Farmacología

Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas

Depresión, agresividad, obsesiones. Los síntomas depresivos son comunes tanto durante el uso prolongado de benzodiacepinas como durante la reducción y/o después de la suspensión total del fármaco. No debe sorprendernos que algunos pacientes se sientan deprimidos, si tenemos en consideración la combinación de otros síntomas psicológicos y físicos que los pueden afectar. A veces, la depresión se hace suficientemente grave como para clasificarla como "trastorno depresivo mayor", por usar el término psiquiátrico. Este trastorno conlleva el riesgo de suicidio y puede requerir tratamiento psiquiátrico con psicoterapia y/o fármacos antidepresivos.

La depresión grave puede ser provocada por los cambios bioquímicos que tienen lugar en el cerebro y que son causados por las benzodiacepinas. Se sabe que las benzodiacepinas reducen la actividad de la serotonina y de la norepinefrina (noradrenalina), neurotransmisores que se cree están estrechamente relacionados con la depresión. Entre los fármacos antidepresivos están los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (los "ISRS", como el Prozac), que se cree que actúan incrementando la actividad de esos neurotransmisores.

Durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas, la depresión se puede prolongar (véase la sección sobre los síntomas de tipo prolongado) y si no se resuelve en un plazo de algunas semanas y no responde a los métodos simples de tranquilizar al paciente y darle aliento, entonces vale la pena dirigirse a un doctor y tal vez iniciar un tratamiento con un fármaco antidepresivo (véase la sección sobre los medicamentos coadyuvantes). Durante la reducción y/o después de la suspensión del fármaco, la depresión responde a los antidepresivos de la misma forma en que responde en casos de depresión donde no está involucrado el uso de benzodiacepinas. Si sucede que, como en muchos casos, el paciente ya se está tomando un fármaco antidepresivo conjuntamente con las benzodiacepinas, es importante que siga tomando el antidepresivo hasta después de haber suprimido las benzodiacepinas por completo. La reducción y/o suspensión del fármaco antidepresivo se puede tomar en consideración y planear de forma separada en una fase posterior (Véase Capítulo II, Programa 13).

La agresividad también está conectada, entre otros factores, con la reducción de la actividad de la serotonina y puede ser que la manifestación de síntomas de rabia e irritabilidad durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión del fármaco esté relacionada con mecanismos similares a los de la depresión. Sin embargo, por lo general, estos síntomas desaparecen espontáneamente y no perduran por mucho tiempo. Los trastornos obsesivos (TOC, Trastorno Compulsivo Obsesivo) también responden al tratamiento con los ISSR, lo cual parece indicar que en estos casos se pone en funcionamiento un mecanismo de acción similar. Puede ser que los rasgos obsesivos aumenten en forma temporánea durante la suspensión y/o suspensión del fármaco y reflejan una mezcla de ansiedad y depresión. Estos tienden a solucionarse espontáneamente a medida que disminuye el nivel de la ansiedad.

Síntomas de tipo muscular. Las benzodiacepinas son fármacos eficaces como relajantes musculares y se las usa de forma clínica para tratar los desórdenes espásticos, que van desde las lesiones y enfermedades de la médula espinal a los dolorosísimos espasmos musculares provocados por el tétano o por la rabia (o hidrofobia). Por tanto, no debe sorprendernos que la suspensión de estos medicamentos después de un uso prolongado se asocie a un efecto de rebote de aumento de la tensión muscular. Este fenómeno de rebote explica muchos de los síntomas que se observan durante la reducción de la dosis y/o después se la suspensión de las benzodiacepinas. Es muy común la rigidez muscular de los miembros, de la espalda, del cuello y de la mandíbula, y el constante estado de tensión del individuo también explica los dolores musculares, que se distribuyen en forma muy similar. Por lo general, el dolor de cabeza se debe a la tensión ("cefalea de tensión") provocada por la contracción de los músculos de la nuca, del pericráneo (cuero cabelludo) y de la frente, y se describen a menudo como la sensación de "tener una cinta muy ajustada alrededor de la cabeza". Probablemente, el dolor que se advierte en la mandíbula y el dolor de dientes son causados por la presión que se ejerce al apretar la mandíbula, lo cual sucede a menudo inconscientemente durante el sueño.

Al mismo tiempo, los nervios que excitan los músculos se hallan en un estado de hiperexcitabilidad, y esto trae aparejado síntomas como temblor, tics, tirones, espasmos y contracciones musculares, y el sobresalto excesivo ante cualquier estímulo, inclusive el más pequeño. Toda esta incesante actividad contribuye a provocar una sensación de cansancio y debilidad (piernas que flaquean o "jelly-legs"). Además, los músculos, especialmente los pequeños músculos de los ojos, no están bien coordinados, y esto puede provocar visión doble o borrosa, o bien puede causar espasmos de los párpados (blefarospasmo).

Ninguno de estos síntomas es perjudicial, y no deben ser motivo de preocupación una vez que se ha comprendido cómo funcionan y cuál es su origen. Los dolores y la rigidez muscular, en realidad, tiene muy poca diferencia con las sensaciones consideradas normales después de haber hecho ejercicios físicos a los cuales una persona no está acostumbrada, y serían interpretados positivamente, aun en el caso de un atleta bien entrenado después de haber corrido una maratón.

Se pueden tomar muchas medidas para aliviar estos síntomas, como por ejemplo los ejercicios de estiramiento muscular como se enseñan en la mayoría de los gimnasios, el ejercicio de intensidad moderada, los baños calientes, los masajes y ejercicios de relajación, en general. Al principio, estas actividades pueden paliar los síntomas en forma pasajera, pero si se practican habitualmente, pueden acelerar el proceso de recuperación del normal tono muscular, lo cual sucederá, de todos modos, de forma espontánea al final del proceso.

Sensaciones corporales. Durante la reducción y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas no son infrecuentes sensaciones de todo tipo, como sensaciones de hormigueo o formicación, entumecimiento en ciertas zonas del cuerpo, sensaciones de descargas eléctricas, sensaciones de frío y de calor, picazón y dolor quemante profundo. Es difícil dar una explicación exacta de la causa de estas sensaciones pero, tal como sucede con los nervios motores, los nervios sensoriales y sus conexiones con la espina dorsal y con el cerebro se vuelven hiperexcitables durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión del fármaco. Es posible que los receptores sensoriales de la piel y de los músculos, y del tejido perióstico desencadenen reacciones en forma caótica como respuesta a estímulos que en situaciones normales no los afectarían.

En mi clínica, los estudios sobre la conductividad nerviosa realizados en pacientes que tenían estos síntomas no demostraron ninguna anormalidad; por ejemplo, no había pruebas que demostraran la existencia de neuritis periférica. Sin embargo, a veces, los síntomas eran suficientemente numerosos como para desorientar a los mismos neurólogos. A tres pacientes que padecían de una sensación de insensibilidad, espasmos musculares y que además veían doble se les diagnosticó esclerosis múltiple. Este diagnóstico fue abandonado y todos los síntomas desaparecieron muy rápidamente después de que el paciente suprimió las benzodiacepinas.

Por tanto, si bien estos síntomas de tipo perceptivo son desconcertantes, en general no representan un motivo de preocupación. En casos contados, pueden perdurar (véase la sección sobre los síntomas de tipo prolongado). Las mismas técnicas que sugerimos en la sección que trata de los síntomas musculares (más arriba) pueden ayudar mucho a aliviarlos, y generalmente desaparecen después de la suspensión de la(s) droga(s).

El corazón y los pulmones. Las palpitaciones, los latidos intensos del corazón, el pulso acelerado, el enrojecimiento, la transpiración y la falta de aliento son síntomas que frecuentemente acompañan los ataques de pánico, pero también pueden ocurrir sin que se produzcan estos trastornos de pánico. No indican ninguna enfermedad del corazón o de los pulmones, sino que simplemente son otra expresión de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Como ya hemos explicado en la sección acerca de los ataques de pánico, la respiración lenta y la relajación pueden contribuir mucho a controlar estos síntomas. No se preocupen por ellos: serían manifestaciones aceptables y normales si estuvieran corriendo para coger un autobús. ¡Y no son más perjudiciales de lo que serían si eso es lo que realmente estuvieran haciendo!

