anatomía humana

Visceras del cuello

Laringe.

Conducto formado por la superposición de los 9 cartílagos laríngeos, cubierto internamente por mucosa respiratoria, situado por delante de la región inferior de la faringe, con la cual se comunica a través del aditus laringeo. Hacia ventral este conducto se relaciona con la lengua y el hueso hioides, continuándose con la traquea hacia caudal. Su límite superior (borde superior de la epiglotis) corresponde al cuerpo de la tercera vértebra cervical (C3); su límite inferior (borde inferior del cartílago cricoides) se encuentre a nivel del borde superior de la sexta cervical (C6). Su función principal es proteger las vías respiratorias, y no la producción de la voz como habitualmente se conoce.

• Cartílagos impares:

Cartílago tiroides, parece a un libro abierto hacia atrás, cuyo dorso marca un relieve en el cuello, la prominencia laríngea (bocado de Adán), sirviendo de escudo que cubre por ventral a la laringe. Su borde superior está escotado formando la escotadura tiroidea superior; su borde inferior descansa sobre el cricoides; sus bordes posteriores prestan inserción al constrictor inferior de la faringe y se prolongan hacia arriba y abajo en forma de dos apófisis o astas. Las astas superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea, y las astas inferiores se articulan con el cartílago cricoides formando las articulaciones cricotiroideas.

Cartílago cricoides, correspondería al primer anillo traqueal modificado para soportar a la laringe, siendo el único anillo completo de cartílago en la vía aérea. Tiene la forma de un anillo con la lámina orientada hacia posterior, se articula lateralmente con el cartílago tiroides y en los ángulos laterales de la lámina cricoídea descansa la base de los cartílagos aritenoides. Se une al borde inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal.

Epiglotis, cartílago elástico con forma de paleta, situado en la parte alta de la laringe, posterior a la raíz de la lengua y al hioides, anclado por su extremo inferior (pecíolo de la epiglotis) al ángulo entrante del cartílago tiroides mediante el ligamento tiroepiglótico, se moviliza activamente para cubrir el aditus laríngeo durante la deglución.

• Cartílagos pares:

Los más importantes, por su función, son los cartílagos aritenoides, estructuras piramidales, de base triangular, que descansan en la lámina cricoídea (porciones laterales del borde superior del cartílago cricoides), existiendo a ese nivel una pequeña articulación sinovial. En la base de estos cartílagos se encuentran: la apófisis vocal, orientada hacia medial y donde se inserta el ligamento vocal; la apófisis muscular, orientada hacia lateral, donde se insertan los músculos cricoaritenoídeo lateral y cricoaritenoídeo posterior. En su vértice descansan los cartílagos corniculados.

Los cartílagos cuneiformes no se unen directamente a otros cartílagos, quedando suspendidos en los ligamentos aritenoepiglóticos. El lumen de la laringe (endolaringe) presenta dos pares de pliegues dispuestos en sentido anteroposterior: Por cefálico los pliegues vestibulares (o cuerdas vocales superiores o falsas), elementos que delimitan entre si la Hendidura del vestíbulo (rima vestibular); por caudal los pliegues vocales (o cuerdas vocales inferiores o verdaderas) que delimitan entre si la Hendidura glótica o glotis (rima glotidis), plano que divide al lumen en una región superior o supraglótica y otra inferior o infraglótica. En el aspecto lateral, entre pliegue vestibular y pliegue vocal se forma una hendidura que se extiende hacia afuera, el ventrículo laríngeo. FIG . 1, FIG. 2

La entrada a la laringe, inlet o aditus laríngeo está limitado por la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos (extendidos oblicuamente entre los bordes de la epiglotis y el vértice de los cartílagos aritenoides).

La región supraglótica puede dividirse en la zona vestibular, comprendida entre los pliegues ariepiglóticos y los pliegues vestibulares y, la porción ventricular descrita en el párrafo precedente.

La región infraglótica se continúa con el lumen de la traquea. La mucosa laríngea corresponde a un epitelio de tipo respiratorio, es decir pseudoestratificado, ciliado, con abundantes glándulas mocosas. Sin embargo, a nivel de los pliegues vocales el epitelio es de tipo pavimentoso (células planas dispuestas en varias capas).

