, se deben utilizar con extrema precaución en los niños. Para encontrar la dosis óptima de un fármaco antidepresivo, el médico debe estar atento para detectar cualquier mejoría en la salud mental o vigilar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios.

   El tratamiento de la depresión en los niños y adolescentes requiere algo más que la terapia con medicamentos. La psicoterapia individual, la terapia de grupo y la terapia familiar pueden ser beneficiosas. A los miembros de la familia y al personal del colegio se les pide que contribuyan a hacer disminuir el estrés del niño y que hagan todo lo posible por aumentarle su autoestima. Durante una crisis, con el fin de evitar un intento de suicidio, puede ser necesaria una hospitalización breve.

MANÍA Y ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA

   La manía es un trastorno del estado de ánimo por el que un niño se encuentra muy exaltado, entusiasmado y activo y piensa y habla muy rápidamente y mucho. La forma de manía menos intensa se llama hipomanía. En la enfermedad maniacodepresiva, los periodos de manía o hipomanía se alternan con períodos de depresión.

   La manía y la hipomanía son raras en los niños. La enfermedad maniacodepresiva es muy rara antes de la pubertad y no se descubre en la primera infancia. Algunos niños tienen marcados cambios del humor, pero estos cambios habitualmente no significan que se trate de una enfermedad maniacodepresiva.

   Los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva en los niños y adolescentes son similares a los de los adultos. Sin embargo, el tratamiento es complejo y habitualmente involucra una combinación de medicamentos estabilizantes del estado de ánimo. Los niños y los adolescentes con una enfermedad maniacodepresiva deben ser tratados por un psiquiatra infantil.

CONDUCTA SUICIDA

   La conducta suicida comprende los gestos de suicidio (acciones suicidas que no tienen intención de ser mortales), los intentos de suicidio (acciones que tienen la intención de ser mortales, pero que no tienen éxito) y el suicidio consumado (acto con el cual una persona se quita la vida).

   La conducta suicida es frecuente entre niños mayores, sobre todo entre los adolescentes. La tasa de suicidios en los niños, sobre todo en los varones y especialmente entre los adolescentes (de 15 a 19 años), aumentó en un 50 por ciento entre 1 970 y 1 990. El suicidio constituye la segunda causa de muerte juvenil después de los accidentes. Aproximadamente 14 de cada 100 000 adolescentes llevan a cabo intentos de suicidio. Los varones lo intentan cuatro veces más que las mujeres. Además, muchas muertes atribuidas a accidentes automovilísticos o al uso de armas de fuego en realidad son suicidios.

Causas

    El intento de suicidio es un signo claro de enfermedad mental, habitualmente una depresión. La conducta suicida, a menudo, se manifiesta a raíz de una pérdida, como puede ser la de un compañero o compañera sentimental, la de ambientes familiares (colegio, barrio, amigos) después de un cambio geográfico o la pérdida de la autoestima después de una discusión familiar. La angustia que provoca un embarazo no deseado puede llevar a la conducta suicida. Otro factor puede ser una falta absoluta de rumbo, estructura y límites impuestos por los padres o por otras figuras autoritarias. Algunas familias ejercen una presión excesiva para lograr el éxito. Si el niño cree que tiene pocas posibilidades de conseguirlo, puede derivar en un intento de suicidio. Un episodio disciplinario humillante también puede llevar a un intento de suicidio. Un motivo frecuente es el deseo de manipular o castigar a otros con la creencia de que "lo lamentarán cuando haya muerto''.

Comportamientos que pueden sugerir posibilidad de suicidios.

• Desaliento.
• Baja autoestima.
• Alteración del sueño y del apetito.
• Imposibilidad de concentración.
• Ausencia sin permiso del colegio.
• Síntomas físicos: cefaleas, dolor abdominal….
• Preocupaciones relacionadas con la muerte y el suicidio.

   A veces, el suicidio puede deberse a que el niño imita las acciones de otros. Por ejemplo, un suicidio al que se le dé mucha publicidad, como el de una persona célebre, se sigue a menudo de otros suicidios. Así mismo, pueden producirse brotes de suicidio en poco tiempo entre jóvenes de una escuela secundaria o entre estudiantes en régimen de internado.