Problemas de equilibrio. Mientras se está reduciendo la dosis de benzodiacepinas o cuando ya se ha suspendido la ingestión, algunas personas sienten una cierta inestabilidad cuando están paradas y a veces les parece tambalearse, como si alguien los estuviera empujando hacia un lado, o bien tienen mareos, como si las cosas dieran vuelta alrededor de ellas. Un órgano importante en la función del control de la estabilidad motora y del equilibrio es una parte del sistema nervioso central denominada cerebelo. Este órgano, que está repleto de receptores GABA y de receptores benzodiacepínicos (Véase el Capítulo I) es un sitio fundamental de acción de las benzodiacepinas. Dosis excesivas de benzodiacepinas, así como de alcohol, causan inestabilidad en la deambulación, hacen que el habla se haga confusa y provocan falta general de coordinación, incluso la incapacidad de caminar en línea recta. Los sistemas de acción que funcionan en el cerebelo pueden tardar algún tiempo en restablecerse después de la suspensión de las benzodiacepinas y los síntomas pueden llegar a perdurar hasta que no se complete el proceso. Ejercicios como estar parado en un solo pie, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, pueden acelerar la recuperación.

Problemas digestivos. Algunas personas no tienen absolutamente ningún problema con el aparato digestivo ni durante la reducción ni después de la suspensión de estos fármacos, y hasta puede ser que noten que saborean mejor la comida. Otros sujetos, tal vez más propensos desde el punto de vista constitucional, pueden quejarse de una serie de síntomas conectados con el síndrome del colon irritable ("irritable bowel syndrome" o IBS, en inglés). Estos síntomas comprenden náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolores abdominales, flatulencias, distensión abdominal por presencia de gas y ardores. Bastantes de estos pacientes se han sentido tan mal a causa de estos síntomas que se han sometido a estudios gastrointestinales en hospitales, sin encontrarse por lo general ninguna anormalidad. En parte, estos síntomas pueden ser debidos a la excesiva actividad del sistema nervioso autónomo, el cual controla la motilidad y las secreciones del intestino y que reacciona en forma muy marcada al estrés, incluso el estrés que representa la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas. Además de esto, también en el intestino existen receptores benzodiacepínicos. No se sabe con certeza cuáles son las funciones de estos receptores ni cómo son afectados por la presencia de benzodiacepinas o por la reducción o suspensión de las mismas, pero las alteraciones que se producen en estos receptores pueden tener una cierta importancia en el incremento de la irritabilidad intestinal.

A veces, durante la reducción de estos fármacos o después de su suspensión, se produce una considerable pérdida de peso (aprox. 3,5 a 4,5 kg y aun más). Esto puede ser causado por un efecto de rebote en el apetito, ya que se ha demostrado que las benzodiacepinas aumentan el apetito en los animales. Por otro lado, alguna gente aumenta de peso durante la reducción de la dosis de estos fármacos. De todos modos, ningún cambio de peso es suficientemente importante como para preocuparse y la persona vuelve rápidamente a su peso normal después de la total suspensión del fármaco. Algunas personas tienen dificultad al tragar y sienten como si la garganta se les cerrara, especialmente si comen en compañía de otra gente. Por lo general, éste es un síntoma de ansiedad y es bien conocido en los estados ansiosos. Practicar el relajamiento, comer solo, masticar bien bocados pequeños con sorbos de líquido y no apurarse facilita las cosas y el síntoma se resuelve a medida que disminuye el nivel de ansiedad.

La mayoría de los síntomas de tipo digestivo mejoran después de la suspensión de las benzodiacepinas pero en algunos casos perduran y se vuelven síntomas de tipo prolongado, provocando temores de tener alergias de tipo alimenticio o infección por cándida. Todos estos temas se tratan más detalladamente en la sección sobre los síntomas de tipo prolongado.

El sistema inmunitario. "¿Por qué tengo tantas infecciones?" Esta pregunta la hacen frecuentemente los pacientes que están reduciendo la dosis de benzodiacepinas. Parecen ser propensos a los resfriados, sinusitis, otitis, cistitis candidiasis orales y vaginales, otras infecciones de la piel o de las uñas causadas por hongos, labios agrietados, úlceras bucales e incluso gripe. También son frecuentes las reacciones adversas a los antibióticos que se usan en el tratamiento de algunas de las infecciones bacterianas.

No está claro si realmente hay una mayor incidencia de infecciones en aquellas personas que están reduciendo la dosis de benzodiacepinas, pues no existen estudios comparados con grupos de sujetos similares a éstos en otros aspectos que no hayan sido expuestos a las benzodiacepinas. Sin embargo, hay muchos factores que afectan el sistema inmunitario. Uno de ellos es el estrés, con la consiguiente producción de la hormona del estrés, el cortisol, la cual inhibe las respuestas inmunitarias. Otro factor es la depresión, también relacionada con el estrés y con el aumento de secreción de cortisol. El aumento del nivel de cortisol puede reducir la resistencia a las infecciones e incluso empeorar infecciones de reciente aparición. Sin duda, la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas puede provocar estrés pero, curiosamente, en los pacientes que yo he estudiado, los valores de concentración plasmática de cortisol eran bajos. Por tanto, este argumento sigue siendo un misterio y probablemente vale la pena efectuar más estudios. El mensaje que querríamos transmitir a la gente que está reduciendo la dosis de benzodiacepinas para suspenderla posteriormente por completo es el de llevar una vida sana, lo cual comprende una dieta equilibrada, mucho ejercicio físico y descanso y evitar estrés adicional cuando sea posible. La reducción gradual de la dosificación (Capítulo II) es la mejor forma para reducir el estrés que conlleva la gradual suspensión del fármaco.

Problemas relacionados con las glándulas endocrinas. Sin duda alguna, las benzodiacepinas tienen efectos en el sistema endocrino, pero éstos no han sido estudiados detalladamente en los seres humanos, ni durante el uso prolongado de benzodiacepinas ni durante la reducción y/o suspensión de la ingestión. Muchas mujeres padecen de síntomas relacionados con la menstruación, pero éstos son comunes en muchas mujeres en general y no hay pruebas fehacientes de que haya que atribuirlos directamente al uso de benzodiacepinas. Hay una proporción de mujeres que han hecho uso prolongado de benzodiacepinas y a las cuales se les ha practicado una histerectomía, pero nuevamente repetimos, no hay evidencia de que haya una relación directa con el uso de las benzodiacepinas. En algunas ocasiones, tanto los hombres como las mujeres que ingieren benzodiacepinas se quejan de hinchazón mamaria o congestión (hiperemia) y es posible que las benzodiacepinas afecten la secreción de la hormona prolactina. Los síntomas relacionados con las glándulas endocrinas que se deben a la ingestión de benzodiacepinas mejoran después de la suspensión.

Ataques, convulsiones. Las benzodiacepinas son potentes anticonvulsivos. Pueden llegar a salvar la vida de la persona que se encuentra en "status epilepticus" (ataques reiterados, uno tras otro) y en los ataques provocados por la sobredosis de ciertas drogas (por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos). No obstante, la reducción o suspensión rápida, especialmente cuando se trata de benzodiacepinas de alta potencia, puede precipitar los ataques epilépticos como efecto de rebote. Esto sucede raramente en el caso de benzodiacepinas de eliminación lenta (por ej., el diazepam) o si se siguen programas lentos y graduales de reducción de la dosis, pero si ocurre en estas circunstancias, se trata generalmente de un ataque aislado y no provoca daños duraderos. Otros fenómenos que se observan durante la reducción rápida de la dosis y/o después de la suspensión brusca de estos fármacos son los síntomas psicóticos, estados confusionales graves y delirios, pero reiteramos que estas manifestaciones no suceden casi nunca si la reducción y/o suspensión se efectúan de forma paulatina. Siguiendo los programas de reducción y posterior suspensión listados en el Capítulo II, Ud. puede tener confianza en que va a poder evitar estas complicaciones.

MEDICAMENTOS ADICIONALES DURANTE LA REDUCCION Y/O SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS

"¿Existe alguna medicación que me puede ayudar durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas?" Esta es una pregunta que a veces hacen las personas que comienzan un programa de reducción de la dosis de benzodiacepinas. En otros casos, algunos son tan reacios a tomar medicamentos que cuando deciden comenzar la reducción de la dosis simplemente no toman ningún remedio, ni siquiera el más común de los analgésicos. La respuesta a la primera pregunta es que no existe ningún medicamento que sustituya a las benzodiacepinas, a menos que sea otra benzodiacepina o alguna droga con propiedades similares a las benzodiacepinas, como los barbitúricos o el zolpidem [Ambien]). Todas estas drogas tendrían que evitarse, pues solamente reemplazan un tipo de dependencia por otro. (Existe un método, recomendado por varios doctores estadounidenses, según el cual se sustituye la benzodiacepina por la fenobarbitona, un barbitúrico de acción larga, para después ir lentamente reduciendo la dosis del barbitúrico, pero este método no tiene ventajas especiales con respecto a la reducción directa partiendo de una benzodiacepina de acción larga).