La musculatura intrínseca de la laringe se organiza en torno a tres funciones: Modificar el aditus laríngeo: Apertura, músculo tiroepiglóticos; cierre, músculo aritenoepiglóticos. Modificar la glotis: Abducción, músculo cricoaritenoideo posterior; aducción, músculo cricoaritenoideo lateral y músculo interaritenoideo (oblicuo y transverso). Modificar al ligamento vocal: Tensa, músculo cricotiroideo; relaja, músculo tiroaritenoideo. Los músculos vocales, situados mediales a los mm. tiroaritenoideos, y laterales a los ligamentos vocales, producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales tensando y relajando de forma selectiva las porciones de los ligamentos.

La acción de la musculatura extrínseca de la laringe se puede apreciar claramente en una laringoscopía.  (video)

La musculatura extrínseca de la laringe, representada por los músculos supra e infrahioideos, está involucrada en las funciones de ascenso (tirohioideo, palatofaringeo, estilofaringeo y constrictor inferior de la faringe) y descenso (esternohioideo) durante la deglución. FIG . 3

La irrigación de la laringe depende de las arterias tiroideas superior e inferior a través de sus ramas la laríngea superior e inferior respectivamente; la primera perfora la membrana tirohioidea y la segunda pasa a través de la membrana cricotiroidea. Los colectores venosos superiores desembocan por medio del tronco tirolinguofacial en la yugular interna; las venas inferiores drenan a través de las venas tirioideas media (hacia la yugular interna) y tirioideas inferiores (hacia la vena braquiocefálica izquierda). El drenaje linfático del compartimento supraglótico se dirige a los nodos superiores de la cadena yugular interna (nódulos linfáticos cervicales profundos superiores); la región infraglótica drena primero hacia los nodos pretraqueales y luego a los linfonodos inferiores de la cadena yugular interna (nódulos linfáticos cervicales profundos superiores). Respecto de la inervación, el nervio laríngeo superior (ramo del nervio vago NCX) inerva sensitivamente la región supraglótica (rama interna) y da un ramo motor al músculo cricotiroideo (rama externa); el nervio laríngeo inferior (continuación del nervio laríngeo recurrente) inerva sensitivamente la región infraglótica y sus ramos motores se distribuyen en el resto de la musculatura intrínseca de la laringe.

Faringe.

La faringe puede ser descrita como un canal mucoso, membranoso y muscular, extendido desde la base del cráneo hasta el nivel de la sexta vértebra cervical (C6) y abierto hacia ventral. La cavidad faríngea corresponde sucesivamente, de arriba abajo a: las fosas nasales, la nasofaringe (rinofaringe, también llamada epifaringe); a la cavidad oral, la orofaringe (bucofaringe, también llamada mesofaringe); y a la laringe, la laringofaringe (hipofaringe).

La mucosa de la nasofaringe corresponde a un epitelio de tipo respiratorio, las porciones inferiores presentan una mucosa con un epitelio pavimentoso; la submucosa de la faringe presenta cúmulos de tejido linfoide que en algunos sectores se organiza formando las tonsilas (amígdalas).

La fascia faringea es firme y forma la estructura de soporte de la faringe. Sus inserciones son: en la base del cráneo (tubérculo faringeo y porción petrosa del temporal), en el borde posterior del ala medial del proceso pterigoídeo, el rafe pterigomandibular, la línea milohioídea de la mandíbula, el ligamento tirohioideo lateral, el borde posterior del cartílago tiroides y el la cara posterior del cricoides.

La capa muscular está compuesta por diez músculos, cinco a cada lado: tres músculos constrictores (superior, medio e inferior) imbricados, de abajo arriba, como tejas de un tejado, y dos músculos elevadores, el palatofaríngeo y el estilofaríngeo. Por fuera de estos músculos se dispone un delicado tejido conectivo laxo, la fascia orofaríngea.

El constrictor superior se origina en el borde posterior del ala medial del proceso pterigoídeo, el rafe pterigomandibular y extremo posterior de la línea milohioídea, dirigiéndose las fibras hacia atrás y arriba, al rafe medio de la faringe y tubérculo faríngeo del hueso occipital. El borde superior del músculo deja un espacio en relación con la base del cráneo, lugar por donde ingresa el músculo elevador del velo del paladar, la arteria palatina ascendente y la tuba auditiva.

