Especialidades médicas

Bioquímica clínica

La hiperbilirrubinemia es el aumento del nivel de bilirrubina en la sangre (valores normales de 0,3 a 1 mg/dL); la bilirrubina se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dL, se observa una coloración amarillenta de la piel y mucosa, un fenómeno conocido como ictericia.

Ictericia en Adultos (Hiperbilirrubinemia)

¿Qué es la ictericia?

La ictericia ocurre cuando la piel, esclera (el blanco de los ojos) y las membranas mucosas se vuelven amarillas. Este color amarillo es debido a los altos niveles de bilirrubina, un pigmento amarillo-anaranjado de la bilis. La bilis es el líquido que segrega el hígado. La bilirrubina se forma al descomponer los glóbulos rojos.

¿Cuáles son los síntomas de la ictericia?

A veces, puede que no haya síntomas y la condición se encuentra por casualidad. La severidad de los síntomas depende de las causas subyacentes y de cómo de rápido o despacio progresa la enfermedad.

Si tienes un caso de ictericia de corto plazo (normalmente causado por una infección) puedes tener los siguientes síntomas:

• Fiebre
• Frio
• Dolor abdominal
• Síntomas parecidos a los de la gripe
• Cambios en el color de la piel

Si tu ictericia no la ha causado una infección, puedes tener síntomas como la perdida de peso o picor en la piel (prurito). Si la ictericia se debe a un cáncer pancreático o del tracto biliar, el síntoma más común que vas a tener es el dolor abdominal. A veces puedes tener ictericia a la vez que una enfermedad del hígado si tienes:

• Hepatitis crónica
• Pioderma gangrenoso (un tipo de enfermedad de la piel)
• Hepatitis aguda B o C
• Poliartralgias (inflamación de las articulaciones)

¿Qué causa ictericia?

La ictericia puede causarla un problema en cualquiera de las tres fases de producción de bilirrubina.

Antes de la producción de bilirrubina, puedes tener lo que se llama ictericia no conjugada debido al aumento de los niveles de bilirrubina causado por:

• La reabsorción de un hematoma grande (una recolección de sangre coagulada o no coagulada debajo de la piel)
• Anemias hemolíticas (se destruyen los glóbulos y se sacan del torrente sanguíneo antes de que su ciclo de vida haya terminado)

Durante la producción de bilirrubina, algunas de las causas de la ictericia son:

• Virus:
  • Hepatitis A
  • Hepatitis Crónica B o C
  • Infección por el virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)
• Alcohol
• Enfermedades autoinmunes
• Defectos metabólicos genéticos raros
• Medicamentos:
  • Paracetamol
  • Penicilina
  • Anticonceptivo oral
  • Clorpromacina (Thorazine®)
  • Esteroides estrogénicos o anabólicos

Después de que se produce la bilirrubina, la ictericia puede causarla:

• Cálculos biliares
• Inflamación de la vesícula biliar
• Cáncer de la vesícula biliar
• Pancreatitis

¿Cuáles son los riesgos de contraer ictericia?

Durante la producción de bilirrubina, los hombres y mujeres de mediana edad, en general, son los que más afectados se ven. La gente que tiene hepatitis y beben demasiado alcohol también tienen un mayor riesgo.

¿Cómo diagnosticará el médico tu ictericia?

Tu médico diagnosticará la ictericia buscando señales de enfermedad del hígado como:

• Hematomas en la piel
• Angiomas de araña (recolección anormal de vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel)
• Eritema palmar (coloración roja en las palmas de las manos y puntas de los dedos)

Un análisis de orina que sea positivo para bilirrubina indica la presencia de ictericia conjugada. Lo que se encuentre en el análisis de orina debe de confirmarse mediante una prueba de suero. La prueba de suero incluirá:

• Recuento sanguíneo o hemograma (CBC por sus siglas en inglés)
• Niveles de bilirrubina

Tu médico también hará un examen para determinar el tamaño y la sensibilidad de tu hígado. Él o ella pueden usar imágenes [ultrasonograma o tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés)] y una biopsia del hígado para confirmar el diagnóstico.

¿Cuáles son los tratamientos para la ictericia?

