Especialidades médicas - anatomía humana

Alergología

La anafilaxia consiste en una reacción inmunitaria generalizada del organismo, que constituye una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales. Se produce en una cierta variedad de situaciones clínicas y es casi inevitable en la práctica médica.¹ Con mayor frecuencia, es el resultado de reacciones inmunológicas a los alimentos, medicamentos y picaduras de insectos, pero la puede inducir un agente capaz de producir una degranulación espontánea, sistémica de mastocitos o basófilos.²

Aunque la distinción clara es difícil, la anafilaxia se diferencia de la alergia por la extensión de la reacción inmunitaria que, habitualmente, comprende uno o más sistemas orgánicos (por ej., respiratorio, vascular, cardíaco, etc.). Cuando en las manifestaciones de la anafilaxia se pone en riesgo inmediato y repentino la vida del paciente, se utiliza el término shock (choque) anafiláctico. El término anafilaxia fue acuñado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet.

El riesgo al shock o choque anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración en el organismo, generalmente por vía parenteral, de un alérgeno al cual el sujeto está sensibilizado.- ........................................:http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Especial:Libro&bookcmd=download&collection_id=8c55ec1f730c03136c2dffbd099984cae0cee11b&writer=rdf2latex&return_to=Anafilaxia

¿QUÉ ES LA ANAFILAXIA?

La anafilaxia es un término que describe una reacción alérgica grave, multisistémica (dos o más órganos afectados), que se inicia y progresa rápidamente y  puede poner en peligro la vida de las personas. Se habla de choque o shock anafiláctico cuando existe afectación circulatoria (bajada de tensión, arritmia, pulso débil, desfallecimiento). Este cuadro requiere atención médica urgente y supone riesgo de muerte.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas de las reacciones anafilácticas (*)

Inicios: picor en palmas y plantas, pabellones auriculares, picor nasal, estornudos, hormigueo, intranquilidad, malestar general.

Cutáneos: enrojecimiento, picor, urticaria (habones), angioedema (hinchazón).

Respiratorios:

• Laríngeos: picor y sensación de opresión de garganta, dificultad para tragar, cambio de la voz, ronquera, tos seca
• Pulmonar: disnea (sensación de ahogo), opresión torácica (presión en el pecho), tos ronca, sibilancias (pitidos en el pecho)
• Nasal-ótico: congestión nasal, picor nasal o del pabellón auditivo externo (oreja), rinorrea (moco como agüilla), estornudos.

Oral: picor de labios, lengua, paladar o edema (hinchazón) de labios y lengua.

Gastrointestinal: dolor abdominal, vómitos o diarrea.

Cardiovascular: dolor torácico (de pecho), desmayo, palpitaciones, hipotensión (bajada de la tensión arterial), pérdida del conocimiento (shock).

Otros: afectación del estado general, conjuntivitis, incontinencia (de orina o heces)

*Hasta un 80% de las reacciones anafilácticas cursan con síntomas cutáneos más afectación de otro órgano (gastrointestinal, respiratorio o circulatorio). No obstante, hasta un 20% de anafilaxias graves cursan sin afectación en la piel, y en algunos casos, sólo con hipotensión (bajada de la tensión arterial, con afectación cardiovascular). Algunos trabajos asocian las manifestaciones digestivas a una mayor gravedad de la anafilaxia, y varios coinciden en que en las reacciones mortales por alimentos predominan los síntomas respiratorios.

 ¿CÓMO SE PRODUCE?

Hay que tener en cuenta que un mismo alérgeno alimentario no produce los mismos síntomas ni con la misma intensidad, incluso en la misma persona. Por ello no debemos confiarnos: aunque las reacciones sufridas con anterioridad fueran leves, las que sucedan en el futuro pueden ser más importantes.

Tampoco los síntomas ocurren con la misma rapidez o simultaneidad entre distintas personas o incluso en la misma; aunque por lo general suelen aparecer inmediatamente tras la ingesta o en contacto con el alérgeno, excepcionalmente pueden demorarse algunas horas. Cuanto más precoz es el inicio de los síntomas, más grave suele ser la anafilaxia.

La cantidad de alimento que provoca una reacción también varía en cada paciente, algunas personas reaccionan ante la ingesta de cantidades mínimas (cantidades trazas que resultan indetectables analíticamente) del alimento implicado.

