apuntes de biología

Células madre: la terapia del futuro (I)
¿Qué son las células madre?

Las células madre, o más correctamente células troncales (denominación más estricta, traducida del inglés stem cell), se distinguen de cualquier otro tipo celular en las siguientes características: en primer lugar, poseen capacidad de dividirse para originar nuevas células madre (lo que se conoce como autorrenovación), constituyendo por tanto una fuente de estas mismas células; en segundo lugar, poseen la potencialidad de diferenciarse, bajo determinadas condiciones, hacia distintos linajes celulares (lo que se conoce como plasticidad), como por ejemplo: células neuronales, hepáticas, epiteliales, musculares, óseas, etc.
Las células madre participan activamente en el desarrollo embrionario pero también continúan presentes en los organismos adultos. En general, se pueden clasificar en tres tipos:

a) Células madre embrionarias, que son aquellas que constituyen la masa interna del blastocisto temprano (de 4-5 días en el caso del humano). Estas células pueden diferenciarse en los diferentes tipos celulares procedentes de cualquiera de las tres hojas blastodérmicas: ectodermo, endodermo y mesodermo.
b) Células madre germinales o fetales, que tienen parecidas potencialidades que las anteriores y que pueden encontrarse en la llamada cresta gonadal de los fetos humanos de 5 a 10 semanas. De ellas se derivarán las células gaméticas durante la vida fértil del individuo.
c) Células madre somáticas o del adulto, que se encuentran en el individuo adulto durante toda su vida postnatal y son capaces de responder a estímulos regenerativos e iniciar un proceso de autorrenovación, tras el cual algunas de ellas son capaces de diferenciarse hacia linajes especializados, propios del tejido en el que se encuentran, es decir, de la misma hoja blastodérmica de la que procede el órgano que las alberga.

Según la plasticidad de las células madre, éstas pueden ser totipotentes, pluripotentes o multipotentes. Las totipotentes son aquellas capaces de originar un individuo adulto completo. Sólo las células en una fase muy temprana del embrión (por ejemplo, las células de la mórula) poseen esta capacidad. Las pluripotentes son de capacidad más restringida, pues pueden originar cualquier tejido u órgano, excepto los anejos embrionarios y, por tanto, no pueden dar lugar a un individuo adulto completo. Estas células se encuentran en la masa celular interna del blastocisto, nombre que recibe el embrión en una fase temprana de su desarrollo, antes del anidamiento o implantación intrauterina. Y las multipotentes, que están presentes en diferentes tejidos u órganos del organismo adulto, a diferencia de las anteriores que sólo aparecen en el embrión. Son capaces de originar diferentes tipos celulares, aunque restringido a la hoja blastodérmica de la que procede el tejido en el que se encuentran.
Como fuente de células madre en el individuo adulto destaca la médula ósea (MO), donde se encuentran células que van a generar todos los tipos celulares de la sangre y del sistema inmunitario (proceso denominado hematopoyesis). En la MO radican también las células que no participan en la formación de la sangre, sino que son capaces de originar células mesenquimales (proceso conocido como mesengénesis). No obstante, existen otras fuentes de células madre en muchos otros órganos del cuerpo humano como, por ejemplo, las aisladas de la piel, la grasa subcutánea, el músculo cardíaco y esquelético, el cerebro, la retina, el páncreas, etc. Otra fuente de células madre interesante es el cordón umbilical de los recién nacidos, cuya potencialidad podría encontrarse entre la de las células embrionarias y las del individuo adulto.
Hasta ahora, ha existido la creencia generalizada de que estas células madre específicas de órgano en el adulto se limitan a generar sólo los tipos celulares de la hoja blastodérmica de la que procede el tejido donde se encuentran: son células multipotentes. Sin embargo, la reciente publicación de numerosos estudios ha hecho cambiar esta visión de las células madre específicas de órgano, lo que hace evidente que células madre adultas procedentes de cualquier tejido pueden diferenciarse a células y tejidos de otras localizaciones y estirpes distintas. Estos experimentos han demostrado que las células madre de un adulto, cultivadas y sometidas a ambientes distintos a los habituales, pueden reprogramarse (proceso conocido como transdiferenciación) y dar lugar a otros tipos celulares que hasta ahora se pensaba que eran incapaces de generar. Es decir, ya no serían multipotentes, si no pluripotentes. Si esto es así, se podría decir que no existe una diferencia esencial entre la célula madre embrionaria y la del adulto.