Se pueden tratar las causas y las complicaciones. Sin embargo, la ictericia normalmente no requiere tratamiento en los adultos (es un problema más severo en los bebés). El picor, si es molesto, puede aliviarse con colestiramina.

¿Cuáles son algunas de las complicaciones/ efectos secundarios de los tratamientos de la ictericia?

• Estreñimiento
• Hinchazón
• Dolor de estómago
• Gases
• Incomodidad de estómago
• Vómitos
• Diarrea

¿Cómo se puede prevenir la ictericia?

Debido a que hay muchas causas de la ictericia, es difícil proporcionarte con una lista de medidas específicas de prevención. Algunos consejos generales incluyen:

• Evita una infección de hepatitis
• Toma los límites recomendados de alcohol
• Mantén un peso saludable
• Maneja tu colesterol

Hiperbilirrubinemia en el recién nacido a término

Miriam Martínez-Biarge^a, Alfredo García-Alix<sup>b

a</sup> Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. mmbiarge@wanadoo.es
^b Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. alfredoalix@terra.es

Artículo

Puntos clave

• La ictericia nuclear, una enfermedad que se creía superada, ha reaparecido en los países occidentales como consecuencia de la disminución en el cuidado de los recién nacidos con hiperbilirrubinemia.
• Los factores implicados en este resurgimiento son: la falta de control médico en la primera semana de vida, la relajación en los criterios de diagnóstico y tratamiento, y una lactancia materna inadecuada.
• La exploración rutinaria del recién nacido debe incluir la evaluación de la ictericia, la medición de la bilirrubina y su interpretación según las horas de vida, y la valoración de los factores de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave.
• El manejo diagnóstico y terapéutico debe ser individualizado, de acuerdo a la edad gestacional, las características clínicas y epidemiológicas, y los factores de riesgo de lesión neurológica por bilirrubina.
• La fototerapia es un tratamiento sencillo, seguro y altamente efectivo si se utiliza correctamente. Los dispositivos más eficaces son las lámparas fluorescentes azules y, a continuación, las convencionales de amplio espectro.

Desde 1990 se ha comunicado un aumento en la incidencia de encefalopatía por bilirrubina y de ictericia nuclear en Estados Unidos y en otros países occidentales, con la particularidad de que una proporción significativa de los casos observados han ocurrido en recién nacidos sanos, sin enfermedad hemolítica^1-3. El análisis clínico y epidemiológico ha puesto de manifiesto que varios factores han contribuido a este resurgimiento:

- El alta precoz tras el parto, junto con un insuficiente seguimiento médico en los días posteriores^4,5.

- La percepción de que la ictericia nuclear es un problema extinguido y que la hiperbilirrubinemia neonatal es un asunto menor, lo que ha conducido a una relajación en los criterios de identificación, diagnóstico y tratamiento^6,7.

- El aumento de la lactancia materna, acompañado por un deficiente apoyo a las madres lactantes, lo que conlleva con frecuencia situaciones de deshidratación y desnutrición en la primera semana de vida^2,6,8.

Este nuevo escenario ha propiciado un progreso en los métodos de detección y de predicción de la gravedad que alcanzará la hiperbilirrubinemia neonatal. Además, ha determinado una actualización de las recomendaciones preventivas y terapéuticas^9,10. Esta anotación examina las nuevas recomendaciones.

Prevención e identificación de la hiperbilirrubinemia neonatal

La Academia Americana de Pediatría recomienda que a todas las embarazadas les sea realizado un tipaje de su grupo sanguíneo que incluya la búsqueda de anticuerpos isoinmunes irregulares. Si el grupo de la madre no se conoce, o es 0 o Rh negativo, se debe determinar el grupo del niño y realizar prueba de Coombs⁹.

Todos los recién nacidos deben ser evaluados en busca de ictericia. Aunque tradicionalmente se ha utilizado la distribución e intensidad de la ictericia como indicador de la concentración sanguínea de bilirrubina, recientes estudios clínicos han observado una pobre correlación entre la estimación visual y los niveles sanguíneos¹¹, por lo que la recomendación actual es que cualquier grado de ictericia debe ser comprobado mediante medición sérica o transcutánea de bilirrubina⁹. En los últimos años se han diseñado varios aparatos que miden la bilirrubina a través de la piel; los más estudiados, el Minolta/Hill-Room Air Shields Transcutaneous Jaundice Meter-103¹² y el BiliCheck^TM13, han mostrado una buena correlación con los valores séricos de bilirrubina y son útiles como método de cribado^9,10. El mejor lugar para hacer la medición es la zona media del esternón, que es una zona habitualmente cubierta. La medición en la cara puede ser menos fiable si el niño ha estado expuesto a la luz del día.

