anatomía humana

Triángulo Anterior
Topográficamente, el cuello se divide en tres grandes regiones: una región posterior, situada por detrás de la columna vertebral, la región de la nuca; otra lateral limitada por el borde anterior del músculo trapecio, borde posterior del m. esternocleidomastoideo y la clavícula donde se inscribe el triangulo cervical posterior; y la región anterior, situada por delante de la columna, donde se inscriben el triángulo cervical anterior con todas sus divisiones; el músculo esternocleidomastoídeo, al ser un músculo voluminoso, algunos autores lo consideran una cuarta región donde lo más destacable es la formación de una fosa entre las dos cabezas de inserción (una en el esternón y otra en la clavícula) llamada fosa supraclavicular menor donde es posible acceder a la última porción de la vena Yugular interna.
En este paso práctico analizaremos los limites y contenidos del triángulo anterior. Los limites de esta región corresponden a: La línea media por ventral; el borde anterior del esternocleidomastoideo por dorsal; el borde inferior de la mandíbula y el borde posterior de la rama mandibular por cefálico y la escotadura yugular del esternón por caudal. El músculo digástrico y el vientre superior del m. omohioídeo representan hitos anatómicos que permiten dividir a esta región del cuello en los triángulos submandibular (o digástrico), submental, muscular y carotideo. FIG 1.
Triángulo Submandibular o digástrico: Dispuesto entre el m. digastrico y el borde mandibular, esta región se extiende en profundidad hasta los músculos milohioídeo e hiogloso. En el plano superficial encontramos a la piel, gruesa y movible; el tejido celular subcutáneo con mayor o menor cantidad grasa y donde se observan las fibras del músculo platisma. A la altura del ángulo mandibular y en relación con la cara medial del platisma se debe investigar el trayecto del ramo cervical (marginal de Jaffe) del nervio facial. Superado el plano subcutáneo, aparece una extensión de la hoja superficial de la fascia cervical profunda que forma una celda a la glándula submandibular (o submaxilar). A nivel del ángulo mandibularforma, entre la glándula submandibular y la parótida, el tabique submandíbulo-parotídeo o interglandular.FIG. 2. En este plano (entre la fascia y la glándula) se encuentran: La porción final de trayecto de la vena lingual, vaso que busca desembocar en la yugular interna, ya sea directamente o a través del tronco tirolinguofacial; además de los linfonodos submandibulares, elementos que drenan la linfa de los labios, mejillas, lengua, piso de la cavidad oral y piezas dentarias inferiores. La glándula Submandibular tiene volumen de una almendra, pesa siete a ocho gramos aproximadamente, encontrándose recostada sobre los músculos milohioideo e hiogloso. Entre estos músculos existe un espacio, el hiato submandibular, que comunica el triángulo submandibular con el compartimiento del piso de la cavidad oral. Por este hiato pasan la prolongación profunda de la glándula submandibular, su conducto excretor, el nervio hipogloso, el nervio lingual y la vena lingual superficial. En relación con la cara profunda de la glándula se observa el trayecto de las arterias facial y la lingual. La arteria facial contornea la cara medial de la glándula para aparecer luego entre ésta y el borde mandibular y dirigirse hacia el territorio facial. La arteria lingual, situada algo por debajo de la facial, pasa por encima del asta mayor del hueso hioides, para esconderse luego en relación con la cara profunda del músculo hiogloso. FIG. 3 ,FIG. 4
Triángulo submental: Pequeña región limitada por el vientre anterior de los músculos digástricos y el cuerpo del hioides. se extiende en profundidad hasta el milohioíodeo. Los planos superficiales son semejantes a lo mencionado en el punto anterior, observándose en el plano subcutáneo la porción inicial del trayecto de las vena yugulares anteriores. En el plano profundo se encuentran los linfonodos submentales, donde drena linfa de la zona media del labio inferior, la región anterior del piso de la cavidad oral, la punta de la lengua y las piezas dentarias anteroinferiores. A este nivel, se describen conexiones linfáticas entre ambas antímeras, derecha e izquierda, situación que algunos autores han denominado quiasma linfático anterior del cuello,  hecho que permite explicar la bilateralización de procesos tumorales o infecciosos orocervicales. FIG. 5