El constrictor medio se extiende desde el ligamento estilohioideo y las astas del hioides hacia un rafe mediano llamado rafe faríngeo. Entre el constrictor medio y el superior se disponen el músculo estilofaríngeo, ligamento estilohioideo y el nervio glosofaríngeo (NC IX). El constrictor inferior es el más extenso y se origina en la línea oblicua de la cara lateral del cartílago tiroides y en la cara lateral del cricoides, dirigiéndose las fibras hacia arriba y atrás al rafe faríngeo. Entre el constrictor inferior y el medio se disponen el nervio laríngeo interno y los vasos laríngeos superiores.

Entre el constrictor inferior y el esófago transcurren el nervio recurrente laríngeo y los vasos laríngeos inferiores. Respecto de los músculos elevadores: El estilofaríngeo se origina en el aspecto medial del proceso estiloides y de allí desciende hacia abajo y medial, cruza entre los constrictores superior y medio, para terminar insertándose en el aspecto medial de la pared lateral de la faringe y en el cartílago tiroides.

El palatofaríngeo se origina desde la aponeurosis palatina y del paladar óseo, presentando una extensión que proviene de la tuba auditiva (porción salpingea del m. salpingofaríngeo); desciende en relación con la cara medial de la buco faringe, donde forma el pilar posterior del velo palatino, para terminar en el aspecto medial de la pared lateral de la faringe y en el cartílago tiroides. FIG . 4

Analizando la endofaringe se puede describir que:

1) La porción nasal (cávum), de función respiratoria, se extiende desde la bóveda de la faringe hasta el velo del paladar, presentando una altura 4 cm. y un ancho de 4 cm y 2 cm. en el eje antero posterior. Hacia ventral comunica con las coanas. En su pared lateral desemboca la tuba auditiva, zona que está limitada inferiormente por el pliegue salpingofaríngeo. En el techo de la nasofaringe se encuentra la amígdala faríngea y en relación con la tuba la tonsila tubárica.

2) La orofaringe, de función digestiva, se extiende desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de la epiglotis. Volumetricamente corresponde a un cubo de 4 cm. de arista. Hacia ventral comunica con la cavidad oral a través del istmo de las fauces. En su pared lateral, entre los pilares anterior y posterior del velo palatino se ubica la tonsila palatina.

3) La porción laríngea se continúa con el extremo superior del esófago. Corresponde a la región más estrecha de la faringe, adoptando la forma de un embudo con un diámetro superior de 3 a 4 cm. y un diámetro inferior sólo de 1,5 cm. La laringe se proyecta hacia el lumen de la laringofaringe, situación que explica las crisis de sofocación provocadas cuerpos extraños retenidos en esta zona. Entre la laringe y la pared faríngea se forman los recesos piriformes, por los cuales se desplaza el bolo alimenticio hacia el esófago. FIG . 5

La irrigación de la faringe proviene de las arterias faríngea inferior, tonsilar, ptérigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior. Las venas forman un plexo que drena hacia la yugular interna. Los linfáticos se dirigen a los nodos retrofaríngeos (nasofaringe) y a cinco o seis linfonódos de la cadena yugular interna ubicados por debajo del vientre posterior del digástrico (oro y laringofarínge).

La inervación motora y sensitiva proviene de los nervios vago (NC X) y glosofaríngeo (NC IX) a través del plexo faríngeo.

Tráquea.

La traquea es un conducto cartilaginoso, formado por quince a veinte arcos cartilaginosos abiertos hacia dorsal, cerrados posteriormente por fibras musculares lisas, el músculo traqueal. Presenta una cubierta interna de mucosa con un epitelio de tipo respiratorio.

Situada delante del esófago, este conducto se extiende desde el cricoides (C6), terminando en el tórax, dando origen a los bronquios (T4-T5). El segmento cervical de la traquea comprende los seis o siete primeros anillos traqueales. Dispuesta oblicua hacia abajo y atrás, la tráquea es más profunda cuanto más cerca del ángulo del esternón. La tráquea sigue en sus desplazamientos a la laringe, a la cual se encuentra unida por los ligamentos y el músculo cricotraqueal. La longitud del segmento cervical de la tráquea va desde 4,5 cm. en el niño a 6,5 cm en el adulto, longitud que aumenta cuando la cabeza se coloca en extensión.