Sin embargo, durante la reducción gradual de las benzodiacepinas, hay algunas drogas que pueden ayudar a controlar algunos síntomas en particular, y que merecen ser tenidas en cuenta en algunos casos, aunque no se recomienda su uso habitual. En general, es necesario tomarlas sólo de forma temporal, pero a veces pueden mejorar una situación difícil y permitirle a la persona que las toma seguir adelante con su programa de reducción.

Antidepresivos. Los antidepresivos son las drogas coadyuvantes más importantes para tener en consideración durante la reducción de las benzodiacepinas. Como ya hemos mencionado más arriba, la depresión puede llegar a ser un verdadero problema durante la reducción de la dosis o después de la suspensión y, a veces, puede ser tan grave que se presenta el riesgo de suicidio, aunque esto es muy poco común en casos de reducción lenta y gradual. Como cualquier otro tipo de depresión, la depresión provocada por la reducción y/o suspensión responde al tratamiento con antidepresivos y probablemente es causada por los mismos cambios químicos que tienen lugar en el cerebro. Tanto los ya "pasados de moda" antidepresivos tricíclicos (la doxepina [Sinequan], la amitriptilina [Elavil]) como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS; la fluoxetina [Prozac], la paroxetina [Aropax, Paxil]) pueden ser eficaces y, en efecto, si la depresión es severa se puede prescribir un fármaco antidepresivo. Hay una escuela, principalmente formada por ex-consumidores de tranquilizantes, que se opone al uso de cualquier otro tipo de drogas durante la reducción de las benzodiacepinas. Sin embargo, se han producido casos de suicidio en varios ensayos clínicos de reducción de las benzodiacepinas. Si la depresión es muy grave durante la reducción de las benzodiacepinas (como, por otro lado, en cualquier otro caso) me parece imprudente dejar al paciente sin tratamiento alguno.

No obstante, existen ciertas desventajas en el uso de antidepresivos. Una es el hecho de que tardan unas 2-3 semanas o aun más en surtir efecto. Esto significa que el paciente, y su asesor tienen que estar alerta y bien preparados para detectar la manifestación o no del estado depresivo; de esta forma, si el doctor lo aconseja, el tratamiento puede empezar pronto. El segundo obstáculo es que, si bien de forma pasajera, la ansiedad puede empeorar al principio del tratamiento, tanto si se administran tricíclicos como los ISRS. Esto representa un gran riesgo durante la reducción y/o suspensión de benzodiacepinas, período en el cual el nivel de ansiedad es generalmente alto. Para poder evitar que la ansiedad se agrave, es importante empezar con la dosis más baja posible del antidepresivo y luego aumentarla lentamente, en un lapso de tiempo de unas dos o tres semanas. No se deje convencer por su doctor a empezar inmediatamente con las dosis denominadas "terapéuticas" para resolver la depresión. También se teme que, en algunos pacientes que están al principio del tratamiento, los antidepresivos como el Prozac puedan provocar un estado de agitación, de violencia e incluso tendencia al suicidio. Este riesgo se puede evitar administrando una dosis baja y controlando cuidadosamente cómo se va sintiendo el paciente durante el tratamiento.

En general, se puede continuar la lenta y paulatina reducción de la benzodiacepina mientras se comienza a tomar un antidepresivo, aunque puede ser que algunas personas prefieran detenerse en su programa de reducción por unas 2-3 semanas hasta que el antidepresivo no se haya "asentado", pero hay que evitar a toda costa el aumento de la dosis de benzodiacepinas. Los antidepresivos no solamente alivian la depresión sino que además, después de 2-3 semanas, comienzan a actuar como ansiolíticos. En realidad, constituyen un tratamiento a largo plazo más indicado que las mismas benzodiacepinas contra los trastornos de ansiedad, los desórdenes de pánico y las fobias y, en algunos casos, pueden tener un rol activo como coadyuvantes durante el proceso de reducción de las benzodiacepinas.

Una vez que el paciente ya ha comenzado el tratamiento de la depresión con un antidepresivo, el tratamiento tendría que continuar por algunos meses (por lo general, unos 6 meses) para evitar la recidiva de la depresión. Durante este lapso de tiempo, se puede continuar con la reducción de la benzodiacepina y a veces el antidepresivo actuará como un elemento positivo de protección durante las últimas fases de la reducción. Es importante terminar la reducción de la benzodiacepina antes de empezar a reducir la dosis del antidepresivo. A menudo, la gente que toma benzodiacepinas a largo plazo ya está tomando también un antidepresivo. En este caso, estas personas tendrían que seguir tomando el antidepresivo hasta que hayan terminado el proceso de suspensión total de la benzodiacepina.

Otra desventaja de los antidepresivos es que pueden dar lugar a reacciones de abstinencia si se suspende la ingestión súbitamente y éste es un factor que los médicos no siempre tienen en cuenta. El síndrome de abstinencia a los antidepresivos comprende manifestaciones que van desde el aumento del nivel de ansiedad, pasando por problemas de sueño, síntomas similares a los de la gripe, síntomas gastrointestinales, irritabilidad y tendencia al llanto, y no es muy diferente al síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas. Dichas reacciones de abstinencia se pueden prevenir por medio de un programa de reducción lenta de la dosis del antidepresivo a lo largo de 1-3 meses (Véase Programa 2). La mayoría de las personas que han seguido uno de estos programas para reducir la dosis de benzodiacepinas serán expertas en los métodos que se usan para la reducción cuando llegue el momento de suspender el antidepresivo y seguramente van a poder planear un programa de reducción adecuado para su propio caso.

Aparte de los efectos terapéuticos en casos de depresión y ansiedad, algunos antidepresivos tienen un efecto sedativo y éste ha ayudado mucho a aquellos pacientes que padecen de serios problemas de insomnio. La amitriptilina (Elavil) o doxepina (Sinequan) a dosis bajas (10 – 15 mg) poseen una considerable eficacia como inductores del sueño si se toman a la hora de acostarse. Estos se pueden tomar por breves períodos de algunas semanas y después se pueden suspender reduciendo la dosis gradualmente o tomándolos un día sí y otro no, antes de acostarse. La reducción de la dosis y/o la supresión total no constituyen un problema cuando se toman pequeñas dosis por breves períodos o de forma intermitente.

TABLA 2. SINTOMAS PROVOCADOS POR LA REDUCCION Y/O SUSPENSION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

SINTOMAS FISICOS
      Gastrointestinales: dolores abdominales, diarrea, náusea, vómitos
      Síntomas similares a los de la gripe: cansancio, dolor de cabeza, dolores musculares, debilidad,
      transpiración, escalofríos, palpitaciones
      Trastornos del sueño: insomnio, sueños muy vívidos, pesadillas
      Trastornos sensoriales: mareos, sensación de liviandad en la cabeza, vértigo,
      formicación (hormigueo), sensaciones de descargas eléctricas
      Trastornos motores: temblores, pérdida del equilibrio, rigidez muscular, movimientos anómalos

SINTOMAS PSICOLOGICOS
      Ansiedad, agitación
      Crisis de llanto
      Irritabilidad
      Hiperactividad
      Agresividad
      Despersonalización
      Problemas de memoria
      Confusión
      Estado de ánimo bajo

Beta-bloqueantes. En ciertos casos, se pueden producir los siguientes síntomas durante la reducción y/o después de la suspensión de benzodiacepinas: palpitaciones intensas, temblores musculares o sacudidas motoras y estas manifestaciones obstaculizan el proceso de abandono del fármaco. Dichos síntomas se pueden controlar o mejorar con drogas beta-bloqueantes como el propranolol (Inderal). Las drogas de este tipo inhiben el efecto del exceso de secreción de epinefrina y norepinefrina (adrenalina y noradrenalina) provocado por la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los beta-bloqueantes enlentecen el ritmo cardíaco y previenen la actividad muscular intensa. A pesar de su escaso efecto en el caso de los síntomas de tipo psicológico, pueden interrumpir el círculo vicioso que se instaura cuando las palpitaciones o los temblores causan tanta ansiedad que ésta a su vez los exacerba. Algunas personas que están procediendo a reducir la dosis de benzodiacepinas toman pequeñas dosis de estos fármacos (10-20mg de Inderal tres veces por día) de forma asidua, mientras que otras los reservan solamente para casos en que los síntomas de un ataque de pánico parecen incontrolables. No constituyen una cura en sí, pero a veces pueden ser de ayuda para atravesar con más facilidad una situación difícil. En dosis más elevadas, los beta-bloqueantes se usan para la hipertensión y para la angina de pecho, pero no se recomienda tomar estas dosis durante la reducción de las benzodiacepinas. No tendrían que ser administradas a pacientes que sufren de asma, pues pueden provocar una constricción de los bronquios. Si se han tomado asiduamente beta-bloqueantes por un cierto período de tiempo, se tendría que reducir la dosis lentamente disminuyendo la dosificación, puesto que ellos también pueden causar como reacción de abstinencia un aumento del ritmo cardíaco y de las palpitaciones.