Prevención

   Los padres, profesionales sanitarios, maestros y amigos pueden encontrarse en una situación que les permite identificar a los niños o a los adolescentes que puedan intentar llegar al suicidio. Por ejemplo, pueden notar cambios recientes en la conducta. Cualquier gesto suicida debe ser tomado en serio. Declaraciones tales como "ojalá nunca hubiera nacido'' o "me gustaría dormirme y no despertarme nunca" pueden ser síntomas de un posible intento de suicidio. Un niño corre un mayor riesgo aún si algún miembro de la familia, un amigo cercano o un conocido se ha suicidado. Así mismo, puede influir también la muerte de un familiar o la existencia de problemas de adicción a drogas o de trastornos de la conducta.

   Preguntar directamente a un niño sobre sus pensamientos y planes suicidas reduce el riesgo de que éste intente suicidarse. También resultan útiles los programas de participación comunitaria que apoyan a los jóvenes que padecen estos problemas. Muchas comunidades disponen de servicios telefónicos que ofrecen ayuda las 24 horas del día.

Tratamiento

    Cada intento de quitarse la vida representa una urgencia. Una vez que la amenaza ha sido superada, el médico decide la hospitalización del niño. Esta decisión depende del riesgo de permanecer en casa y de la capacidad de la familia para proporcionarle apoyo. La gravedad de un intento de suicidio puede establecerse teniendo en cuenta distintos factores, por ejemplo, si dicho intento no fue espontáneo, sino cuidadosamente planeado, o según el método utilizado (un arma es indicio de un intento más serio que una dosis excesiva de medicamentos), y si, efectivamente, se produjo algún tipo de lesión.

   Es más probable conseguir un resultado favorable si la familia da muestras de cariño y preocupación. Una reacción negativa o de falta de apoyo por parte de los padres tiende a empeorar la situación. En algunos casos, la hospitalización supone la mejor protección. Ésta se recomienda sobre todo si el niño está muy deprimido o padece otro trastorno de salud mental, como la esquizofrenia. El psiquiatra y el médico de familia trabajan habitualmente juntos en el cuidado del niño. La recuperación comprende el restablecimiento moral y de la tranquilidad emocional en el seno de la familia.

Papel de enfermería

• En la medida que toda conducta suicida significa una ruptura (momentánea o no), de la relación con los demás, la presencia de enfermería será primordial en razón de su presencia diaria o cotidiana cerca del paciente.
• El enfermo que hace un intento de suicidio, generalmente lo ha manifestado anteriormente de una forma u otra. Así, la conducta importante de enfermería que debe vigilar los deseos y comportamientos de los enfermos que dejan suponer una conducta suicida.
• Se debe mantener fuera del alcance de los pacientes materiales potencialmente peligrosos, así como tener acondicionadas las habitaciones.
• Todo intento de suicidio (incluido el leve) no debe minimizarse ya que puede provocar una recidiva.
• El suicidio representa una llamada a los demás, cuando cualquier otro medio de comunicación se considera imposible, por varias razones. Es por lo que ninguna conducta suicida debe ser tomada a la ligera.

ESTRÉS

   El estrés en los niños no se diferencia al de los adolescentes o adultos. Si un niño presenta estrés puede ser síntoma de depresión, ansiedad, o ideas o conductas suicidas. En los niños se puede manifestar como:

• Un trastorno de la adaptación.
  Desencadenado por un cambio estresante en la vida del niño: mudanza, divorcio de los padres, muerte de un familiar, de su mascota, etc. Siendo este trastorno una reacción aguda al estrés del medio ambiente, el niño, puede tener síntomas de ansiedad, de depresión, o problemas de conducta. Desapareciendo los síntomas cuando desaparece el estrés.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Puede aparecer después de un desastre natural (terremoto, tornado, inundaciones, etc.), accidente o acto violento. Generalmente el niño no recuerda el episodio sufriendo un persistente estado de ansiedad, incluso con conducta y síntomas extremos y raros.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA

   El trastorno de la conducta se caracteriza por un comportamiento reiteradamente destructivo. Se han identificado varios tipos de trastornos de la conducta. Los niños y adolescentes con trastornos de la conducta agresivos solitarios son egoístas, no tienen buenas relaciones con los demás y carecen de sentimiento de culpa. Los que padecen trastornos de la conducta grupal son fieles a sus semejantes (como una pandilla), a menudo a costa de terceras personas. Algunos niños y adolescentes dan muestras de alteración de ambas conductas. Los que tienen un trastorno desafiante de oposición despliegan una conducta negativa, enfadada y desafiante aunque sin violar los derechos de los demás. Conocen la diferencia entre el bien y el mal y se sienten culpables si hacen algo grave. Aunque inicialmente no es un trastorno de la conducta, a menudo evoluciona hacia uno de tipo leve.

Tratamiento

    La psicoterapia puede ayudar a adolescentes y niños a mejorar su autoestima y control, contribuyendo a su vez a la mejora de su conducta. Los sermones y las amenazas no funcionan. A menudo el mejor tratamiento consiste en sacar al niño de un ambiente perjudicial y someterlo a una estricta disciplina.

TRASTORNO DE LA ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

   El trastorno de la ansiedad de separación se caracteriza por la ansiedad excesiva al estar lejos de casa o al separarse de las personas a las que el niño está unido.

   Un cierto grado de la ansiedad debida a una separación es normal y se observa en casi todos los niños, sobre todo en los bebés y en los niños pequeños. En cambio, el trastorno de ansiedad de la separación es la ansiedad excesiva que va más allá de la que se puede esperar para el grado de desarrollo del niño. Alguna situación perturbadora en la vida, como la muerte de un familiar, un amigo, un animal doméstico, un cambio de lugar de residencia o un cambio de colegio, habitualmente desencadenan el trastorno.

Síntomas

   El trastorno de la ansiedad de la separación dura como mínimo un mes y ocasiona mucho estrés y una grave disfunción. La duración del proceso refleja su gravedad. Los niños que padecen este trastorno sienten un gran dolor al dejar su casa o al separarse de las personas a las que están unidos. A menudo necesitan conocer el paradero de éstas y sienten miedo de que les ocurra algo terrible. Viajar solos les incomoda y pueden negarse a ir al colegio, a un campamento, de visita o a dormir a la casa de amigos. Algunos niños son incapaces de quedarse solos en un cuarto, pegándose a uno de los padres o siguiéndole como una sombra por toda la casa.

   A menudo tienen dificultades a la hora de dormir. El niño con trastorno de ansiedad de separación puede insistir en que alguien se quede en el cuarto hasta que se duerma. Las pesadillas pueden representar los miedos del niño, como por ejemplo la muerte de la familia en un incendio o cualquier otra catástrofe.

Tratamiento

   Puesto que el niño que padece este trastorno a menudo se niega a ir al colegio, el objetivo más inmediato del tratamiento es conseguir que el niño se reincorpore al mismo. La terapia de apoyo, sobre todo cuando es proporcionada por los padres y maestros, es a menudo suficiente para lograr este propósito. En algunos casos graves, los medicamentos contra la ansiedad y los antidepresivos pueden ser efectivos. Una pequeña proporción de niños desarrolla síntomas graves y requiere hospitalización.

TRASTORNOS SOMÁTICOS

   Los trastornos somáticos son un grupo de alteraciones en las que algún problema psicológico subyacente produce síntomas de pena e incapacidad física.

   Un niño con un trastorno somático puede presentar distintos síntomas sin que exista ninguna una causa orgánica, como dolor, dificultad respiratoria y debilidad. A menudo, presenta síntomas de enfermedades que ha observado en algún miembro de la familia. Habitualmente, el niño no es consciente de que exista una conexión entre los síntomas y el problema psicológico subyacente.

   Los principales tipos de trastornos somáticos son: el trastorno de conversión, el trastorno de somatización y la hipocondría. En el trastorno de conversión, el niño transforma un problema psicológico en un síntoma físico. Por ejemplo, aparenta tener un brazo o una pierna paralizados, se vuelve sordo o ciego o puede padecer falsos ataques epilépticos. El trastorno de somatización es similar al de conversión, pero el pequeño desarrolla muchos síntomas que son más vagos. En la hipocondría, el niño se obsesiona con funciones corporales como el latido del corazón, la digestión y el sudor, y se convence de sufrir alguna enfermedad grave, cuando realmente se encuentra sano. Estos tres tipos de trastornos somáticos también se producen en adultos.