Aspectos legales de la utilización de las células madre


A pesar de la capacidad de las células madre adultas multipotentes, que incluso podrían desdiferenciarse como se ha señalado anteriormente y convertirse en una célula pluripotente, no cabe duda que el potencial regenerador de una célula madre embrionaria va a ser siempre superior; esta es, en principio, la justificación que sustentan los defensores de la investigación con células madre embrionarias humanas, las causantes de no poca polémica social, ética y legal.
A finales de 1998, el Dr. James Thomson publicaba un trabajo en el que, por primera vez, se anunciaba la generación de líneas celulares estables a partir de células madre embrionarias humanas, algo que muchos años antes se había conseguido en ratones. A partir de aquí, surgió el dilema ético que representaba la utilización de los embriones humanos con fines científicos. La polémica dio lugar a un extenso debate donde cada estamento social tomó una postura basada más en la creencia y el interés personal que en la nueva realidad científica.
Actualmente, la Unión Europea no cuenta con una legislación común sobre la producción y el uso de células madre procedentes de embriones humanos. La Convención Europea para la Protección de los Derechos Humanos y de la Dignidad del Ser Humano prohíbe explícitamente la «creación de embriones humanos para fines de investigación». Sin embargo, esta norma no es vinculante y cada país tiene autonomía para legislar, con los reglamentos y marcos éticos que considere adecuados, sobre la investigación con células madre embrionarias humanas. Así, la legislación sobre la utilización o no de los embriones humanos con fines científicos está en continua evolución, y la situación actual es distinta en los diferentes países.
Existen países más permisivos en el uso de las células madre embrionarias, como Suecia, Reino Unido, Finlandia, Grecia, los Países Bajos o España, y otros que se muestran más reticentes, como es el caso de Alemania, Irlanda o Dinamarca. A modo de ejemplo, hay que señalar que, en Alemania, el uso de los embriones en la investigación médica es ilegal desde que entró en vigor en enero de 1991 la Ley de Protección del Embrión. En determinadas circunstancias, sí permiten importar células madre de otros países para los proyectos de investigación especiales. Una postura contraria ha sido la adoptada por Reino Unido que, desde 2001, permite el uso de embriones para la investigación de enfermedades graves y sus respectivos tratamientos, así como la propia producción de embriones humanos con fines científicos. Desde 2001, también se permite la clonación terapéutica, proceso que se basa en extraer el núcleo de un célula somática cualquiera e introducirla en un óvulo enucleado para constituir así un cigoto, el cual irá evolucionando y cuyas células se podrán utilizar con fines terapéuticos, es decir, para la curación de enfermedades graves del individuo que aportó el núcleo celular. Sí está prohibida, como en todo el mundo, la implantación de un embrión humano clonado por dicho procedimiento en el útero de una mujer, lo que se conoce como clonación reproductiva.
En cuanto a la situación en España, la legislación sobre el uso de las células madre ha sufrido una evolución importante en los últimos años. En el momento de la publicación de los llamativos resultados de Thomson, regía en España la Ley 35/1988 de Técnicas de Reproducción Humana Asistida, que prohibía la utilización de embriones humanos excedentes de los programas de fertilización in vitro (FIV), crioconservados en bancos autorizados, una vez pasados cinco años. Esto planteaba el problema de qué hacer con esos embriones sobrantes no utilizables para el fin que se habían creado; es decir, ¿debían ser desechados o bien ser utilizados para investigación, ya que estos embriones nunca se implantarían pasados los cinco años reglamentarios?. Cabe destacar que el gobierno andaluz fue uno de los primeros de Europa en legislar sobre el uso de las células madre con fines terapéuticos. Así, en octubre de 2003 se aprobó la Ley que regulaba el uso de los preembriones sobrantes de las técnicas de fecundación in vitro (FIV) no viables para la reproducción asistida, y se creó el Comité Regional de Ética, encargado de autorizar los proyectos de investigación tras un análisis exhaustivo de los mismos. Más tarde se aprobó la ley estatal 45/2003, que modificaba la anterior ley de 1988; este nuevo documento no recogía cambios sustanciales pero permitía la utilización de los embriones congelados excedentes como fuente de células embrionarias humanas. Sin embargo, limitaba el número de ovocitos y el de embriones a implantar a tres, en ambos casos, en las mujeres que se sometieran a programas de FIV.
Después de un largo proceso de informes y un amplio debate social, el 6 de mayo de 2005 el Consejo de Ministros aprobó el envío a las Cortes del proyecto de Ley de Reproducción Asistida. Con ella se eliminaba la limitación de los ovocitos a fecundar y tampoco se establecía una edad límite para someterse a las técnicas reproductivas. Como se preveía, se sigue prohibiendo la clonación humana con fines reproductivos y se deja para otra ley, la de Investigación en Biomedicina, ahora en discusión, la regulación de la clonación con fines terapéuticos. El texto generaliza la posibilidad de investigar con preembriones sobrantes, para lo que se requiere un consentimiento informado previo de los progenitores. Esta medida suprime la limitación establecida en la ley de 2003, que sólo permitía investigar con los embriones sobrantes que hubieran sido congelados.
En países como EE. UU., por el contrario, no sólo se prohíbe rotundamente la clonación humana, tanto para fines reproductivos como terapéuticos, sino que prohíben el uso de las células embrionarias humanas de cualquier origen con fines científicos. Sostienen que cualquier normativa que permita el uso de las células embrionarias constituiría un gran obstáculo para el avance basado en el uso de células madre adultas, capaces de generar cualquier tejido. La investigación con las células madre embrionarias humanas en este país corre a cargo exclusivamente de las empresas privadas. A pesar de lo anterior, y como claro ejemplo de contradicción social y política, en el estado de California se permite la investigación con células madre embrionarias.