Hipnóticos y sedantes. La mayoría de los otros hipnóticos y sedativos funcionan en forma similar a las benzodiacepinas, incluso los barbitúricos, los derivados del cloruro (Noctec®), etilclorovinol (Placidyl), zoplicona (Zimovane, Imovane), zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata) y también el alcohol. Ninguna de estas drogas se tendría que tomar como pastillas alternativas para dormir o para lograr dormir pequeñas siestas durante la reducción de las benzodiacepinas. Todas pueden causar un tipo similar de dependencia y algunas hasta son más tóxicas que las benzodiacepinas.

Si hay realmente problemas de sueño, una posible opción sería una pequeña dosis de un antidepresivo tricíclico con efectos sedativos (véase antidepresivos, más arriba) o, como alternativa, se puede administrar por un cierto tiempo un antihistamínico con efectos sedativos (por ej. la difenhidramina [Benadryl], la prometazina [Fenergan]). Ni los antidepresivos ni los antihistamínicos funcionan de la misma forma que las benzodiacepinas.

Algunas drogas contenidas en los tranquilizantes mayores tienen efectos sedativos y se pueden usar también en casos de náusea, vértigo y mareos causados por el movimiento. A veces, éstas se administran durante la reducción de la dosis, especialmente la proclorperazina (Compazine). Sin embargo, estas drogas pueden tener graves efectos colaterales (trastornos motores, por ej. el síndrome de Parkinson) y no se recomienda su empleo a largo plazo como sustitutos de las benzodiacepinas.

Otras drogas. Se han hecho ensayos clínicos con varias otras drogas en casos de reducción de las benzodiacepinas para ver si podían acelerar el proceso y prevenir o paliar los síntomas de abstinencia, o si podían mejorar el porcentaje de éxito a largo plazo. Muchos de estos ensayos implicaban lo que en este texto se considera como reducción demasiado rápida o suspensión abrupta del fármaco. Por ejemplo, un reciente estudio estadounidense sobre la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas en gente que las había usado de forma prolongada (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5, 1999) evaluaba los efectos de un antidepresivo sedativo (trazodona, Desyrel) y el de un anticonvulsivo (valproato de sodio, Depakote / Leptilan). Ninguna de estas drogas tenía ningún efecto en la gravedad de los síntomas de abstinencia, pero hay que considerar que el ritmo de reducción de la benzodiacepina era de un 25% de la dosis total semanal (¡Una reducción más bien rápida!) Entre las otras drogas que parecieron tener muy poco o ningún efecto en estos ensayos durante la reducción de la dosis en un período de 4-6 semanas están la buspirona (Buspar, un fármaco ansiolítico), la carbamazepina (Tegretol, un anticonvulsivo), la clonidina (Catapresan, un ansiolítico que a veces se usa para la desintoxicación del alcohol), la nifedipina (Adalat) y el alpidem.

Se han reportado casos en los cuales la gabapentina (Neurontin), la tiagabina (Gabitril) y tal vez también la pregabalina, la cual todavía no tiene licencia para la venta) han ayudado a aliviar los problemas de sueño y de ansiedad durante la reducción y después de la suspensión. A pesar de ello, no se han efectuado ensayos controlados y no está claro si estas mismas drogas por sí solas causan efectos de abstinencia. A nivel práctico, las drogas adicionales raramente son necesarias cuando la reducción de las benzodiacepinas se desarrolla en forma paulatina. Sólo en casos especiales podría estar indicado un antidepresivo, un beta-bloqueante, un antihistamínico o un anticonvulsivo. No hay necesidad de evitar los analgésicos comunes como por ejemplo el Tylenol, el Feldene, etc. para los dolores o malestares cotidianos.

USO DE LAS BENZODIACEPINAS DURANTE LA REDUCCION Y DESPUES DE SU SUSPENSION

¿Qué pasa si durante el proceso de reducción de la dosis o después de la suspensión total llevada a cabo con éxito una persona necesitara someterse a una intervención quirúrgica? Las benzodiacepinas son útiles como premedicación antes de las operaciones de cirugía mayor y para obtener efectos sedativos y de amnesia durante las operaciones de cirugía menor. Con todo, muchos ex-consumidores están aterrados por el hecho que si se les vuelve a administrar una benzodiacepina con estos propósitos, van a volver a hacerse adictos a la droga. Podemos tranquilizarlos en este aspecto: una dosis única de una benzodiacepina administrada para una operación no conlleva el riesgo de una nueva adicción, a pesar de que el estrés que implica una operación puede traer aparejados síntomas de ansiedad que ya se habían producido durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas. Los síntomas descritos en dichas circunstancias han sido, por lo general, causados por el mismo miedo de padecerlos. Muchos pacientes que he observado personalmente han tomado dosis reiteradas de midazolam (Versed, Hypnovel), una benzodiacepina de acción corta para intervenciones odontológicas (es común que durante la reducción de las benzodiacepinas se manifieste una fobia a las intervenciones dentales) y también de otras benzodiacepinas, incluso el diazepam, para intervenciones de cirugía menor y mayor y estos pacientes se han restablecido sin ninguna complicación.

Además, la gente que volvió a ingerir benzodiacepinas después de no haber tenido éxito en su primer intento de abandonarlas, pueden lograr hacerlo exactamente de la misma manera de los que tratan de abandonarlas por primera vez.

DIETA, LIQUIDOS Y EJERCICIO FISICO

Ha habido un aumento de interés en el tema relacionado con la dieta durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas, especialmente en Norteamérica. ¿Qué alimentos/bebidas se tendrían que evitar? ¿Cuáles suplementos dietéticos se tendrían que añadir? Estas son preguntas frecuentes. Mi opinión es que no hay necesidad de obsesionarse con la dieta. Algunos aconsejan abandonar completamente la cafeína y el alcohol. No obstante, el punto principal de la reducción de la dosificación llevada a cabo "en casa" es que la gente se acostumbre a llevar un estilo de vida normal sin necesidad de tomar drogas. Mi experiencia me demuestra que el café o el té tomados con moderación (unas dos tazas por día), o cantidades razonables de cacao, chocolate o Coca Cola son perfectamente compatibles con la reducción de las benzodiacepinas, salvo en el caso de aquellas pocas personas que son extremadamente sensibles a la cafeína o aquéllas con un nivel de ansiedad muy alto. Está claro que no se debe tomar cafeína en las últimas horas del día o tomar café/té (salvo del tipo descafeinado) en medio de la noche si hay problemas de insomnio pero, por ejemplo, prohibir una taza de té/café en el desayuno es demasiado restrictivo. La persona, después de todo, está tratando de ser normal y sociable, no obsesiva ni excesivamente puntillosa.

Lo mismo sucede con el alcohol: está permitido tomar un vaso o dos de vino, e incluso algunos dicen que es bueno para la salud. Sin embargo, téngase en cuenta que no hay que reemplazar dosis decrecientes de benzodiacepinas por dosis cada vez mayores de alcohol; pero en general, no hay ningún motivo para negarse pequeños placeres. La moderación es el punto clave: no hay ninguna necesidad de adoptar una actitud puritana.

Los mismos principios se aplican a los alimentos. Los seres humanos se han adaptado muy bien a través de su evolución y han aprendido a obtener las sustancias nutritivas que necesitan con una gran variedad de dietas y a eliminar productos indeseados. Una dieta normal y saludable que incluya abundante fruta y verdura, una buena fuente de proteínas y de grasas (vegetales o animales), y no mucha azúcar pura o "comida basura", provee todas las sustancias nutritivas que una persona necesita. No hay necesidad, por lo general, de suplementos o de otras vitaminas o minerales o de tomar medidas especiales para "desintoxicarse". Todas estas cosas hasta pueden ser dañinas si el consumo es excesivo. La recomendación de eliminar la harina blanca, el azúcar blanco, etc. puede ayudar a algunas personas pero también he observado que dietas excesivamente restrictivas pueden tener efectos adversos. Algunas personas dicen que se sintieron mucho mejor después de haber hecho una cierta y determinada dieta. ¡Esto nos lleva a preguntarnos qué tipo de dieta estaban siguiendo anteriormente!