Su calibre es uniforme en toda la longitud del conducto, alcanzando un valor de 2 cm. en el adulto. Hacia ventral la tráquea se relaciona, de cefálico a caudal, con el istmo de la glándula tiroides, con las venas tiroideas inferiores y con el tronco venoso braquiocefálico. Hacia dorsal está en relación con el esófago. Por lateral toma contacto con las aa. carótidas comunes y los lóbulos de la glandula tiroides que abrazan su parte superior, para tomar relación luego con la vaina carótidea. La irrigación de la traquea cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores, las venas drenan en las tiroideas inferiores y los linfáticos se dirigen a los nodos inferiores de la cadena yugular interna y a los nodos que acompañan a los nervios recurrentes.

Esófago cervical.

El esófago cervical está situado detrás de la tráquea ventral a la región prevertebral. Comienza en la unción faringoesofágica, a nivel del cartílago cricoides (C6) y termina a nivel del borde superior del esternón. Su calibre es de alrededor de 2 cm., presentando un estrechamiento a nivel del cartílago cricoides. Su longitud es de 5 cm. Hacia ventral el esófago se relaciona con la cara posterior de la tráquea; hacia lateral con el tronco simpático cervical, la arteria tiroidea inferior, la vaina carotídea, la glándula tiroides y el nervio recurrente; hacia dorsal el esófago se corresponde con la columna cervical. La irrigación del esófago cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores, las venas drenan en las tiroideas inferiores y los linfáticos se dirigen a los nodos inferiores de la cadena yugular interna (nódulos cervicales profundos inferiores) y a los nodos que acompañan a los nervios recurrentes. FIG . 6

Glándula tiroides

Su forma recuerda la de una H mayúscula con sus dos lóbulos laterales unidos por el istmo. Se ubica en el compartimiento visceral del cuello, a nivel de C5-T1, cubierta por los músculos infrahioideos, en especial por el esternotiroideo. Presenta una envoltura propia, la cápsula tiroidea que la rodea y por fuera de ella se dispone una dependencia de la fascia cervical profunda, la vaina tiroidea. En el espacio entre cápsula y vaina se disponen los vasos tiroideos (plano vascular) y, en relación con el borde posterior de los lóbulos, las glándulas paratiroides. La superficie interna de la glándula, toma contacto con la tráquea y la laringe. La cara posterior de los lóbulos está en íntima relación con la vaina carotídea.

Como toda glándula endocrina presenta numerosos pedículos vasculares: La arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa que irriga las caras anterolaterales de la glándula; la tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical de la a. subclavia que irriga la cara posteroinferior de la glándula, y toma relación con el nervio recurrente al aproximarse hasta el lóbulo tiroideo. La tiroidea media (de Neubauer) (tiroidea ima) que, cuando existe, puede originarse del tronco braquiocefálico o del arco aórtico e irriga el istmo de la glándula. Las venas tiroideas presentan abundantes anastomosis formando el plexo venoso tiroideo, desde donde surgen tres grupos de venas:

1) las venas tiroideas superiores que desembocan, a través del tronco tirolinguofacial, en la yugular interna;

2) las venas tiroideas medias, que también desembocan en la yugular interna;

3) las venas tiroideas inferiores, que se dirigen a las venas braquiocefálicas.

La linfa de la glándula se dirige primero a los nodos pretraqueales, prelaríngeos y paratraqueales, y luego a los linfonodos inferiores de la cadena yugular interna. FIG . 7

Glándulas paratiroides.

Estructuras pequeñas, aplanadas y ovoides, del tamaño de una lenteja que en número de cuatro, dos por cada lado, se disponen en relación con la cara posterior de los lóbulos tiroideos ubicadas dentro de la fascia tiroidea pero fuera de la cápsula glandular, en el plano vascular. Las paratiroides superiores pueden encontrase al nivel de cartílago tiroides, en relación con la anastomosis longitudinal entre las arterias tiroidea superior e inferior. Las paratiroides inferiores se ubican en relación con el polo inferior del lóbulo tiroideo, en relación con la llegada de la arteria tiroidea inferior a esta glándula. FIG . 7