Los valores de IgE tampoco guardan relación con los síntomas, hay casos de reacciones graves con valores no muy altos y con esas mismas cifras otro paciente puede tolerar ya el alimento.

A todo esto se suma la influencia de algunos cofactores* que pueden influir en la aparición de una anafilaxia por alimentos, aumentando la probabilidad de que ésta se desencadene por menor cantidad del alérgeno y/o de que sea de mayor intensidad:

• Esfuerzo o ejercicio físico
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
• Ingesta de alcohol
• Infecciones
• Otros factores (nerviosismo o estrés, menstruación...)

En el síndrome de anafilaxia inducida por ejercicio y asociada a alimentos, los síntomas se producen después de realizar ejercicio tras la ingestión de determinados alimentos (2-4 horas después de la ingesta) o cuando se ingiere el alimento inmediatamente después de realizar el ejercicio.

CAUSAS DE ANAFILAXIA

Cualquier alimento puede producir una reacción alérgica, pero los que más frecuentemente son citados como causa de anafilaxia grave o mortal, según la edad, son, en nuestro entorno geográfico (*):

• en adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado
• en niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco

Causas más frecuentes de anafilaxia (*)

Alimentos:

• Leche
• Huevo
• Pescados: gallo, merluza
• Legumbres: cacahuete, lenteja, garbanzo
• Frutos secos: nuez, avellana, pistacho
• Marisco: gamba
• Frutas: melocotón, kiwi, manzana, plátano

Medicamentos:

• Antibióticos: betalactámico y quinolonas
• Antiinflamatorios no esteroideos: aspirina, metamizol
• Vacunas, incluidos los extractos alergénicos (excepcional)

Veneno de himenópteros:

• Ápidos: abeja
• Véspidos: Vespula ssp, Polister ssp, Vespa ssp (avispas y avispones)

Físicos:

• Ejercicio
• Frío

Parásitos:

• Quiste hidatídico
• Anisakis

Otros: látex, contrastes radiológicos de gran osmolaridad, idiopática (de causa desconocida).

FACTORES DE RIESGO

Tienen mayor riesgo de padecer anafilaxia las personas que hayan padecido reacciones similares anteriormente.

Otro factor de riesgo es el instaurar un tratamiento inapropiado. Varios estudios demuestran que en un elevado número de anafilaxias mortales no se había administrado adrenalina o se había administrado tarde. Por ello, el uso de antihistamínicos o corticoides en la anafilaxia no debe sustituir a la administración precoz de adrenalina.

Las personas diagnosticadas de asma además de alergia alimentaria tienen mayor riesgo de presentar reacciones graves al alimento que les causa alergia, por lo que es especialmente importante en estos casos tener su asma controlada con las recomendaciones y el tratamiento preventivo recomendado por el médico especialista.

Muchas de las reacciones graves se producen por tomar alimentos de forma accidental (alérgenos ocultos), y la mayor incidencia de reacciones fatales se da en adolescentes y adultos jóvenes.

PREVALENCIA

La prevalencia (número de afectados en un grupo de población) de anafilaxia está aumentando en todo el mundo y también en la población española, especialmente en niños y jóvenes. Según la EAACI (Academia europea de alergia e inmunología clínica), en su Declaración Pública Europea de Alergia a Alimentos y Anafilaxia (2013), "la investigación disponible indica que ha habido un aumento de 7 veces en los ingresos hospitalarios por reacciones alérgicas graves en los últimos diez años"

Existen pocos datos sobre su frecuencia, pero se estima que la anafilaxia afectaría a entre 3,2 y 30 personas de cada 100.000 cada año* (así, por ejemplo en España, se producirían probablemente entre 1.500 y 15.000 anafilaxias al año). Sin embargo, su prevalencia va en aumento. Según datos de un estudio realizado por el Hospital Fundación Alcorcón (Madrid), unas 113 personas por cada 100.000 habitantes sufren al año una anafilaxia. Los datos de este estudio apuntan también a un aumento del 50% de los casos entre 2005 y 2011. 

La mortalidad se sitúa entre el 0'05 y el 2% del total de reacciones graves*. Si bien las tasas de mortalidad por anafilaxia son bajas, hay que tener en cuenta que son muertes evitables. Para ello es imprescindible un diagnóstico adecuado que permita adoptar las medidas de prevención necesarias, así como el reconocimiento y tratamiento precoz de los síntomas de alarma.