Puede ser que algunas personas manifiesten una cierta intolerancia a algunos alimentos aunque ésta no represente una verdadera alergia. En estos casos tiene que prevalecer el sentido común y hay que evitar esas comidas por un cierto período. Si se tienen dudas, consulte a un nutricionista confiable e imparcial pero, en general, siga una dieta normal y saludable sin caprichos ni modas pasajeras. Antes de que las dietas se volvieran tan "de moda", miles de personas abandonaron las benzodiacepinas que estaban tomando en varios países con costumbres alimentarias muy variadas, sin restricción alguna, y esto sigue siendo así aún hoy.

Una dieta normal incluye un consumo normal de líquidos. La necesidad de agua y de sal varía de acuerdo con el tamaño del cuerpo, la temperatura ambiental, la cantidad de ejercicio, etc. y, por lo tanto, no se puede afirmar de forma categórica qué cantidad exacta de sal o de agua necesita una persona. Sin embargo, no hay necesidad alguna de tomar cantidades extra de líquidos durante la reducción y/o después de la suspensión con la idea de "librarse de las impurezas o las toxinas". El cuerpo es muy hábil en esto, aun cuando el consumo de líquido es mínimo y, por otro lado, todo exceso de agua simplemente es eliminado en forma natural.

Se recomienda hacer ejercicio físico moderado durante la reducción de las benzodiacepinas, pues esto ayuda a mantenerse en buena forma física, aumenta la resistencia y la circulación de la sangre en el cerebro, en los músculos y en la piel y mejora el humor, pero no hay motivo por el cual haya que dejarse esclavizar haciendo ejercicios que usted odie. El objetivo es el de llevar una vida sana y ésta, por definición, comprende un poco de ejercicio físico hecho de forma que resulte agradable.

Fumar. Vista la actitud actual a esta adicción tan desagradable, casi no me atrevo a mencionar el fumar, pero en el caso de los fumadores, a lo mejor es pedir demasiado que traten de dejar de fumar y reducir la dosis de benzodiacepinas al mismo tiempo. Muchos han descubierto que dejar de fumar es más fácil cuando ya han abandonado las benzodiacepinas, cuando, de alguna manera, hasta puede ser que el deseo de nicotina disminuya. Por lo general, preocuparse excesivamente sobre hábitos indeseables (o por la dieta) puede aumentar el estrés causado por la reducción de las benzodiacepinas. Es mejor mantener una actitud tranquila, relajarse y ser comprensivos consigo mismos.

CURSO DEL PROCESO DE REDUCCION DE LA DOSIS

Durante la reducción y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas, los síntomas generalmente aumentan o disminuyen, y el grado de intensidad así como el tipo de síntomas cambian día tras día, semana por semana, e incluso durante un mismo día. Algunos de estos síntomas aparecen y desaparecen; otros pueden perdurar por más tiempo. No hay que dejarse desalentar por estos altibajos recurrentes; estos altibajos se hacen menos severos y menos frecuentes a medida que pasa el tiempo. En los casos típicos, después de unas semanas aparecen las así llamadas "ventanas" de normalidad, es decir momentos en los cuales uno se siente bien por unas horas o días; poco a poco, estas "ventanas" se hacen más frecuentes y duran más, mientras que cualquier malestar que se pueda sentir lentamente se va reduciendo y finalmente desaparece.

Es imposible establecer con exactitud la duración de la los síntomas de abstinencia. Esto depende del punto del cual se comienza, cuánto apoyo necesita usted y cuánto recibe, cómo maneja su reducción usted mismo y muchos otros factores. Siguiendo los programas de reducción lenta, en el caso de algunas personas que han hecho uso prolongado de benzodiacepinas todos los síntomas ya casi han desaparecido para cuando toman su último comprimido y, en la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven en pocos meses. La vulnerabilidad a cualquier estrés adicional u ocasional puede durar algo más y un momento de estrés pasajero puede volver a provocar por algún tiempo, algunos de los síntomas. Cualquiera que fueren sus síntomas, es mejor no detenerse a pensar demasiado en ellos. Después de todo, un síntoma no es otra cosa que un síntoma y la mayor parte de los que se manifiestan durante el período de reducción no son signos de enfermedad sino de recuperación. Además, a medida que se aclaran las ideas, se pueden encontrar maneras más eficaces para afrontarlos, y así van progresivamente perdiendo su importancia.

Un descubrimiento que tranquiliza y que se hizo por medio de muchos ensayos clínicos es que el éxito final en la suspensión de benzodiacepinas no depende de la duración de su empleo, ni de la dosificación, el tipo de benzodiacepina, el ritmo de reducción, la severidad de los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico, ni de los intentos anteriores para reducir la dosis o suspender el fármaco. Por tanto, casi desde cualquier punto de partida, el consumidor de benzodiacepinas que esté suficientemente motivado para abandonarlas puede proceder con confianza.

SINTOMAS DE TIPO PROLONGADO

Una minoría de personas que han suspendido las benzodiacepinas parecen acusar manifestaciones de tipo prolongado - síntomas que perduran y que simplemente no cesan aun después de meses y hasta años. Se ha calculado que tal vez el 10-15 por ciento de los que consumen benzodiacepinas a largo plazo padecen del "síndrome de post-suspensión". Mucha de esta gente toma benzodiacepinas desde hace 20 años o aun más y han tenido experiencias negativas durante la reducción de la dosis o después de la suspensión total del fármaco. La incidencia de estos síntomas prolongados en aquéllos que han seguido un programa lento de reducción de la dosis bajo su proprio control es casi con seguridad muchísimo más baja.

La Tabla 3 muestra las manifestaciones que más probablemente pueden llegar a convertirse en síntomas de tipo prolongado. Estas comprenden ansiedad, insomnio, depresión, varios síntomas sensoriales y motores, trastornos gastrointestinales, así como mala memoria y desórdenes en las funciones cognitivas. No están claros los motivos por los cuales dichos síntomas perduran en algunas personas. Probablemente están involucrados muchos factores, algunos debidos directamente al fármaco y otros debidos a efectos indirectos o secundarios (Véase la Tabla 4).

TABLA 3. ALGUNOS SINTOMAS DE TIPO PROLONGADO CAUSADOS POR LA REDUCCION O SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS

Síntomas	Evolución habitual de la manifestación
Ansiedad	- Disminuye progresivamente durante un año
Depresión	- Puede ser que dure unos meses; responde a los fármacos antidepresivos
Insomnio	- Disminuye progresivamente durante un período de 6-12 meses
Síntomas sensoriales: tinnitus (zumbido en los oídos), prurito, entumecimiento, dolores intensos o dolor quemante en los miembros, sensaciones de temblor interno o de vibraciones, sensaciones extrañas en la piel	- Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años
Síntomas motores: dolores musculares, debilidad, calambres dolorosos, estremecimiento, tirones, espasmos, ataques de temblor	- Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años
Mala memoria y deterioro de las funciones cognitivas	- Mejora poco a poco pero puede llegar a durar por lo menos un año y, sólo en algunos casos, varios años
Síntomas gastrointestinales	- Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años

TABLA 4. ALGUNAS DE LAS CAUSAS QUE PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS DE ABSTINENCIA DE LARGA DURACION

Posibles mecanismos	Efectos
1. Aprendizaje de estrategias de resolución del estrés bloqueadas por el uso de las benzodiacepinas y que quedan al descubierto durante la reducción y/o suspensión	Ansiedad, vulnerabilidad al estrés
2. Deterioro de la memoria causado por las benzodiacepinas que impide la resolución normal de eventos vitales estresantes, los cuales quedan así al descubierto durante la reducción de la dosis y/o suspensión del fármaco	Ansiedad, depresión
3. Experiencias traumáticas durante los intentos anteriores de reducción y/o suspensión del fármaco	Síntomas de estrés post-traumático
4.(?) Alteraciones bioquímicas causadas por las benzodiacepinas (serotonina, norepinefrina [noradrenalina], hormonas relacionadas con el estrés)	Depresión
5. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso debido a los constantes cambios que se producen en los receptores benzodiacepínicos y del GABA	Síntomas de tipo sensorial y motor, ansiedad, insomnio
6. (?) Daños estructurales o funcionales a los tejidos cerebrales	Mala memoria y deterioro de las funciones cognitivas
7. (?) Cambios en el intestino y en el sistema inmunitario	Síntomas gastrointestinales
8. (?) Retención prolongada de las benzodiacepinas en los tejidos	Hiperexcitabilidad prolongada del sistema nervioso

(?) indica los posibles mecanismos de acción sobre los cuales actualmente no existe evidencia científica

Ansiedad. La ansiedad que persiste aun después de la fase aguda de la reducción puede ser, en parte, debida al hecho que queda al descubierto o desenmascarado un defecto de aprendizaje causado por las benzodiacepinas. En especial, estos fármacos provocan un deterioro en el aprendizaje de nuevas habilidades, entre las cuales están las estrategias que ayudan a dominar el estrés. Estas habilidades se adquieren continuamente en forma natural desde la misma infancia hasta la madurez e incluso hasta más tarde, a medida que la persona va madurando y acumulando experiencia. Su desarrollo puede quedar bloqueado por un período de años mientras se han estado tomando benzodiacepinas. Después de la suspensión, la persona que las ingería queda en un estado de vulnerabilidad con un decremento en su capacidad de afrontar situaciones estresantes. El total restablecimiento puede tardar muchos meses, durante los cuales se aprenden nuevas estrategias para controlar el estrés, las cuales reemplazarán todos los años durante los cuales tales habilidades estuvieron enmascaradas por las benzodiacepinas.