   El trastorno de conversión y la hipocondría son comunes a jóvenes de uno y otro sexo, siendo más frecuentes en las chicas. Así mismo el trastorno de somatización afecta casi exclusivamente a estas últimas.

Diagnóstico

   Antes de determinar que un niño padece algún trastorno somático, el médico se asegura de que no tiene ninguna enfermedad orgánica que pueda presentar los mismos síntomas. Sin embargo, habitualmente se evitan los análisis de laboratorio extensos, porque pueden convencer aún más al niño de que existe un problema orgánico. Si no puede detectarse ninguna enfermedad, el médico habla con el niño y con la familia para tratar de identificar problemas psicológicos subyacentes o relaciones familiares anormales.

Tratamiento

   Un niño puede rechazar la idea de visitar a un psicoterapeuta porque el tratamiento amenaza con desvelar conflictos psicológicos ocultos. Sin embargo, las visitas relativamente cortas a un terapeuta, que le den confianza y abarquen áreas no médicas, pueden romper gradualmente el modelo de conducta del niño. La confianza y el apoyo brindado por los familiares contribuye a minimizar los síntomas físicos, por los cuales el pequeño recibe atención médica y cuidados generales de forma continuada. Si estas medidas fallan, el médico probablemente tenga que enviar al niño a un psiquiatra pediátrico.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

ANOREXIA NERVIOSA: los síntomas esenciales de este trastorno consisten en el rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima de unos valores mínimos normales para una determinada edad y talla, miedo intenso a ganar peso o a convertirse en una persona obesa, aún cuando se encuentre por debajo del peso considerado normal, alteración de la imagen corporal y amenorrea (en las mujeres).

   La pérdida de peso se consigue mediante la disminución en la ingesta de comidas, acompañados de intenso ejercicio. Con frecuencia estos pacientes se provocan el vómito, emplean laxantes y diuréticos. Solicitan ayuda médica cuando casi siempre han llegado al 85 % de su peso teórico, y aparecen síntomas tales como: hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, y una gran cantidad de cambios metabólicos y amenorrea.

   Como antecedentes existe: padres muy exigentes, personas muy perfeccionistas, niñas modelos.

   Los síntomas esenciales de este trastorno consisten en el rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima de unos valores mínimos normales para una determinada edad y talla, miedo intenso a ganar de peso o a convertirse en una persona obesa, aun cuando se está por debajo del peso considerado normal, alteración de la imagen corporal y amenorrea (en las mujeres). Pueden utilizar el vómito, laxantes y diuréticos.

Causas de anorexia en el niño:

• Enfermedades agudas y crónicas del aparato digestivo: gastritis y castro enteritis, ulcus duodenal; celaquía; al contrario de ésta, la mucoviscidosis evoluciona con apetito conservado, hepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática.
• Enfermedades infecciosas agudas y crónicas respiratorias, virales, bacterianas, micóticas, etc., tos ferina, aftas, bronquitis espasmódicas, neumonías, tuberculosis.
• Lesiones cerebrales difusas y crónicas: trastornos y anomalías del metabolismo y enfermedades heredodegenerativas del cerebro.
• Alergia respiratoria o digestiva
• Enfermedades cardiovasculares congénitas y/o adquiridas que mantienen niveles de oxigenación bajos (casi todos).
• Intoxicaciones crónicas endógenas o exógenas, que exponemos a continuación:
• Abuso de medicamentos, uremia, diabetes, enfermedad tubular renal familiar, galactosemia, cirrosis hepática, intoxicación por vitamina D, hipercalcemia idiopática, radioterapia, abuso de alcohol y drogas, tabaquismo.
• Trastornos endocrinos: enfermedad de Addison, panhipopituitarismo producido casi siempre por tumores de la base del cráneo. Muchos de estos niños llegan a la caquexia y otros a la obesidad hipotalámica y a la diabetes insípida.