La mayoría de las reacciones anafilácticas graves por alimentos afectan a adolescentes y adultos jóvenes, y está aumentando su incidencia en niños.

DIAGNÓSTICO

Es imprescindible identificar el agente causal para evitar reacciones futuras, por lo que cualquier persona que haya sufrido un episodio de anafilaxia debería ser derivado al especialista en alergia de forma preferente.

Anafilaxia 

Introducción

Con el término anafilaxia nos referimos al cuadro clínico más dramático producido por una reacción de hipersensibilidad. Afortunadamente poco frecuente, de comienzo repentino e imprevisible y ocasionalmente  fatal. Tales reacciones son con frecuencia atribuidas a antígenos que a través de un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I mediado por IgE, producen una liberación de potentes mediadores bioquímicos (histamina) que se encuentran preformados en los mastocitos y basófilos.

En otras ocasiones, la liberación de mediadores se produce a través de mecanismos no mediados por IgE (activación del complemento, degranulación directa de los mastocitos, etc.). Previamente, a estas reacciones no mediadas por IgE, se las denominaron anafilactoides, pero dado que, independientemente del mecanismo patogénico, los hallazgos clínicos son idénticos, es por tanto más apropiado utilizar también para estas reacciones la denominación de anafilaxia.

La penicilina y sus derivados, son la causa más frecuente de anafilaxia (1:5000 inyecciones). Otros causantes son los medios de contraste radiográfico, alimentos (leche, huevo, pescado, cacahuetes, nueces, almendras, marisco, sésamo, trigo, soja) veneno de avispas-abejas, sueros heterólogos, hormonas (insulina, ACTH), diversos antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, enzimas, la sangre y sus componentes, los extractos alergénicos y el látex (presente en los guantes quirúrgicos, cánulas, tapones de medicamentos, etc.).

La anafilaxia también se puede producir tras el ejercicio. En algunos casos sólo tras el ejercicio después de haber comido. Se trata de pacientes con sensibilización subclínica a alimentos (marisco, apio) cuando están en reposo, pero que se hace clínicamente relevante con el ejercicio. Existen por último casos de anafilaxia idiopática (de causa desconocida).

Manifestaciones Clínicas

Los signos y síntomas de anafilaxia se producen por lo común en los 30 minutos siguientes a la exposición, aunque depende de la vía de contacto. En general la vía intravenosa causa reacciones en pocos segundos; por el contrario, la vía oral tiende a ser de inicio más tardío y de menor intensidad.

El síndrome anafiláctico agudo generalmente se precede de una sensación de acaloramiento y prurito y puede manifestarse por síntomas cutáneos, respiratorios o vasculares, de forma aislada o en combinación, a veces asociados también a síntomas digestivos:

Cutáneos:

► Eritema difuso, prurito, urticaria y angioedema.

Respiratorios:

► Rinitis, edema laríngeo (estridor, ronquera), broncoespasmo.

Cardiovasculares:

► Hipotensión, taquicardia y otras arritmias, infarto, parada cardiaca.

Gastrointestinales:

► Náuseas, vómitos, diarrea, dolores cólicos.

Otros:

► Contracciones uterinas, incontinencia urinaria y convulsiones.

Sin tratamiento y si el paciente no fallece,  los síntomas tienden a ceder al cabo de 1-2 horas. A veces los síntomas cutáneos y respiratorios pueden persistir 1-2 días. La muerte se produce con mayor frecuencia por hipoxemia secundaria a edema laríngeo y/o arritmia y/o shock por aumento de permeabilidad vascular con pérdida de volumen plasmático.

Diagnóstico

El diagnóstico de anafilaxia se hace por la clínica. No obstante los siguientes datos analíticos pueden resultar útiles para el manejo del paciente:

Hemograma: puede presentar hematocrito elevado por hemoconcentración.

Bioquímica sérica: en caso de infarto hay elevación de CPK, SGOT y LDH.

Rx tórax: algunos pacientes pueden presentar hiperinsuflación, zonas de atelectasia, signos de edema pulmonar.