En segundo lugar, la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas hasta puede desenmascarar problemas que la persona nunca había solucionado en forma satisfactoria. Por ejemplo, el deterioro de la memoria causado por las benzodiacepinas puede impedir que se resuelva de forma normal del estrés al que la persona había sido sometida en casos como, por ejemplo, la pérdida de un ser querido o un accidente de tráfico. Es posible que estas experiencias que permanecieron "enterradas" o que quedaron parcialmente en el olvido hayan de ser afrontadas después de la suspensión del fármaco y que prolonguen en cierta forma tanto el estado de ansiedad como la depresión. No es inusual que una persona que perdió el cónyuge a la cual al principio se le habían recetado benzodiacepinas después de la muerte del esposo o esposa tenga que afrontar realmente como si fuera por primera vez la dolorosa experiencia del duelo después de la suspensión de los medicamentos, a pesar que la pérdida había sucedido muchos años antes.

Puede ser que haya un tercer factor que desempeñe un papel importante en el caso de aquéllos que han tenido experiencias que les provocaron miedo durante la reducción de la dosis o después de la suspensión del fármaco. Esto no es infrecuente en los pacientes que se han sometido a una rápida reducción de la dosis sin que se les dieran suficientes explicaciones, a menudo en un hospital o en centros de desintoxicación pero a veces, hasta en su propia casa, cuando el doctor dejó de darles recetas. En estas personas se pueden manifestar síntomas de "trastorno por estrés post-traumático" (TSPT) y estas experiencias se repiten constantemente como recuerdos repetitivos o "flashbacks" o en forma de pesadillas, prolongándose así el estado ansioso.

Además de todo esto, muchas personas (aunque no todos) de los que hacen uso prolongado de las benzodiacepinas son individuos de escasa autoestima, inquietos y sensibles por naturaleza, cuyos problemas de ansiedad llevaron a sus médicos a recetarles en principio las benzodiacepinas al principio del tratamiento, mientras que la ansiedad constante que perdura aun durante el tratamiento, y que tal vez hasta aumenta con el uso de las benzodiacepinas, indujo al doctor a seguir recetando estas drogas. Puede ser que pase mucho tiempo hasta que estas personas recuperen, o logren alcanzar, una completa confianza en sí mismos.

A pesar de tales factores, los síntomas prolongados típicos de la ansiedad, como la agorafobia y el pánico, sin duda tienden a disminuir gradualmente y raramente duran más de un año. Este proceso se puede acelerar si se cuenta con buen apoyo de tipo psicológico y adoptando las medidas que proponemos en la sección sobre los síntomas de la ansiedad. Créase o no, la gente se siente más segura de sí misma después de haber suspendido la ingestión de las benzodiacepinas que antes que empezaran a tomar el fármaco.

Depresión. La depresión puede ser causada o agravada por el uso crónico de las benzodiacepinas, pero este síntoma también es una característica del síndrome de abstinencia. Los síntomas asociados a la depresión pueden aparecer por primera vez después de la suspensión de la ingestión, a veces después de unas semanas, y pueden ser severos y prolongarse por algunos meses. No está claro si la gente que anteriormente ya había padecido de depresión o que tiene una historia familiar de depresión es más propensa a esta complicación, ni tampoco se entienden bien sus causas. Como ya se discutió en los Capítulos I y II, las benzodiacepinas interrumpen la función de muchos neurotransmisores y hormonas, y la depresión podría ser la consecuencia, por ejemplo, de una escasa actividad de la serotonina combinada con el estrés que implica la reducción de la dosis y/o suspensión de la ingestión. Si los síntomas depresivos son suficientemente graves como para justificar un tratamiento concreto y definitivo, la depresión que se puede manifestar durante la reducción de la dosis o después de la suspensión del fármaco responde a medicamentos antidepresivos y/o a la terapia cognitiva y, por lo general, disminuye progresivamente en 6-12 meses.

Insomnio. La mala calidad del sueño es un factor muy común que acompaña tanto la ansiedad como la depresión. En los casos de ansiedad, al paciente le cuesta dormirse al acostarse, mientras que la depresión está asociada con el despertarse más temprano de lo habitual y el despertase frecuentemente durante la noche. El insomnio también es muy común como síntoma agudo de abstinencia, junto con pesadillas y otros trastornos del sueño. En algunas ocasiones, sin embargo, el insomnio (a veces con el síndrome de "las piernas inquietas" y tirones musculares) persiste como síntoma único aun después que otros síntomas ya han desaparecido, y puede durar muchos meses. A pesar de esto, se puede tranquilizar a la gente que duerme mal, pues al final del proceso se restablece el ritmo normal del sueño. Hay mecanismos naturales extremadamente potentes en el organismo que hacen que el cerebro no resista por mucho tiempo si se lo priva del sueño.

Trastornos sensoriales y motores. No hay duda alguna que la suspensión de las benzodiacepinas deja tras sí un sistema nervioso con una sensibilidad exacerbada a todo lo que sean estímulos sensoriales y motores. Generalmente, esto se normaliza en algunas semanas pero, en algunos casos, las sensaciones molestas persisten.

Uno de los síntomas sensoriales más molestos es el tinnitus, o sea un zumbido o silbido constante en el oído que se ha observado en muchos estudios sobre la reducción de la dosis y/o suspensión de las benzodiacepinas. Una señora describía su zumbido como una "aguja de sonido" que penetraba hasta las profundidades de su cabeza. A menudo, este sonido está asociado con un cierto nivel de pérdida de la capacidad auditiva y no es poco común en cierta gente con sordera parcial nerviosa que nunca ha ingerido benzodiacepinas. No obstante, generalmente aparece por primera vez durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas en gente que padece de pérdida auditiva desde hace años. Este zumbido en los oídos puede ser unilateral o localizado en un determinado punto, aun en aquellos individuos con pérdida del oído simétrica bilateral. No se sabe si la gente que ha ingerido benzodiacepinas por períodos prolongados son particularmente propensas al tinnitus y, de ser así, se desconoce la causa. Puede perdurar años y no siempre responde a los normales tratamientos contra el tinnitus (máscaras auditivas, etc.); ni siempre se lo puede aliviar reanudando el tratamiento con benzodiacepinas. Sin embargo, la gente que sufre de zumbido en los oídos (tinnitus) en forma persistente después de la suspensión del fármaco tendría que recurrir al otorrinolaringólogo y hasta puede ser que tengan la suerte de encontrar una clínica especializada en este síntoma en particular.

Hay una serie de sensaciones corporales que pueden perdurar aún después de la suspensión del fármaco: éstas comprenden la formicación, hormigueo o entumecimiento en ciertas zonas del tronco, la cara, los miembros y los dedos. Estas sensaciones pueden manifestarse conjuntamente con dolor quemante que a veces parecen producirse en zonas profundas de los músculos o de los huesos. Algunas personas se quejan de sentir un "temblor interno" o una sensación de vibración, mientras otras han descrito sensaciones bastante curiosas como si sintieran agua o fango fluyendo sobre el cuerpo o como si una serpiente se retorciera sobre el cuero cabelludo. Los síntomas motores que probablemente pueden perdurar comprenden tensión muscular, debilidad, calambres, tirones, espasmos y ataques de intensos temblores.