Células madre: la terapia del futuro (II)

Algunas aplicaciones de las células madre 

Dadas las características de autorrenovación y plasticidad de las células madre, se plantean tentadores posibles usos de las mismas. En cuanto a la investigación básica se refiere, los estudios con las células madre embrionarias humanas pueden proporcionar información para comprender los complejos procesos que tienen lugar durante el desarrollo embrionario; este conocimiento podría ayudar a prevenir las enfermedades con una base genética u ocasionadas por malformaciones congénitas. Otra aplicación consiste en el ensayo de nuevos medicamentos antes de ser probados en voluntarios humanos, y también reducir el número de procedimientos experimentales previos en los modelos animales.
No obstante, y sin lugar a duda, la aplicación potencial de las células madre humanas que ha creado mayores expectativas, estableciéndose como la gran esperanza terapéutica del nuevo siglo, ha sido su uso en la reparación de tejidos u órganos dañados. Aquí entramos en el ámbito de la ingeniería tisular, que se puede definir como la utilización de las células y los factores bioactivos, combinados o no con biomateriales de soporte, para reemplazar los tejidos u órganos dañados o enfermos. Es lo que se ha venido a denominar Medicina Regenerativa. En teoría, esta novedosa concepción médica constituye una gran esperanza para determinadas enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson o el Alzheimer, las lesiones nerviosas medulares, determinadas enfermedades esqueléticas, artritis, cardiomiopatías y diabetes, entre otras. 
Para lograr una terapia celular con éxito, se deberían dar las siguientes condiciones: a) ser capaces de hacer proliferar in vitro las células madre elegidas; b) promover su diferenciación precisa al tipo celular deseado; c) posibilitar su traslado en biomateriales adecuados, en su caso, para lograr una inserción e integración en el tejido dañado; y por último, d) su correcto funcionamiento dentro del mismo, o sea, su integración funcional. 
En la mayoría de los casos, la consecución de estos objetivos depende de la complejidad del órgano «a fabricar»; así, están más evolucionados en aquellos órganos más sencillos como son la piel o el cartílago, que precisan de un bajo o nulo aporte vascular directo para su funcionamiento, habiéndose implantado ya empresas que comercializan tejidos de este tipo. Existen bioproductos aprobados en EEUU para uso clínico que son derivados de la piel y del cartílago. Unos son un sustituto de la piel hecho con células de la dermis sobre un polímero biodegradable, que se puede usar como una cubierta protectora temporal en las quemaduras de segundo y tercer grado. Otros productos, todavía en fase de ensayos clínicos, están previstos para el tratamiento de las úlceras de los diabéticos. Se fabrica cultivando fibroblastos de la dermis humana sobre un polímero sintético de material bioabsorbible. Las células se estimulan y producen colágeno, proteínas estructurales y factores de crecimiento. Se puede encontrar un sustituto que consta de dermis y epidermis que se ha aprobado para tratar úlceras que no curan espontáneamente. El producto está formado por una capa de células dérmicas y epidérmicas obtenidas a partir de prepucios obtenidos en la circuncisión. También se ha aprobado un producto para reemplazar el cartílago articular dañado de la rodilla. La empresa que lo fabrica toma condrocitos autólogos (es decir, del propio paciente) y los hace crecer en una matriz biodegradable que se implanta en la rodilla del enfermo. Otra empresa está desarrollando una mezcla inyectable de condrocitos autólogos y de polímero de hidrogel. Su indicación está prevista para el tratamiento del reflujo vesicouretral, un defecto congénito de la vejiga urinaria de los niños, que es el responsable de la incontinencia por estrés en las mujeres.
Sin embargo, a pesar de todos estos prometedores avances, la fabricación de órganos más complejos, como un hígado o un pulmón, o la curación de la diabetes o el Parkinson, se encuentra aún lejos del alcance en un futuro próximo.