Clínica: Anorexia del lactante, pre escolar y escolar

   En el lactante hay un cuadro descrito años atrás como “depresión anaclíptica” que uno de los síntomas indispensables para plantearlo era la anorexia. Aparecía en recién nacidos y lactantes de poca edad que sufrían de depresión a partir de la no identificación de la figura materna, bien sea por no haberla identificado aún o por haberla perdido. El cuadro habitualmente desaparecía cuando este conflicto afectivo se solucionaba.

   En el preescolar y escolar este cuadro es aún más florido, ya aquí el niño desempeña un papel más activo en el seno del hogar. Nos refieren los familiares que hay anorexia para determinados alimentos. Es menos frecuente que se niegue a comer totalmente.

   Debemos señalar que la falta de apetito a esta edad corresponde frecuentemente a:

• Trastornos en los horarios de comidas, necesidad de atención o de afecto, sobreprotección, rechazo escolar o familiar, sobre valoración por parte de los familiares de la cantidad o calidad de lo que debe comer el niño.

BULIMIA NERVIOSA: los síntomas esenciales de este trastorno consisten en episodios recurrentes de voracidad; percepción de falta de control sobre la ingesta durante estos períodos, vómitos provocados, empleo de fármacos laxantes, diuréticos, dietas estrictas o ayuno y ejercicios vigorosos. Las comidas son habitualmente muy calóricas, dulces, se engullen de forma rápida, y hasta en secreto. El peso puede ser normal o inclusive mantenerse delgados. Se comienza en la adolescencia y tienen como antecedentes frecuentes: padres obesos o bulímicos. Las complicaciones más llamativas: erosión dentaria, desequilibrios hidroelectrolíticos, arritmias, trastornos digestivos.

    Hacerle vivir una vida feliz en la que sus emociones estén acordes con su edad y temperamento.

    En la anorexia nerviosa y en la bulimia el proceso terapéutico consta de algunas recomendaciones generales:

• Generar un espacio de contención y apoyo para su familia.
• Discutir el concepto de enfermedad para promover una noción más adecuada de los problemas asociados con la imagen corporal, el estado nutricional, la vida de relación y la salud en general.
• Comprender las alteraciones alimentarías como maniobras que el paciente lleva a cabo para contender con sus preocupaciones y ansiedades internas y que debido a procesos psicopatológicos el paciente considera hasta ese momento lo más adecuado.

Tratamiento endocrino que consta de:

• Vigilancia médica.
• Sustituir deficiencias endocrinológicas, además de suplementar con K, Na, Ca, Mg y vitaminas.
• Detección de señales de peligro: alteraciones electrolíticas, funciones vitales del paciente, enfermedades intercurrentes.
• Restablecer la buena nutrición del paciente.
• Restablecer hábitos correctos de alimentación.

OTROS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

    Suelen presentarse antes de la pubertad y que nada tiene que ver con los conocidos como Anorexia y Bulimia Nerviosas.

   En la Clasificación Mundial de la Salud (CIE-10), figuran los siguientes: PICA y el TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARÍA EN LA INFANCIA, del que nos ocupamos. Podríamos definirlo como: “trastorno que presenta un niño con grandes dificultades durante la comida  (rechazo, caprichos...) con riesgo para su estado nutricional y su desarrollo"

Los Criterios de la CIE-10 son:

• Fracaso persistente en comer adecuadamente.
• Fracaso en la ganancia de peso.
• Comienzo antes de los 6 años.
• No se justifica por otros trastornos.
• No existe una enfermedad orgánica.

ANSIEDAD

    Como trastorno, es un fenómeno confuso ya que puede manifestarse de formas muy diversas: como síntomas somáticos, como fobia a ir al colegio, dificultades a la hora de ir a dormir... Igualmente, pueden suceder episodios de ansiedad como fenómenos adaptativos. Por tanto, el diagnóstico de ansiedad debe realizarse con cuidado y evitar la paidopsiquiatriazación de los episodios absolutamente normales. De hecho, la ansiedad de separación, como trastorno, debe ser diferenciada de la ansiedad de separación del desarrollo o evolutiva, absolutamente normal, al menos por los siguientes aspectos:

• Suele presentarse más tardíamente (infancia y adolescencia)
• Es duradera y persistente
• Interfiere las actividades del niño de forma significativa.