Mecanismos que probablemente provocan síntomas sensoriales y motores persistentes. A pesar de que los síntomas arriba mencionados sean agravados a menudo por el estrés, está claro que no se deben únicamente a la ansiedad. Estos sugieren que existe un mal funcionamiento en los trayectos motores y sensoriales de la espina dorsal y/o del cerebro. Un indicio interesante sobre cuál puede ser su mecanismo es el que muestra una prueba con flumazenil (Lanexat), un antagonista de los receptores benzodiacepínicos, publicado por Lader y Morton (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Cuando se la administraba por vía endovenosa, esta droga aliviaba inmediatamente los síntomas de tipo prolongado (tensión muscular, hormigueo, debilidad, calambres musculares o tirones musculares, dolor quemante, estremecimiento o temblores) que se manifestaban en 11 pacientes desde hacía 5-42 meses después de la suspensión de las benzodiacepinas. Los síntomas mejoraban en un 27-82 por ciento de los sujetos y los pacientes con los niveles de ansiedad más bajos eran los que mejor respondían. En cambio, no hubo respuesta alguna a la inyección de soluciones salinas.

Se piensa que el Flumazenil actúa "restableciendo la acción" de los receptores GABA y benzodiacepínicos (véase el Capítulo I) de modo tal que se vuelven más receptivos a la acción inhibidora del GABA. Los resultados ponen de manifiesto que algunos síntomas prolongados se deben a la imposibilidad de los receptores de retornar a su estado normal después que han perdido su capacidad de respuesta al GABA a causa de los efectos del fenómeno de tolerancia (véase el Capítulo I). La respuesta al flumazenil también prueba que las benzodiacepinas pueden causar efectos farmacológicos de mayor duración de lo que antes se pensaba.

Desafortunadamente, el flumazenil no constituye una cura práctica de los síntomas prolongados. La droga tiene que ser inyectada por vía endovenosa y su acción es demasiado breve, por lo cual ofrece solamente un alivio pasajero del síntoma. No se puede administrar a una persona que aún esté tomando benzodiacepinas, puesto que provoca inmediatamente una reacción aguda de abstinencia. Sin embargo, a pesar de que los síntomas sensoriales y motores a veces parecen ser casi permanentes, en realidad su gravedad disminuye con los años, aun sin el flumazenil, y no constituyen una grave enfermedad neurológica. Estos síntomas se pueden aliviar parcialmente con técnicas de relajación; algunos síntomas motores y sensoriales pueden responder a la carbamazepina (Tegretol) mientras que los síntomas motores pueden responder al propranolol (Inderal).

Problemas cognitivos y de memoria. A pesar de que se sepa perfectamente que las benzodiacepinas provocan un deterioro de la memoria y de algunas funciones cognitivas relacionadas especialmente con la habilidad de mantener la concentración, algunas personas que consumen estas drogas en forma prolongada se quejan de una pérdida de las capacidades intelectuales que perdura aun después de la suspensión. Se han llevado a cabo distintos estudios en relación con esta cuestión que indican que la mejoría puede llegar a ser muy lenta. Los estudios de mayor duración sobre los pacientes que consumían benzodiacepinas a largo plazo y a los cuales se les administraba el fármaco en dosis terapéuticas cubren un período de sólo 10 meses después de la suspensión de la droga. El deterioro cognitivo, aunque mejore lentamente, perduraba por lo menos durante todo ese período y no estaba relacionado con el nivel de ansiedad (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Algunos estudios suecos han demostrado que aunque el deterioro intelectual mejoraba, todavía se manifestaba 4-6 años después de la interrupción de la droga, pero no quedaba claro si la alta dosis que ingerían y/o el uso del alcohol representaban factores adicionales que contribuían a este fenómeno.

¿Las benzodiacepinas provocan daños cerebrales estructurales? Estos resultados han llevado a preguntarse si las benzodiacepinas pueden causar daños estructurales en el cerebro. Como el alcohol, las benzodiacepinas son solubles en los grasos y son absorbidas por las membranas de las células cerebrales que contienen grasos (lípidos). Se ha sugerido que el consumo de benzodiacepinas por muchos años podría llegar a causar modificaciones físicas como, por ejemplo, el encogimiento de la corteza cerebral, como se ha demostrado en los alcohólicos crónicos, y que estas modificaciones pueden ser sólo reversibles en forma parcial después de la suspensión de la ingestión del fármaco. Sin embargo, a pesar de los muchos estudios de tomografías computerizadas (TAC) que han sido efectuados, no se ha demostrado en forma definitiva que existan signos de atrofia cerebral en el caso de los pacientes que ingieren benzodiacepinas en dosis terapéuticas, y aun así, los resultados observados en los sujetos que abusan del fármaco en dosis elevadas no proveen pruebas fehacientes. Es posible que las benzodiacepinas provoquen daños leves que no se llegan a detectar con los métodos actualmente en uso, pero en base a la evidencia de que disponemos no hay motivo para pensar que tales cambios sean permanentes.

Síntomas gastrointestinales. Los síntomas gastrointestinales pueden prolongarse después de la suspensión de la ingestión, generalmente en aquellas personas que ya tenían una historia de trastornos digestivos. En estas personas se puede llegar a manifestar intolerancia aparente a ciertos alimentos, a pesar de que ciertos análisis muy confiables para detectar verdaderas alergias (por ej. anticuerpos contra ciertos tipos de componentes que se encuentran en algunos alimentos en particular) son casi siempre negativos. No obstante, muchas personas que padecen de estos síntomas sienten que el sistema inmunitario de ha deteriorado o han desarrollado candidiasis intestinal. De momento, no existen pruebas científicas claras sobre este tema aunque, como ya hemos dicho más arriba, los receptores benzodiacepínicos también se encuentran en el intestino y el uso de las benzodiacepinas o su reducción o suspensión puede afectar las respuestas del sistema inmunitario. Hay pruebas que demuestran que la hiperventilación crónica provoca la secreción de histamina (una sustancia que se despide cuando se producen reacciones alérgicas) y que la incidencia de las intolerancias alimenticias y de las reacciones "pseudo-alérgicas" es alta en las personas que sufren de hiperventilación crónica. Para mayores informaciones y consejos y recomendaciones sobre la dieta, la respiración y las infecciones por cándida se pueden consultar los libros de Shirley Trickett mencionados el la bibliografía relacionada al final de este capítulo. Generalmente no es recomendable seguir un tipo de dieta demasiado estricta y que excluye muchos alimentos; con una dieta equilibrada balanceada y costumbres razonablemente saludables, incluso el ejercicio físico practicado asiduamente, los síntomas de tipo gastrointestinal debidos a la reducción de la dosis de las benzodiacepinas y/o a la suspensión del fármaco lentamente disminuyen.

Cómo tratar los síntomas prolongados. Un cierto número de personas tienen miedo de que los síntomas asociados con la reducción de la dosis de la droga y/o su suspensión puedan durar para siempre, y que nunca se van a restablecer completamente. En especial, estos temores están conectados con las funciones cognitivas (como por ejemplo el deterioro de la memoria y de la capacidad de razonamiento) y algunos otros problemas persistentes, como los dolores musculares y los trastornos gastrointestinales.

Pues bien, podemos tranquilizar a la gente que está preocupada por esto. Todas las pruebas muestran que invariablemente sigue produciéndose una gradual pero constante mejora de estos síntomas después de la suspensión de la ingestión, aunque este proceso puede tardar mucho tiempo – aun varios años, en algunos casos. La mayoría de la gente siente una mejoría definitiva con el pasar del tiempo pues los síntomas disminuyen gradualmente hasta llegar a niveles que no son de ninguna forma tan intensos como los de los primeros días de la reducción y/o suspensión y que, al final, desaparecen casi por completo. Todos los estudios muestran una mejoría constante, aunque lenta, de las funciones cognitivas y de los síntomas físicos. Aunque la mayoría de los estudios llevados a cabo nunca se extendieron más allá de un período de un año a partir de la suspensión de la ingestión, los resultados demuestran que la mejoría perdura más allá de ese período. No hay evidencia alguna de que las benzodiacepinas causen daños permanentes en el cerebro, ni en el sistema nervioso ni en el organismo.

La gente que padece de síntomas de abstinencia prolongados puede hacer mucho para paliarlos. Por ejemplo:

1. Hacer ejercicio físico. La gimnasia mejora la circulación sanguínea y el funcionamiento del cerebro y del resto del organismo. Encuentre un ejercicio que usted disfrute: empiece a hacerlo a un nivel de intensidad bajo, vaya aumentando progresivamente la dificultad y continúe haciéndolo habitualmente. El ejercicio también ayuda a curar la depresión, disminuye el cansancio y mejora en general el estado físico de la persona.