Triángulo muscular o Triámgulo omotraqueal: Región impar y media que ocupa la región anterior e inferior del cuello. Limitada lateralmente por el vientre superior de los músculos omohioídeos, superiormente por el cuerpo del hioides e inferiormente por esternón y el extremo medial de la clavícula; debajo del plano muscular se encuentran: laringe, tráquea, esófago y el compartimiento glandular con las glándulas tiroides y paratiroides. La piel de la región es delgada y movible. El tejido celular subcutáneo presenta una cantidad variable de grasa y en él se observa el trayecto de las venas yugulares anteriores y las anastomosis que ellas comparten. En la parte lateral de la región aparecen las fibras del platisma. Bajo este músculo se encuentra la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda, extendida entre los bordes de ambos esternocleidomastoídeos. La capa muscular está representada por los músculos infrahioideos: Vientre superior del omohioídeo, esternocleidohioideo, esternotiroideo y tirohioídeo, envueltos todos por la hoja media o pretraqueal de la fascia cervical profunda. Hacia caudal esta hoja se divide también en dos hojillas, una anterior y otra posterior, que van a fijarse en los dos labios de la horquilla esternal, delimitando entre ellas un espacio triangular en el plano sagital, el espacio supraesternal.  El borde medial de los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo delimitan una región cuadrangular, el rombo de la traqueostomía, donde, en la especie humana, entre piel y traquea no se interpone un plano muscular.FIG. 6
Triangulo carotídeo: Limitado por el borde anterior del m. esternocleidomastoideo (ECM), el vientre posterior del digástrico y el vientre superior del omohioídeo. La piel es fina y muy movible, el tejido celular subcutáneo es laxo y en este plano se encuentran las fibras del platisma. Bajo este músculo, en la porción superior de la región, aparece la yugular externa que luego cruza oblicuamente sobre el esternocleidomastoideo. La hoja superficial de la fascia cervical profunda (hoja de revestimiento) envuelve al ECM y se extiende desde el borde anterior del músculo hacia la línea media. En relación con la cara medial del esternocleidomastoideo se encuentra la vaina carotídea y entre ésta y el músculo se puede visualizar el asa cervical; arco nervioso de concavidad superior formado por la unión del ramo descendente del hipogloso o raíz superior (C1) y el ramo descendente cervical o raíz inferior (C2 y C3), que inerva a los músculos infrahioídeos. Dentro de la vaina carotídea se encuentra el paquete neuro vascular del cuello formado por: La carótida común (y la porción proximal de sus ramas interna y externa), el cuerpo carotídeo, la vena yugula interna y el nervio vago.
La división de la carótida común en sus ramas interna y externa se realiza a nivel del borde superior del cartílago tiroides. La carótida interna, situada inicialmente levemente lateral a carótida externa, la cruza por dorsal para dirigirse luego hacia arriba y adentro, tomando relación con la faringe, sin dar ramas en el cuello. La carótida externa en cambio emite numerosas ramas: a. tiroidea superior, a. lingual, a. facial, a. occipital, a. faríngea ascendente, lo que permite distinguirla de la precedente. El trayecto de la carótida externa se extiende desde el borde superior del cartílago tiroides hasta la glándula parótida. FIG. 7, FIG. 8
El cuerpo carotídeo corresponde a una pequeña masa, con las dimensiones de un grano de trigo, situada detrás de la bifurcación de la carótida común y aplicada contra este vaso, lugar donde es posible ver algunas terminaciones vagales.
La vena yugular interna presenta un calibre enorme (2 a 3 cm.), con asimetrías de tamaño, siendo de mayor calibre la vena del lado derecho. Este vaso, que nace en la base del cráneo (bulbo superior de la yugular), pasa por lateral a la a. carótida interna y sigue luego en relación con la a. carótida común para terminar (bulbo inferior de la yugular) uniéndose con la vena subclavia formando así el tronco venoso braquiocefálico. FIG . 9
El nervio hipogloso mayor sólo aparece en la parte superior de la región carotídea, tomando relación con la cara lateral de ambas arterias carótidas (interna y externa), proporcionando en esta zona el ramo descendente del hipogloso.
El nervio vago está situado en el ángulo formado por la carótida primitiva y la yugular interna, adosado a la pared posterior de la vaina carotídea. En la parte alta de su trayecto el nervio vago emite su ramo laríngeo superior, la cual sigue un trayecto descendente, en relación con la cara medial de la vaina carotídea.
Por último, en relación con la cara superficial de la vaina carotídea es posible visualizar unos pequeños abultamientos, los linfonodos que forman la cadena cervical profunda (o cadena yugular interna), que se disponen escalonados desde el nivel del vientre posterior del digástrico hasta el bulbo inferior de la vena yugular interna. El cruce del omohioídeo sobre la vaina permite dividir esta cadena en un grupo superior (linfonodos cervicales profundos superiores ) y otro inferior.

REGIÓN CERVICAL LATERAL: Triángulo cervical posterior
Esta región tiene como límites: Por delante, el borde posterior del m. esternocleidomastoideo; por detrás, el borde anterior del m. trapecio; por caudal, los dos tercios laterales de la clavícula, la base del triángulo posterior; por cefálico, el punto de encuentro de los músculos ya nombrados a nivel del occipital, zona que corresponde al vértice de esta región. El limite superficial o techo de este triángulo lo forma la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda, elemento que se tiende entre los bordes de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Esta fascia es perforada por los ramos del plexo cervical superficial y por la vena yugular externa. El piso del triángulo está formado por la hoja profunda de la fascia cervical profunda (fascia prevertebral) y los músculos que ella cubre: músculos escaleno anterior, escaleno medio, escaleno posterior, elevador de la escápula y esplenio de la cabeza. En la parte baja de la región, entre el plano del techo y del piso, aparece el vientre inferior del m. omohioídeo con la hoja media o pretraqueal de la fascia cervical profunda que lo envuelve;  hito anatómico que divide al triángulo posterior en un extensa región superior, el triángulo occipital, y una pequeña región inferior, el triángulo omoclavicular que en superficie corresponde a la fosa supraclavicular mayor. FIG . 1
Los planos superficiales del triangulo posterior comprenden a: 1) La piel, delgada, sin folículos pilosos, muy movible; 2) El tejido subcutáneo, normalmente con poca grasa, donde aparecen las fibras más inferiores y laterales del músculo platisma y las ramas cutáneas de las arterias cervical transversa y supraescapular en la parte baja de la región, y a. occipital hacia el vértice del triangulo posterio; trayecto terminal de las venas yugular externa, supraescapular, cervical transversa y la vena anastomótica entre la cefálica y la yugular externa; y nervios cutáneos como los ramos supraclaviculares del plexo cervical. Rebasado el plano dermocutáneo aparece la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda y al incidirla se logra acceder al triangulo posterior.
En la parte superior de esta región, en el triangulo occipital, se aprecia el trayecto oblicuo hacia caudal, lateral y dorsal, del nervio accesorio (espinal); elemento que aparece en relación con la cara profunda del m. esternocleidomastoideo, por su borde posterior, en la unión del tercio superior con el tercio inferior. Transcurre sobre el m. elevador de la escápula separado de este por la fascia prevertebral, y continúa su trayecto por la cara profunda del m. trapecio, a nivel de la unión del tercio medio con el tercio inferior de su borde anterior. Es importante señalar que el n. accesorio otorga inervación motora a los mm. ECM y trapecio, siendo este el único nervio motor superficial a la fascia prevertebral, ya que tanto el plexo braquial como los ramos motores del plexo cervical le son profundos.