La cifra de bilirrubina debe ser interpretada en relación con la edad del niño en horas⁹. Las gráficas de Bhutani et al¹⁴ de 1999 han demostrado su eficacia para predecir el desarrollo de hiperbilirrubinemia severa en la primera semana de vida. Un valor de bilirrubina en las zonas de riesgo bajo o intermedio-bajo en un recién nacido, sin ningún factor de riesgo epidemiológico, prácticamente elimina el riesgo de que se presente hiperbilirrubinemia grave en los días siguientes, mientras que los niños que muestran valores en las zonas de riesgo moderado-alto o alto precisan seguimiento estrecho o inicio de tratamiento precoz. Por tanto, estas gráficas son una guía sencilla y eficaz para el manejo de los niños de riesgo^9,14.

Una forma adicional de mejorar el potencial predictivo de las gráficas de Bhutani es utilizar la medición del monóxido de carbono en el aire espirado⁹. Esta medida refleja la tasa de producción de bilirrubina e identifica por tanto a los niños con riesgo elevado de hiperbilirrubinemia, especialmente la debida a hemólisis o a defectos de conjugación¹⁵.

La valoración del riesgo de hiperbilirrubinemia debe incluir la búsqueda y reconocimiento de los factores de riesgo asociados a esta condición, pues su presencia modifica o matiza la actitud terapéutica⁹. En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo epidemiológico más ampliamente aceptados^9,16,17. Entre éstos, hay que prestar especial atención a los niños de edad gestacional límite, entre 35 y 37 semanas, pues tienen más probabilidades de experimentar una pérdida excesiva de peso por una ingesta insuficiente, de ictericia intensa y prolongada y de daño neurológico asociado a bilirrubina^18,19.

Debe promoverse una lactancia materna eficaz con objeto de reducir el riesgo de deshidratación y desnutrición por ingesta insuficiente. Se debe recomendar a las madres que ofrezcan tomas frecuentes, cada 2 horas los primeros días, pues ésta es la mejor manera de conseguir una buena producción de leche y una alimentación adecuada⁹. Una pérdida de peso igual o superior al 10% obliga a una evaluación minuciosa y a un seguimiento más estrecho^8,9.

Los padres deben ser informados antes del alta acerca de lo que significa la ictericia, su historia natural, cuáles son sus riesgos y cuándo tienen que consultar⁹. También tienen que conocer los signos que indican que el niño está tomando bien, y a quién dirigirse en caso de dudas o problemas. Se les debe explicar que un bebé bien alimentado moja al menos 4-6 pañales al día, que las deposiciones son blandas (la frecuencia es muy variable de unos niños a otros y no es un buen indicador) y que alrededor del quinto día adquieren un color amarillo-mostaza y son semilíquidas⁹. La boca húmeda, los ojos brillantes y la piel tersa y suave indican también que está recibiendo suficiente leche.

No hay ninguna evidencia de que la leche materna aumente la gravedad de la hiperbilirrubinemia^8,9, e interrumpir la lactancia no sólo no resuelve el problema sino que obstaculiza la producción de leche, disminuye la confianza de la madre en su propia capacidad de alimentar a su hijo y, finalmente, condena a otro niño a recibir lactancia artificial de forma definitiva.

Evaluación del niño con hiperbilirrubinemia

En todos los niños que presenten ictericia patológica es necesario evaluar la posibilidad de que haya una enfermedad subyacente. La tabla 2 ofrece una aproximación diagnóstica, que se puede modificar o ampliar según lo indiquen las características clínicas del recién nacido. Así mismo, mientras dure la hiperbilirrubinemia es necesario descartar de forma periódica la presencia de factores que incrementan el riesgo de daño neurológico por bilirrubina^20,21 (tabla 2). Todos los niños con cifras de bilirrubina superiores a 20 mg/dl deben ser examinados para asegurar la ausencia de signos de encefalopatía.