2. Ejercite la mente. Use la mente para encontrar métodos que mejoren su eficiencia: haga listas, resuelva crucigramas, descubra lo que más le molesta, siempre se encuentra una forma. Volver a ejercitar las facultades cognitivas ayuda a la gente a encontrar soluciones para tratar de mejorar o resolver el deterioro pasajero de estas funciones.


3. Encuentre actividades que le interesen o aumente las que ya cultiva. Encontrar una actividad al aire libre en la que hay que trabajar mantiene la mente en ejercicio, aumenta la motivación, distrae la atención, no permite que se concentre en sus síntomas y hasta puede llegar a ser útil para otras personas.


4. Cálmese y controle sus emociones. Sobre todo, deje de preocuparse. Las preocupaciones, el miedo y la ansiedad son todos factores que aumentan todos los síntomas de abstinencia. Muchos de estas manifestaciones, en efecto, son provocadas justamente por la misma ansiedad y no son signos de daño cerebral ni de trastornos del sistema nervioso. La gente que teme la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas manifiesta síntomas más intensos que los que simplemente afrontan este proceso con naturalidad y piensan en el restablecimiento con confianza y de forma positiva.

¿Por cuánto tiempo permanecen las benzodiacepinas en el organismo después de la suspensión de la ingestión? Esta pregunta la hacen frecuentemente las personas que padecen de síntomas prolongados. ¿Es posible que una de las causas de la prolongación de los síntomas sea que las benzodiacepinas permanecen en el organismo aun después de meses, tal vez "al acecho" depositadas en la parte más profunda de los tejidos como los del cerebro y los de los huesos? ¿Puede ser que los síntomas sigan manifestándose porque la eliminación de estas sustancias es muy lenta?

Como sucede con otros argumentos relacionados con las benzodiacepinas, todavía se desconocen las respuestas a estas preguntas. Se han evaluado las concentraciones plasmáticas de las benzodiacepinas y se ha demostrado que alcanzan niveles tan bajos que no se pueden detectar en un período de 3-4 semanas después de la suspensión de la administración de dosis terapéuticas. Es difícil obtener información sobre la concentración de las benzodiacepinas en el cerebro y en otros tejidos, especialmente en los seres humanos. Por cierto, las benzodiacepinas entran en el cerebro y también se disuelven en todos los tejidos grasos (los que contienen lípidos), incluyendo los depósitos de grasos de todo el cuerpo. Puede ser que permanezcan en estos tejidos por algún tiempo, aun después de que su concentración plasmática sea tan baja que ya no se pueden detectar. No obstante, la mayoría de los tejidos del organismo están en equilibrio con la sangre que constantemente circula en ellos y los atraviesa, y no existe un mecanismo conocido por el cual las benzodiacepinas queden "atrapadas" en ciertos tejidos como los del cerebro. No existen información sobre la duración del depósito de benzodiacepinas en los huesos, los cuales tienen un menor contenido de grasos pero también una velocidad menor de recambio celular.

No obstante todo, suponemos que la concentración de las benzodiacepinas que quedan depositada en los tejidos después de la suspensión de la ingestión debe ser muy baja, pues de lo contrario las drogas volverían a entrar en el círculo sanguíneo en cantidades apreciables. Es difícil imaginarse que tales concentraciones sean suficientes para producir efectos clínicos o que puedan tener efectos directos que duren meses o años. Sin embargo, por otro lado, no es tampoco inconcebible que bajas concentraciones puedan ser suficientes para impedir que los receptores GABA y benzodiacepínicos del cerebro vuelvan al estado original en el que estaban antes de que comenzara la administración del fármaco. Si así fuere, los receptores seguirían siendo resistentes a la acción natural tranquilizante del GABA (Véase Capítulo I), y el efecto podría ser el de prolongar el estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso. En la Tabla 4 se mencionan los posibles factores que contribuyen a la manifestación de síntomas de tipo prolongado.

PARTE FINAL

Este capítulo termina con muchos argumentos para los cuales no hay respuestas. La reducción de la dosis y/o la suspensión de las benzodiacepinas sigue siendo una historia sin conclusión y hay que prestarle mucha atención a distintos aspectos:

1. Formación profesional. Es necesario que todos los doctores y el personal paramédico adquieran mayores conocimientos sobre este tema y que reciban mejor preparación sobre la prescripción de las benzodiacepinas (recetarlas solamente por períodos limitados), sobre los efectos adversos de estos fármacos, especialmente la adicción, y sobre los métodos de reducción y/o suspensión (lenta y paulatina reducción de la dosis con el apoyo adecuado). Esta formación también tendría que estar a disposición de los médicos de familia, de los psiquiatras y de otros especialistas, del personal que trabaja en las clínicas de desintoxicación, de los farmacéuticos, de los psicólogos y otros terapeutas y del personal de enfermería. La mayor concientización y la presión que los mismos pacientes podrían acelerar este proceso.
2. Investigación. Es necesario que se realicen más estudios sobre los efectos del uso prolongado de las benzodiacepinas. Entre los campos especiales de estudio están los efectos del fármaco en la estructura cerebral, usando técnicas modernas como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) y la Resonancia Nuclear Magnética Funcional (RNMf) del flujo sanguíneo del cerebro, combinadas con pruebas neurológicas. También se necesitan trabajos más detallados en el campo aún poco estudiado de los efectos de las benzodiacepinas sobre los sistemas endocrino, gastrointestinal e inmunitario..
3. Métodos de tratamiento. Es preciso encontrar métodos mejores para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. No es seguro que alguna vez se pueda encontrar alguna droga que pueda verdaderamente "curar" la ansiedad o el insomnio pero podría ser posible estudiar y desarrollar agentes farmacológicos con menos efectos adversos. Por ejemplo, las ratas tratadas con el antagonista benzodiacepínico flumazenil conjuntamente con una benzodiacepina no desarrollan tolerancia pero sí experimentan un efecto ansiolítico. Esta combinación de drogas también podría funcionar en los seres humanos, pero no se han hecho pruebas con antagonistas benzodiacepínicos de larga acción que se pueden administrar por vía oral. Por otro lado, los estabilizadores del humor como la gabapentina, la tiagabina y la pregabalina representan alternativas prometedoras, pues su mecanismo de acción es distinto al de las benzodiacepinas. Al mismo tiempo, las terapias psicológicas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio se podrían perfeccionar, enseñar y difundir más ampliamente entre los profesionales. Y es perfectamente posible que se puedan descubrir métodos mejores que los que se exponen en esta monografía para la reducción y posterior supresión de las benzodiacepinas en aquellas personas que se han hecho adictas a estos fármacos.
4. Creación de infraestructuras. Es preciso crear infraestructuras que estén a disposición de la gente dependiente de las benzodiacepinas. Los centros de desintoxicación, que ofrecen tratamientos contra la dependencia del alcohol y de drogas de uso ilegal no son apropiados para aquellos a los que se les administran benzodiacepinas bajo receta y que se sin saberlo y sin tener culpa se han hecho adictos involuntariamente. En estos lugares se retira el fármaco en forma demasiado rápida y se aplican reglas "contractuales" demasiado rígidas que no son adecuadas para pacientes que están luchando contra los síntomas de abstinencia. Hay una gran necesidad de crear clínicas que se especialicen en la reducción y posterior suspensión de las benzodiacepinas donde los pacientes puedan recibir asesoramiento personalizado y flexible, así como apoyo adecuado y mucha comprensión por parte del personal durante todo el tratamiento. Actualmente hay muy pocos grupos de sostén formados por voluntarios que con coraje luchan por resolver esta carencia utilizando los mínimos recursos económicos que tienen a disposición. Una adecuada financiación permitiría además la posibilidad de proveer un alojamiento apropiado donde los pacientes que lo necesiten podrían pasar cortos períodos de descanso en un ambiente comprensivo, distinto al que hay en un hospital, en esos momentos cruciales de retirada del fármaco.

Por último, en el siglo XXI, es una tragedia que millones de personas en todo el mundo todavía padezcan de los síntomas provocados por los efectos adversos de las benzodiacepinas. Casi 50 años después de que estos fármacos se introdujeron en la práctica médica en los años 50, no tendría que ser necesario redactar una monografía como ésta. Sin embargo, espero que las experiencias de muchos pacientes descritas en este texto puedan aumentar la toma de conciencia entre profesionales de la medicina y entre el público en general sobre los problemas asociados con el uso prolongado de las benzodiacepinas y con su reducción y posterior supresión.