Este nervio divide al triángulo occipital en:  1) Una porción superior, de poco riesgo, donde solo aparecen pequeños ramos de los nervios occipital mayor (C2) y menor (C2) y las ramas cutáneas de la arteria occipital. 2) Una región inferior, de alto riesgo, donde se encuentran los ramos cutáneos auricular mayor (C2-C3), cervical transverso (C2-C3), y supraclaviculares (C3-C4), ramos motores para el m. trapecio, el nervio frénico del plexo cervical, los troncos superiores (C5 y C6) y medio (C7) y los ramos supraclaviculares (dorsal escapular y supraescapular) del plexo braquial y, las arterias supraescapular y cervical transversa (ramas de la subclavia). Por último, en relación con el nervio accesorio se describe una cadena de linfonodos que recibe la linfa de la región de la nuca (nodos occipitales y mastoideos) y la región posterior del cuello para drenar en la cadena transversa del cuello (nodos que acompañan a los vasos cervicales transversos). El sector por donde emergen los ramos cutáneos del plexo cervical es llamado punto nervioso del cuello, ubicado a nivel del tercio medio del borde posterior del m. ECM. FIG . 2
El triángulo omoclavicular, mucho más pequeño que el precedente, está cubierto en toda su extensión por la hoja media o pretraqueal de la fascia cervical profunda;  plano aponeurótico que cubre a la vena subclavia, a los grandes colectores linfáticos (ducto torácico y gran vena linfática) y a la porción extraescalénica de la arteria subclavia. FIG . 3

RAÍZ DEL CUELLO:
Al seccionar el omohioideo y la hoja aponeurótica que lo cubre se puede ingresar al compartimento de la raíz del cuello, donde se pueden identificar en una masa celuloadiposa: 1) La a. subclavia, vaso que originado del tronco braquiocefálico o del cayado de la a. aorta según la antímera, atraviesa oblicuamente hacia ventral y lateral la raíz del cuello, describiendo una ligera curva sobre la cúpula pleural al cruzar sobre la primera costilla. Dado que transcurre profunda al m. escaleno anterior junto al plexo braquial, Se reconocen en ella tres porciones respecto a este músculo, una porción preescalénica medial al m. escaleno anterior, que alcanza a estar incluida en el mediastino superior, desde donde se originan las ramas: vertebral, torácica interna y tronco tirocervical (tiroidea inferior, supraescapular, cervical transversa y cervical ascendente); una porción retroescalénica, dispuesta entre los mm. escalenos anterior y medio, donde se origina el tronco costocervical (cervical profunda e intercostal superior) y una porción extraescalénica, lateral al m. escaleno anterior, que se continúa luego hacia el miembro superior como a. axilar, desde donde surge la rama dorsal escapular y, eventualmente, una rama cervical transversa profunda. 2) La v. subclavia, de gran calibre, dispuesta ventral al m. escaleno anterior y a la a. subclavia, a la que acompaña en gran parte de su trayecto. 3) La porción terminal de la v. yugular externa, que desemboca en el origen del tronco venoso braquiocefálico. 4) Colectores linfáticos a nivel del ángulo yugulo subclavio, formado por la unión de las vv. yugular interna y subclavia: a la derecha, la gran vena linfática (paradojalmente llamada así ya que tiene solamente 10 a 12 milímetros de longitud); a la izquierda, la porción terminal del conducto torácico, que describe una curva sobre la a. subclavia. 5) El n. frénico, que se origina principalmente de C4 (pero también contribuyen C3 y C5), y que se dirige verticalmente hacia caudal, en relación con la cara anterior del m. escaleno anterior.  Se encuentra cubierto por la fascia prevertebral y es cruzado ventralmente por las aa. cervical transversa y supraescapular. 6) El ansa subclavia del tronco simpático cervical, arco formado por ramos inferiores que cruzan por ventral a la a. subclavia. 7) El n. recurrente laríngeo derecho, que contornea de ventral a dorsal, pasando por debajo de la porción preescalénica de la a. subclavia derecha. 8) El n. recurrente laríngeo izquierdo, que asciende aplicado en el surco que separa las porciones cervicales de la tráquea y el esófago; este contornea el cayado de la aorta. Ambos nn. recurrentes laríngeos tienen origen en el n. vago respectivo según la antímera, e inervan esófago, tráquea, sensitivamente la región infraglótica y de manera motora la musculatura intrínseca de la laringe, exceptuando el m. cricotiroideo. FIG . 4, FIG . 5