Especialidades médicas - anatomía humana

Anestesiología

En anestesiología, la escala de Mallampati, también llamada clasificación de Mallampati, es usada para predecir la facilidad de intubación.¹ Se determina analizando la anatomía de lacavidad oral; específicamente, está basada en la visibilidad de la base de la úvula, istmo de las fauces (los arcos delante y detrás de las amígdalas) y el paladar blando. La puntuación se hace manifestando o no la fonación. Una puntuación alta (clase 4) está asociada con una difícil intubación así como con una alta incidencia de apnea del sueño.²

Puntuación modificada de Mallampati:

• Clase 1: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando
• Clase 2: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula
• Clase 3: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula
• Clase 4: sólo es visible el paladar duro

Escala de Mallampati.

  El fallo en el manejo de la vía aérea se ha identificado como la primera causa de mortalidad y  morbilidad relacionada con la anestesia. Al menos 1 de cada 3 accidentes relacionados con la anestesia se deben a dificultades en el control de la vía aérea1

Una de las pruebas predictivas para la evaluación de la vía aérea es la clasificación de Mallampati. En la clasificación por Mallampati modificada. Se valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas de la vía aérea con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta y sin fonar. De este modo se clasifica la vía aérea como:

• Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos,
• Clase II: visibilidad del paladar blando y úvula,
• Clase III: visibilidad del paladar blando base de la úvula,
• Clase IV: imposibilidad para ver el paladar blando.

Pero existen algunos problemas con la Prueba de Mallampati en la valoración de la vía aérea difícil:

1. No considera la movilidad del cuello del paciente.
2. No considera el tamaño del espacio mandibular.
3. Variabilidad de observador a observador.

Algunos autores recomiendan un uso mixto de escalas de predicción de vía aérea difícil combinando la Escala deMallampati modificada junto con la clasificación de Cormack-Lehane.

La hipertermia maligna (HM), también conocida como hiperpiréxia maligna, fiebre maligna o fiebre anestésica, es una afección ubicada en el capítulo de la farmacogenética, desencadenada usualmente por la anestesia general, pudiendo comprometer seriamente la vida. En raras ocasiones es desencadenada por ejercicio vigoroso y estrés.- ......................................:http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=7889a754e229fc27c70cd7d7979746c40e01fabc&writer=rdf2latex&return_to=Hipertermia+maligna

MANEJO DE LA HIPERTERMIA MALIGNA

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Asociación de Hipertermia Maligna de Estados Unidos

Desde que la hipertermia maligna (HM) fué identificada por primera vez en 1960, cada año ha habido una mayor comprensión de este síndrome. El incremento de la conciecia sobre la hipertermia maligna, la sofisticación de la monitorización en el paciente, y la introducción en 1979 del dantrolene son responsables de la disminución de la dramática mortalidad atribuida a la HM desde la década de los 80. Cada año se aprende más sobre el diagnóstico, el tratamiento, la fisiopatología y las pruebas de la HM.
Este documento se destina como guía clínica actualizada para el diagnóstico y tratamiento de la HM a anestesiólogos. Para una revisión más fácil, se presenta como una lista de puntos específicos. Está destinado para usar en conjunto con los documentos de la 'Malignant Hyperthermia Association of the United States' (MHAUS') "Prevención de HM - Protocolo de Anestesia" y "Manejo de la HM- Drogas y Equipo," así como los vídeos recientes de la MHAUS.
No todo se conce sobre la HM y su presentación, algunas controversias surgen en lo concerniente al manejo clínico apropiado de estos pacientes. Estas controversias se indican.

DIAGNÓSTICO DE LA HM

• El indicador más sensible de la potencial HM en el quirófano es un incremento no esperado de (p. e. doble o triple) del CO2 end-tidal. El aumento del CO2 puede ocurrir en breve período de tiempo o puede desarrollarse entre los 10-20 minutos. Si aparece una parada cardíaca, inmediatamente debe considerarse una hiperkalemia.
• El signo más específico de la HM es la total rigidez del cuerpo.
• Inesperada taquicardia, taquipnea y rigidez del músculo mandibular son los otros signos comunes de la HM.
• Comúnmente aparece pronto la acidosis respiratoria y metabólica en la HM.
• La elevación de la temperatura es a frecuentemente una señal tardía de HM. El cambio de temperatura durante la HM se detecta mejor por la medida de la temperatura central (timpánica, naso u orofaríngea, esofágica, rectal, axilar o de la arteria pulmonar). Recomendamos esta medida de la temperatura cuando se administre anestesia general a excepción de procedimientos breves.

SUCCINILCOLINA EN NIÑOS

El uso rutinario de succinilcolina para cirugía electiva es problemático y es mejor evitarla en niños. Las compañías farmaceúticas que fabrican sucinilcolina han cambiado la presentación de la caja para indicar que la droga no debe usarse rutinariamente en niños, a excepción de emergencias de la vía aérea, riesgo de aspiración y situaciones especiales. La razón para este cambio está relacionada con las complicaciones informadas de la succinilcolina. Estas incluyen HM, rigidez del músculo masetero, rabdomiolisis, y parada cardíaca súbita en pacientes con miopatías no diagnosticadas.

RIGIDEZ DEL MÚSCULO MASETERO (RMM)

La RMM es una contractura continua de los múculos maseteros que siguen al uso de succinilcolina y puede ser un presagio de HM. Un aumento leve del tono de los músculos maseteros seguido de una flacided extrema puede ser una respuesta normal. No es posible terminar, clinicamente, si el aumento del tono representa una reacción de HM o no. Sin embargo, si ocurre rigidez generalizada, la HM es muy probable.

La RMM se da más frecuentemente en niños, con o sin agentes de inhalación.