La situación actual en España

La comunidad autónoma de Andalucía ha desarrollado un papel pionero en la investigación con células madre, pues fue en mayo de 2002 cuando Andalucía se pronunció por vez primera a favor de los ensayos con células madre embrionarias con fines terapéuticos. Esta posición se ha reforzado con el nacimiento de la Red de Terapia Celular Europea (The European Stem Cell Network) en Sevilla el 12 de noviembre de 2004. Dicha organización, que pretende aglutinar a todos los científicos europeos que se encuentran trabajando en este campo de investigación. Esta red pretende incentivar la promoción de la investigación con las células madre —ya sean adultas o embrionarias— e influir sobre las decisiones legislativas de la Unión Europea al respecto.
A nivel nacional se encuentra la Red de Terapia Celular Española, creada por el Instituto de Salud Carlos III en el seno del Ministerio de Sanidad y Consumo, y trata de aplicar la terapia celular en diferentes modelos experimentales. Entre ellos se encuentra el equipo que dirige el Dr. López-Barneo en Sevilla, cuyo grupo investiga en la terapia celular aplicada a la enfermedad de Parkinson. Esta enfermedad también la investiga el grupo liderado por la Dra. Fariñas en Valencia. El grupo del Dr. Alberch en Barcelona investiga con modelos de enfermedad neurodegenerativa (corea de Huntington). En Sevilla, nuevamente, se encuentra el grupo dirigido por el Dr. Bernat Soria, en modelos de diabetes. El Dr. García-Sancho lidera en Valladolid al grupo de investigación centrado en modelos de infarto de miocardio. A esta red pertenece también nuestro grupo, que investiga en el campo de las patologías óseas y articulares. 

Mirando hacia el futuro

A pesar del atractivo y esperanzador uso potencial de las células madre como terapia para el tratamiento de multitud de enfermedades, hoy por hoy la aprobación para su uso clínico en determinadas enfermedades, está muy lejos de la realidad. 
Actualmente existen en nuestra sociedad muchas personas con enfermedades del cartílago y los huesos, como son la artritis, la lesión de los discos articulares o intervertebrales, las fracturas que no consolidan o la pseudoartrosis, así como la necesidad de reemplazar grandes pérdidas de masa ósea por accidentes, entre otras. El procedimiento clínico diario precisa del tratamiento con autoinjertos (del propio paciente) o aloinjertos (de otro individuo); ambos presentan problemas que limitan su uso, como son la morbilidad que conlleva su extracción del paciente en el caso del autoinjerto, y el rechazo o la baja capacidad de regeneración ósea en el caso del aloinjerto. La terapia celular, utilizando células precursoras condro/osteogénicas, evitaría estos problemas, constituyendo una atractiva alternativa clínica de las enfermedades óseas.
Esta «terapia del futuro» ofrece grandes ventajas: aparte de poder regenerar un tejido u órgano dañado, elimina todos los problemas de rechazo que existen actualmente en el trasplante de órganos, ya que se utilizarían las células madre del propio individuo para regenerar la estructura dañada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, para una aplicación prometedora y segura de estos avances biomédicos en los seres humanos, se necesitan numerosos estudios de investigación con animales y alcanzar un conocimiento de estas células mucho mayor de lo que se tiene actualmente. Es necesario estudiar muchos factores que actúan durante el desarrollo de los organismos y que hacen que estas células se comporten de una manera determinada, para así reproducir tales condiciones in vitro. La aplicación de este tipo de terapia bajo el desconocimiento podría ocasionar serios problemas al paciente como, por ejemplo, el desarrollo de tumores, dado el gran poder de proliferación que poseen estas células. 
Aunque todo el mundo científico está de acuerdo en la necesidad de ser cautelosos antes de iniciar estudios clínicos con células madre, existen matices entre unos y otros. Mientras que unos proponen esperar los próximos cinco años para estar seguros a la hora de introducir las células madre con fines reparativos, otros piensan, sencillamente, que es necesario saber mucho más sobre la biología básica de las células madre humanas, y responder las preguntas todavía sin respuesta, antes de explotar su valor terapéutico, independientemente de los años que deban transcurrir.
Como vemos, el debate está servido. Ahora bien, con una investigación sensata, honesta y de calidad, apoyada por unos gobiernos que revisen exhaustivamente los programas de investigación de cada país junto con un alto grado de información y transparencia hacia la sociedad, nos encontraremos más cerca de ese futuro próximo en el que las posibilidades que ofrecen las células madre tengan más de realidad que de ciencia ficción.