ECG: a menos que se produzca infarto de miocardio, las alteraciones suelen ser transitorias tal como depresión del ST, bloqueo de rama, fibrilación auricular y diversas arritmias ventriculares.

Diagnóstico Diferencial

Reacción vasovagal: que se produce con frecuencia tras las inyecciones; el paciente presenta palidez, diaforesis, náuseas, seguida de síncope. Por el contrario tiene bradicardia (en lugar de taquicardia), hipotensión leve (no intensa), no presenta prurito o cianosis. El cuadro revierte colocando al paciente en decúbito supino.

El colapso de comienzo rápido en ausencia de urticaria-angioedema debe hacernos considerar también la posibilidad de arritmia, infarto de miocardio, aspiración de bolo de comida y tromboembolismo pulmonar. También debe diferenciarse la anafilaxia de las reacciones insulínicas (hipoglucemia) e histéricas.

Tratamiento

► Poner en decubito supino con las piernas elevadas. Si disnea, elevar a 45 º el tronco.

► Asegurar permeabilidad de vías aéreas y comprobar constantes vitales.

► Adrenalina 1:1000; 0,5 ml intramuscular (en el lateral del muslo), repitiendo la dosis (si es preciso) a los 5 minutos. Si la anafilaxia es por una inyección o picadura, poner torniquete y administrar simultáneamente otra dosis de adrenalina (en este caso subcutánea) en la zona de inoculación del antígeno para enlentecer su absorción.  (Fig. 26). El Epipen (en España llamado Altelus) es un dispositivo para que el paciente pueda autoinyectarse la adrenalina.

► Si persiste la hipotensión tratarla rápida y enérgicamente con líquidos IV y expansores del plasma.

► El broncoespasmo persistente debe tratarse con beta-2 agonistas, aminofilina IV y oxígeno. Realizar intubación con respiración asistida si una oxigenación efectiva no puede ser establecida en 1-3 minutos, particularmente en casos de edema laríngeo.

► Las arritmias cardíacas deben tratarse con la medicación adecuada.

► Los antihistamínicos y corticoides no son útiles para el tratamiento inmediato, pero quizá eviten la recidiva (recaída) en las horas siguientes (reacción bifásica). Una opción adecuada es entre 100 - 500 mg de hidrocortisona y 5 mg de Dexclorfeniramina ambos por vía intramuscular.

Con tratamiento enérgico y rápido la mayoría de los pacientes responden bien. No obstante el paciente, aun a pesar de estar tras el tratamiento inmediato ya asintomático, debe permanecer en observación durante 8 horas siguientes, pues recidivas de la anafilaxia pueden ocurrir.

Profilaxis

Los casos debidos a alergia alimentaria, Anisakis, reacciones por penicilina, alergia al látex, contrastes radiológicos, antiinflamatorios no esteroideos, insulina, picaduras de himenópteros o por exposición al frío (urticaria afrigore) se tratan en sus correspondientes apartados.

Otros casos especiales:

⇒ Anafilaxia inducida por el ejercicio:

El paciente debe llevar siempre consigo adrenalina para su autoadministración por si fuera necesario. Idealmente el ejercicio debe ser evitado. Si el paciente no acepta esta solución, al menos se abstendrá de hacer ejercicio durante las 4 horas siguientes a la ingestión. Además el ejercicio debe ser interrumpido ante la aparición del mínimo síntoma de prurito.

⇒ Anafilaxia por plasma seminal:

Son raras, su tratamiento consiste en evitar el contacto con la eyaculación (uso de condón). Algunos pacientes con reacciones menos graves pueden beneficiarse de la inmunoterapia (realizada con la fracción antigénica del plasma seminal) y/o con el uso de crema vaginal de cromoglicato disódico al 8%. Los pacientes deben disponer de adrenalina para su autoadministración. Pueden ocurrir remisiones espontáneas.

⇒ Anafilaxia idiopática:

Consisten en una o más anafilaxias amenazantes de la vida, donde la etiología no puede ser establecida.  Deben llevar siempre consigo adrenalina dispuesta para su autoadministración.

Guía para usar el autoinyector de adrenalina

Tendrá siempre disponible (en el bolso, coche, etc.) 2 autoinyectores precargadas de Adrenalina1:1000 ALTELLUS 0,3 adultos© (para niños de < 20 Kg,  Altellus 0,15 niños© ) que pedirá a través de su farmacia a los Lab. ALK-Abelló (apartado de correos14539. 28080 Madrid, España. Tel: 91 7542666).

En caso de sufrir una reacción alérgica con alguno de estos SÍNTOMAS MAYORES:

• Respiración difícil y/o ruidosa.
• Hinchazón de la lengua.
• Hinchazón o estrechez en la garganta.
• Dificultad para hablar y/o voz ronca.
• Pitidos y/o tos persistente.
• Vértigo persistente o desvanecimiento.
• Palidez y flacidez (niños pequeños).

• Vómitos o dolor abdominal (tras picadura de avispa o abeja).

 Poner sin más demora una inyección en el muslo siguiendo estos 2 pasos:

1. Retire la tapa gris de seguridad.
2. Sujete el autoinyector por la zona media (nunca por los extremos) y sitúe el extremo negro en la parte lateral externa del muslo a unos 10 cm, en  ángulo recto y entonces presione enérgicamente contra el muslo hasta que oiga funcionar el mecanismo (un clic), mantenga el autoinyector en esta posición durante 10 segundos (ver dibujo).

Retire el autoinyector y masajee la zona de inyección 10 segundos. A continuación llame al 112 y apunte la hora exacta de su administración. Evite puncionar accidentalmente con la aguja a otra persona (doble la aguja o métala en un recipiente). Aunque los síntomas hayan remitido, debe de acudir al servicio de urgencias más cercano, ya que estos pueden reaparecer en el transcurso de las 8 horas siguientes. En caso necesario la inyección de adrenalina puede repetirse al cabo de los 5 minutos (con otro Altellus diferente).

Nota: Reacciones alérgicas que cursen con síntomas menores, tales como el  angioedema (hinchazón  de los labios y/o párpados), urticaria, picores en la boca o incluso vómitos o dolor abdominal (tras alimento alergénico) no requieren la administración de adrenalina. En esos casos, el autoinyector de adrenalina debe tenerlo disponible mientras busca asistencia médica. La adrenalina se pondrá sin más demora si se complica el cuadro con alguno de los SÍNTOMAS MAYORES.

Los errores más frecuentes son:

1) No llevar el autoinyector (70% de los casos de muerte por anafilaxia) especialmente entre adolescentes y jóvenes adultos, muchos de los cuales las últimas reacciones habían sido más leves y eso desgraciadamente les hizo bajar la guardia.

2) Ponerse demasiado tarde la adrenalina, en lugar de forma inmediata ante la presencia de algún síntoma mayor. Un error común es confundir las sibilancias (pitos) y/o disnea (fatiga) de la anafilaxia con el asma, en caso de duda siempre es mejor administrar la adrenalina.

3) Inyección subcutánea en lugar de intramuscular (obesos).

4) No considerar el asma como factor de riesgo de anafilaxia (tos, fatiga o pitos tras la ingestión o inyección de un alérgeno o bien comorbilidad con asma persistente).

5) Usar el autoinyector caducado (la adrenalina pierde eficacia mas allá de 1-2 años, ver caducidad).

6) Guardar el autoinyector en la nevera (4º) o en el coche en verano (40º C), las temperaturas muy bajas pueden estropear el autoinyector, las muy altas la adrenalina. El autoinyector está preparado para llevarse consigo a una temperatura entre 15-25ºC.

7) Una vez quitada la tapa gris, tocar el extremo negro con el dedo, con inyección accidental en el mismo.

8) No llevar un segundo autoinyector de repuesto. Puede que el primero falle o que no sea suficiente (la dosis del autoinyector es de 0,3 mL al 1:1000), necesitando ocasionalmente una segunda dosis a los 5 minutos.

8) Poner urbasón (corticoide) en lugar de adrenalina (ver tratamiento).

9) No acudir a urgencias, pues se encuentra bien tras la adrenalina. El paciente debe estar en observación 8 horas, pues una segunda reacción puede aparecer entre el 5-20% de los casos.

10) No tumbarse. Si presenta síntomas de hipotensión debe tumbarse boca arriba con las piernas levantadas para facilitar el retorno venoso. Ponerles de pie de forma repentina puede ser peligroso ante la eventualidad de una parada cardíaca (disociación electromecánica) debido a la contracción del corazón vacío.