La HM puede seguir inmediatamente a la RMM, o puede retrasarse varios minutos.

Los signos clínicos de la HM aparecen en un 10% de los casos de RMM.

Los expertos se dividen con respecto a como proceder después de la RMM: continuar Experts are divided as to how to proceed after MMR: continuar con agentes NO DESENCADENANTES o interrumpir la anestesia y aplazar la cirugía.

A menos que los signos clínicos de HM aparezcan, el dantrolene no está recomendado cuando sólo aparece RMM.

A causa de la probabilidad de rabdomiolisis y la posibilidad de una miopatía no diagnosticada, se debe comprobar la CK cada 12 horas, hasta el regreso a la normalidad.

La mioglobinuria habitualmente aparece a las 4-9 horas de la RMM y se debería burcar y tratar.

Los pacientes que experimentan RMM deberían ser observados durante 12-24 horas.

Tratar de la biopsea múscular con un experto en HM.

PARO CARDÍACO SUBITO INESPERADO: ¿HM O UNA MIOPATÍA OCULTA?

• El paro cardíaco súbito, especialmente cuando aparece pronto después del uso de succinilcolina, y especialmente en varones, es probablemente relativo a una hiperkalemia en pacientes con miopatía no diagnosticad. Se han descrito 40 casos desde 1990, la mayoría con el uso intravenoso de la succinilcolina, pero algunos con inyección intramuscular. Estos tienen aproximadamente un 50% de mortalidad.
• La rigidez muscular y/o leve hipertermia pueden aparecer como parte de la presentación. La terapia debería dirigirse al tratamiento de la hiperkalemia: cloruro cálcico, bicarbonato, insulina, glucosa e hiperventilación.
• Debería considerarse la terapia con Dantrolene.
• Aunque la reacción es rara, y la mortalidad alta, la incapacidad de predecir cuando el niño puede tener riesgo y la disponibilidad de agentes bloqueantes neuromusculares alternativos, los anestesiólogos han sido advertidos para no usar succinilcolina excepto en su indicación.

DROGAS E HM

• Todos los anestésicos volátiles de inhalación (incluyendo desflurane y sevoflurane) y succinilcolina son desencadenates de la HM.
• El óxido nitroso,barbíturicos, narcóticos, sedantes y anestésicos locales amidas y ésteres son seguros para pacientes HM.
• Los bloqueantes de los canales del calcio no deben administrarse cuando se ha dado dantrolene.
• Ketamina, propofol, etomidato, vecuronio, pancuronio y atracurio se han determinado drogas seguras para los pacientes con HM.
• Los nuevos relajantes musculares mivacurio, rocuronio, pipecuronio y doxacurio se consideran también agentes seguros. Las Catecolaminas son agentes seguros.

MANEJO Y PRETRATAMIENTO DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE (SHM)

• Debería tenerse disponible un plan de tratamiento para la HM.
• Todas las instalaciones donde se administre anestesia (incluyendo los centros de cirugía ambulante) deberían tener 36 viales almacenados de dantrolene sódico.
• No utilizar agentes desencadenantes de la HM a pacientes SHM o a sus parientes.
• El dantrolene profiláctico debería usarsecon cuidado en pacientes con debilidad muscular o enfermedad muscular, la debilidad muscular puede ser exacerbada.
• El dantrolene profiláctico puede omitirse si el paciente recibe sedación o anestesia general con monitorización intra operatoria apropiada (incluyendo control continuo de la temperatura y CO2 ET) y dantrolene disponible para la adminitración.
• El respirador debe estar dispuesto con la cal sodada y circuitos cambiados, quitando o inactivando los vaporizadores, y lavando con Oxígenoo aire a 10 litros/min durante 10-20 minutos. Ver "Prevención de HM" para detalles adicionales.
• El paciente SHM que es operado de cirugía de consulta exterior puede irse el día de la cirugía si el anestésico ha sido recibido si acontecimientos notables y no se ha dado dantrolene.Se sugiere un mínimo de 4 horas en la UCPA.

TRATAMIENTO DE LA HM AGUDA

• Parar anestésicos volátiles y succinilcolina.
• Hiperventilar con 100% O2.
• Suministrar 2.5 mg/kg de dantrolene IV. Si persisten los signos de HM repetir las dosis tanto como sea necesario. El límite superior sugerido es de 10mg/kg, pero puede excederse si es necesario.
• Evitar bloqueantes de los canales del calcio. Las arritmias persistentes pueden tratarse con otros antiarritmicos. Las arritmias responden a la correción de la hiperkalemia y acidosis.
• Monitorizar central core temperatura.
• Frío por sonda nasogástrica, lavado rectal y superficie fría pero evitar el sobreenfriamiento.
• Continuar con dantrolene por lo menos 36 horas después del control del episodio.
• Controlar el tiempo por una posible recaida durante 24-36 horas en una UCI. La recaida ocurre sobre el 25% de los casos de HM.
• Evitar potasio parenteral.
• Vigilar la coagulación--puede aparecer CID.
• Medir CKs cada 12 horas hasta normalizarse.
• Remitir a pacientes y familiares a MHAUS para for información.
• Para consultar ayuda para el tratamiento de los pacientes, llamar a la línea de emergencia de MHAUS (800) MH-HYPER.
• Informar de los episodios agudos de HM al Registro Norte Americano de HM: (717) 531-5437).

PRUEBAS PARA LA HM

• Hay solo 11 centros en Norte América. Hay unos 20 en Europa.
• Estos hacen pruebas de biopsias musculares. U.S. y Canadá han estandarizado la prueba , la sensibilidad y la especificación de la prueba de contractura.
• Las pruebas de genética molecular para la susceptibilidad de HM no son una expectativa real para un futuro próximo, desde que múltiples genes o mutaciones han sido demostradas en muchas familias.