Tratamiento

Las guías 1 y 2 (figs. 1 y 2), basadas en las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría⁹, ofrecen una aproximación al tratamiento y se pueden aplicar a los niños de ≥ 35 semanas de edad gestacional. La hiperbilirrubinemia grave (≥ 20 mg/dl) debe ser tratada de inmediato⁹. La agresividad con que esto se lleve a cabo dependerá de las características del niño, de su situación clínica y de los factores de riesgo concomitantes.

Figura 1. Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término sanos sin factores de riesgo.

El uso de esta guía implica que:
- El niño es un recién nacido a término tras un embarazo y un parto normales.
- No tiene ningún factor de riesgo para el desarrollo de daño neurológico por bilirrubina.
- Recibe una adecuada atención por parte de su familia y de la estructura sanitaria; los padres están bien informados y son competentes en el cuidado del niño, en su alimentación y en el reconocimiento de la ictericia.

¿ Esta zona no representa a un recién nacido sano y debe buscarse la causa desencadenante de la hiperbilirrubinemia.

¿ Seguimiento. El niño se encuentra en la zona de riesgo moderado-alto de Bhutani. Informar a los padres y asegurar un seguimiento efectivo.

¿ Seguimiento. Zona de alto riesgo de Bhutani. Valorar el estado general, la alimentación, el estado de nutrición e hidratación, el patrón de micciones y las deposiciones. Valorar los factores de riesgo, especialmente la presencia de una enfermedad hemolítica. Repetición de la bilirrubinemia en 24 h.

¿ Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar una ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 12 h. Discontinuar la fototerapia cuando bilirrubina < 14 mg/dl.

¿ Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar una ingesta oral adecuada y si esto no es posible, instaurar sueroterapia por vía intravenosa. Control de bilirrubina cada 4-6 h.

¿ Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión si no se produce respuesta adecuada a la fototerapia, si relación bilirrubina/albúmina ≥ 8 mg/g o si aparece algún otro factor que incremente el riesgo de daño neurológico por bilirrubina. Control de bilirrubina cada 3 h.

¿ Exanguinotransfusión.

Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfusión de forma inmediata si se presentan signos de encefalopatía.

Figura 2. Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos 35-37 semanas o con factores de riesgo.

Esta guía es para aquellos niños que:

- Tengan entre 35 y 37 semanas de edad gestacional al nacimiento.

- Presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: enfermedad hemolítica, asfixia, sepsis, acidosis, hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratación, hipercapnia.

¿ Seguimiento. El niño se encuentra en la zona de riesgo intermedio- alto de Bhutani. Tratar el factor subyacente, si es posible. Asegurar alimentación adecuada e intentar minimizar la pérdida de peso, especialmente en los niños pretérmino. Control de la bilirrubina en 18-24 h.

¿ Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto riesgo de Bhutani. Es opcional iniciar fototerapia simple, según lo indiquen las circunstancias del recién nacido y las posibilidades de seguimiento efectivo. Control de bilirrubina en 12-18 h.

¿ Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar una ingesta oral adecuada. Tratamiento del factor subyacente si es posible. Control de la bilirrubina cada 12 h. Discontinuar la fototerapia cuando bilirrubina < 12 mg/dl.

¿ Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar una ingesta oral adecuada. Control de bilirrubina cada 4-6 h.

¿ Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión si no se produce la respuesta adecuada a la fototerapia, si relación bilirrubina/albúmina ≥ 6,8 mg/g o si se combinan varios factores de riesgo. Control de la bilirrubina cada 3 h.

¿ Exanguinotransfusión.

Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfusión de forma inmediata si se presentan signos de encefalopatía.

Fototerapia

Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el niño se encuentra en niveles de exanguinotransfusión, mientras se prepara para ello⁹. La mayoría de los sistemas convencionales son de luz blanca o luz natural y proporcionan suficiente luz en el espectro azul-verde para ser efectivas en la fototerapia simple. Sin embargo, los tubos fluorescentes especiales azules son más eficaces porque concentran toda la luz que suministran en el espectro azul-verde, y son de elección en la fototerapia intensiva²². Los sistemas de fibra óptica son útiles en combinación con las lámparas halogenadas o las fluorescentes azules²³. La eficacia de la fototerapia está en relación con el tipo de lámpara, la intensidad de luz, la distancia al niño y la superficie de exposición (tabla 3)^9,22.

Una vez iniciado el tratamiento intensivo se debe esperar un descenso mínimo de 0,5-1 mg/dl por hora durante las primeras 4-8 horas. Este descenso es más pronunciado al principio y cuanto más elevada es la cifra de partida. Se producen decrementos más lentos en la ictericia por hemólisis y cuando hay bilirrubina conjugada. El descenso esperable con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar al 30-40%⁹.

Exanguinotransfusión

Consigue el triple objetivo de eliminar la mayor parte de la bilirrubina vascular, eliminar los hematíes fijados con anticuerpos maternos y suministrar albúmina con capacidad de unirse a la bilirrubina. La exanguinotransfusión se realiza con sangre total lo más fresca posible y el volumen de recambio es el equivalente a 2 veces la volemia. La tasa de mortalidad y de complicaciones ha disminuido en los últimos años, pero aún es un procedimiento complejo que requiere llevarse a cabo en unidades de cuidados intensivos^9,10. Como la sangre está anticoagulada con citrato-fosfato-dextrosa, durante el recambio y en las horas siguientes debe monitorizarse el equilibrio ácido-base, los electrolitos, particularmente el calcio, y la glucemia. La exanguinotransfusión elimina preferentemente la bilirrubina vascular, por lo que es posible que se produzca horas después un nuevo pico sérico, a medida que la bilirrubina pasa a la sangre desde los tejidos.

Inmunoglobulina

La inmunoglobulina administrada por vía intravenosa se une a la fracción constante de los anticuerpos maternos fijados en los eritrocitos del recién nacido e impide la destrucción de estos últimos. Se ha comprobado que reduce la necesidad de exanguinotransfusión, la estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en los niños con enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad Rh y ABO²⁴ y es presumible que también sea eficaz en otras formas de isoinmunización, como la anti-C o la anti-E⁹. Actualmente se recomienda una dosis única de 0,5-1 g/kg, infundida a lo largo de dos horas, cantidad que se puede repetir si es necesario a las 12 horas de la primera⁹. Aunque se aconseja monitorización estrecha durante el tiempo de infusión de la gammaglobulina por la posible aparición de efectos adversos (reacciones alérgicas, fiebre, sobrecarga de volumen), lo cierto es que en los ensayos clínicos la frecuencia de estos episodios ha sido excepcional²⁴.

Metaloporfirinas

Las metaloporfirinas son análogos del grupo hem que inhiben a la enzima hem-oxigenasa, enzima limitante en la conversión del hem a bilirrubina. Su eficacia en la prevención y el tratamiento de la hiperbilirrubinemia grave ha sido recientemente demostrada en un metaanálisis²⁵. Sin embargo, la preparación farmacéutica no está aún disponible y su utilización se limita a ensayos clínicos y uso hospitalario compasivo.

Es esperable que éste y otros avances modifiquen en los próximos años el curso de la hiperbilirrubinemia neonatal; hasta entonces, la correcta vigilancia y el tratamiento oportuno de los recién nacidos son las mejores armas de que disponemos para superar la amenaza de la encefalopatía por bilirrubina.

Bibliografía recomenda

Ennever JF. Blue light, green light, white light, more light: treatment of neonatal jaundice. Clin Perinatol. 1990;17:467-81. (hay traducción al castellano)
Para conocer más a fondo la fototerapia: cómo funciona, qué tipos de luces y dispositivos hay, cuál es la forma más efectiva de aplicación y qué precauciones hay que tomar.

Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6-14.
Éste es uno de los estudios más relevantes para el manejo de la hiperbilirrubinemia de los últimos años. Las gráficas permiten clasificar a los recién nacidos en 4 zonas de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, a partir de la bilirrubina sérica obtenida en los primeros días de vida.

Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken S, et al, and Subcommitte on Hyperbilirubinemia. Evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;114:130-53.
El Comité de Hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría examina en este artículo la situación epidemiológica de la hiperbilirrubinemia, la ictericia nuclear y los valores de evidencia disponibles para cada una de las recomendaciones preventivas y terapéuticas actuales.

American Academy of pediatrics, Subcommitte on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guideline: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316.
Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría para el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal.