anatomía humana

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. La disposición de los diferentes elementos anatómicos en los miembros superiores e inferiores es bastante simple. En torno a un soporte central, óseo, se disponen tres planos anatómicos:
I.- El plano superficial, que incluye a la piel y la fascia superficial con sus vasos y sus nervios
II.- La fascia profunda, firme y resistente, que delimita y forma los compartimientos flexor y extensor
III.- El plano músculo-esquelético, que contiene a los vasos y nervios profundos de cada compartimiento. Fig. 1

MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior se encuentra suspendido del tronco por poderosos músculos (pectorales, trapecio, latísimo del dorso, serrato anterior y los romboides mayor y menor) y por la pequeña articulación esterno-clavicular, situación esta última que permitirá una gran movilidad a este segmento corporal. A través del vértice de la axila la extremidad superior establece una comunicación con la raíz del cuello, punto por donde transitan los elementos vásculo-nerviosos que la irrigan y la inervan. Desde el punto de vista de la anatomía topográfica, el miembro superior se divide en los segmentos: hombro, brazo, antebrazo y mano.
PASO 1: HOMBRO, REGION DELTOIDEA Y AXILAR.
En la región del hombro se reconocen las siguientes regiones: I.- la región deltoidea, lateral; II.- la región escapular, posterior; III.- la región de la axila, anterior, y; IV.- una región profunda que comprende los huesos y las articulaciones del hombro. En esta unidad trataremos la regiones deltoidea y axilar. Fig.2 , Fig 2A
Región Deltoidea: De forma triangular de vértice inferior, sus limites superficiales corresponden por proximal al tercio lateral de la clavícula y al acromion; por distal, la impresión deltoidea; por ventral, el surco deltopectoral; por dorsal, el borde posterior del deltoides. Profundamente la región se extiende hasta la articulación escápulohumeral. Fig. 3. La piel es gruesa, con mayor movilidad en la porción superior de la región, con un panículo adiposo variable según la constitución del sujeto. En el plano subcutáneo puede observarse una bolsa serosa en relación con el acromion, la bolsa supraacromial. En este plano se encuentran: pequeñas ramas de las arterias acromiotorácica y supraescapular; venas superficiales que drenan a la cefálica; ramos de los nervios supraclaviculares laterales (plexo cervical) y ramos cutáneos del nervio axilar. La fascia profunda es delgada y está íntimamente unida al epimisio del músculo deltoides. Bajo el plano muscular se observa la bolsa serosa subdeltoídea, dispuesta sobre el tubérculo mayor del humero y los músculos que allí se insertan. En este plano topográfico se disponen los vasos y nervios profundos de la región, a saber: I.- las arterias circunflejas humerales anterior y posterior; II.- las venas profundas que desembocan en la vena axilar; III.- los ramos profundos (motores) del nervio axilar, que inervan al deltoides,  nervio que se dispone horizontalmente a nivel del cuello quirúrgico del húmero, a seis centímetros por debajo del acromion.
Región de la Axila: La pared anterior del tórax se continúa lateralmente con el miembro superior; continuidad que se establece en la región axilar. La axila corresponde a un espacio piramidal con una base, un vértice y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, está constituida por la piel de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (músculo pectoral mayor) y posterior (músculos teres mayor y latísimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila. La pared anterior de la axila está formada por el músculo pectoral mayor y su fascia, y el músculo pectoral menor con la fascia clavipectoral. Fig. 4 y Fig. 5
La pared medial está formada por el serrato anterior y la porción superior de la pared torácica lateral. La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular del húmero, donde se ubican los músculos bíceps braquial y coracobraquial. La pared posterior está formada por la cara anterior de la escápula y el músculo subescapular; los músculos teres mayor y latísimo del dorso se ubican en la porción inferior de esta pared. Fig. 6 y Fig. 7
El vértice de la axila corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirámide axilar,  punto que establece una comunicación con la raíz del cuello, y está limitado por la clavícula, la primera costilla y la escápula. La región axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares, el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramos terminales. Fig. 8.
La región axilar ya fue estudiada en el capítulo II; aquí analizaremos las paredes posterior y lateral de la axila y su contenido neurovascular.
Pared Posterior. Pared compleja, formada por: Un plano óseo que corresponde a la cara costal de la escápula; sobre el hueso se inserta el músculo subescapular que se extiende desde fosa subescapular hasta el tubérculo menor del húmero, cubriendo a la articulación escápulo-humeral. En la parte baja de esta pared aparecen dos músculos superpuestos: el teres (redondo) mayor (extendido entre del borde axilar de la escápula y el labio medial del surco intertubercular) y el latísimo del dorso (que desde de la región lumbar se dirige al piso del surco intertubercular). Todos estos músculos están cubiertos por una delgada fascia.  En la parte alta de la región, sobre la cara anterior del músculo subescapular, se observa el trayecto oblicuo, hacia abajo y afuera, de los nervios: Subescapular superior (C5-C6, inerva al subescapular), toracodorsal (C6 a C8, inerva al latísimo del dorso) y, subescapular inferior (C5-C6, inerva al subescapular y teres mayor). En la parte inferior de esta pared se observan dos defectos separados por la porción larga del tríceps braquial:  Lateral al tríceps, el espacio cuadrangular (por donde salen de la región el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior) y, medial al m. tríceps braquial, el espacio triangular (por donde sale la arteria circunfleja escapular).
Pared Lateral: Corresponde a una región estrecha, el surco intertubercular y los músculos que se insertan en esta zona, a saber: el pectoral mayor (en el labio lateral), el latísimo del dorso (en el piso del surco) y, el teres mayor (en el labio medial). La parte alta de esta pared toma relación con el lado externo de la articulación del hombro y con la base del proceso coracoides. La parte inferior de esta pared toma relación con el músculo coracobraquial y la porción larga del bíceps braquial. Arteria axilar: Es la continuidad de la subclavia, la cual cambia de nombre debajo del músculo subclavio, cruzando desde el vértice a la base de la axila, formando con la vena y los nervios que la acompañan el paquete vásculonervioso de la axila. Fig. 9 . Se distinguen en ella tres posiciones:
1.- La primera porción, extendida entre la clavícula y el borde superior del pectoral menor, colocada detrás de la vena axilar, rodeada por los linfonodos apicales de la axila; emite sólo una pequeña rama, la torácica superior.
2.- La segunda porción, colocada detrás del pectoral menor, lateral a la vena axilar, flanqueada lateralmente por raíces del nervio mediano y rodeada por los linfonodos centrales, emite dos importantes ramas, a saber: la acromiotorácica y la toracica lateral.
3.- La tercera porción extendida entre el borde inferior del pectoral menor y el borde inferior del pectoral mayor, se encuentra rodeada por las ramas terminales del plexo braquial; por medial, los nervios ulnar (o cubital, de 2,5 mm. de grosor), cutáneo medial braquial (muy fino) y el cutáneo medial antebraquial (de 1,5 mm.); por lateral, el nervio músculo cutáneo,  elemento que penetra rápidamente en el músculo coracobraquial; por ventral, el nervio mediano; por detrás, el nervio radial (el ram de mayor calibre del plexo) y el nervio axilar, que desaparece por el espacio cuadrangular. Esta porción de la arteria axilar emite tres ramas: la a. escapular inferior, la rama de mayor calibre de la axilar, que desciende a lo largo del borde lateral de la escápula; la a. circunfleja humeral posterior, que acompaña al nervio axilar y; la a. circunfleja humeral anterior, de menor calibre que la anterior, estos vasos contornean el cuello quirúrgico del húmero participando en la irrigación de la cabeza humeral. Vena axilar: Se forma por la confluencia de las venas braquiales (2) y la vena basílica; drenan en ella las venas satélites (generalmente en número de dos) para cada una de las ramas de la arteria axilar. Además, en la porción final de su trayecto, recibe a la vena cefálica. Plexo braquial: La cavidad de la axila contiene a las divisiones (anteriores y posteriores) de los troncos, los cordones (o cuerdas) y a los ramos terminales del plexo braquial. Estos nervios se disponen en dos grupos: el grupo prearterial, donde se disponen los nervios pectorales mediales y laterales, el nervio mediano, el nervio musculocutáneo, el nervio ulnar, y los nervios cutáneo medial braquial y antebraquial; el grupo retroarterial, donde encontramos a los nervios subescapular superior e inferior, el nervio toracodorsal, el nervio radial y el nervio axilar; por último, medial a la arteria transita el nervio torácico largo, elemento que inerva al músculo serrato anterior. Fig. 10 , Fig. 11 , Fig. 12



 REGION ESCAPULAR Y BRAZO.
REGION ESCAPULAR.
De forma triangular, los limites de esta región se corresponden con los bordes de la escápula; proyectada sobre el tórax, se extiende entre el primer y el séptimo espacio intercostal. La región comprende todas los tejidos blandos que se superponen en la cara posterior de la escápula. La espina de la escápula la divide en las fosas supraespinosa e infraespinosa. La piel de la región es gruesa, desprovista de pelos y móvil. En fascia superficial se encuentra una capa adiposa más o menos gruesa. La fascia profunda es delgada y se une al epimisio de los músculos subyacentes.
Fosa supraespinosa. Presenta un plano muscular superficial formado por la porción lateral del trapecio, con su fascia y, un plano profundo con el músculo supraespinoso. Al seccionar las inserciones mediales del trapecio y rebatirlo hacia lateral se puede apreciar de arriba a abajo, en relación con el borde medial de la escápula, a los músculos elevador de la escapula (inserto en el ángulo superior), romboides menor (inserto en la raíz de la espina) y el romboides mayor (inserto en el borde medial).  En el plano entre el trapecio y estos músculos, se dispone verticalmente el paquete neurovascular formado por el nervio accesorio y ramas de la arteria dorsal escapular (rama de la subclavia). Fig. 1 , Fig. 2 , Fig. 3
Fosa infraespinosa. Aquí también se observa dos planos musculares: un plano superficial formado en porción superior de la región por los fascículos posteriores del deltoides y en la parte inferior, por los fascículos más altos del latísimo del dorso. El plano muscular profundo lo forman de craneal a caudal: el infraespinoso (que se extiende desde la fosa infraespinosa a la faceta media del tubérculo mayor del humero), el teres menor (del borde axilar de la escápula a la faceta inferior del tubérculo mayor del humero), el teres mayor (del ángulo inferior de la escápula al labio medial del surco intertubercular del humero). Fig. 4 , Fig. 5
Los músculos teres mayor y menor delimitan un espacio triangular de base externa, el triángulo de los redondos. Esta región que es dividida por la porción larga del m. tríceps braquial en una región lateral,  el espacio cuadrangular (cuadrilátero húmerotricipital o cuadrado de Velpeau), donde se ubican el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior y; una región medial, triangular  (triángulo omotricipital), ocupada por la arteria circunfleja escapular (rama de la subescapular). Es necesario hacer notar aquí que estos espacios, triangular y cuadrangular, comunican hacia ventral con la pared posterior de la axila. Los vasos (ramas de las arterias supraescapular, dorsal escapular, circunfleja escapular) y nervios (ramos del n. axilar, nn.supraclaviculares laterales y ramos posteriores de los nervios dorsales) superficiales de la región son de poca importancia. Los colectores linfáticos drenan hacia el grupo subescapular (posterior) de la axila). Fig. 6 , Fig 7
Las arterias profundas provienen de las aa. supraescapular, dorsalescapular y subescapular (las dos primeras, ramas de la a. subclavia; la última, rama de la a. axilar). Estos vasos se anastomosan ampliamente entre sí, formando una red periescapular, donde participan también ramas de las arterias intercostales posteriores tercera a sexta.  Esta red, permite el restablecimiento de la circulación en el miembro superior después de la ligadura de la arteria axilar en su primera o segunda porción; ligaduras distal al origen de la subescapular van a afectar seriamente la irrigación de este segmento corporal. Los nervios profundos provienen: del nervio supraescapular (C5-C6, ramo supraclavicular del plexo braquial) que ingresa a través de la escotadura supraescapular e inerva los músculos supra e infraespinoso, el nervio axilar que aparece por el espacio cuadrangular e inerva al teres menor, siguiendo luego hacia el deltoides.
BRAZO.
El brazo tiene como límites: por arriba, una línea que se corresponde con borde inferior del pectoral mayor y del latísimo del dorso; por abajo, una línea que pasa inmediatamente por encima del epicóndilo medial (epitróclea) y del epicóndilo lateral. Este segmento abarca entonces la región comprendida entre el hombro y el codo. Los tabiques intermusculares medial y lateral, dependencias de la fascia profunda, dividen la región en un compartimiento anterior (flexor) y un compartimiento posterior (extensor). La piel del brazo es gruesa por lateral y delgada y fina por medial, siendo en ambas regiones muy movible. En el plano subcutáneo, el panículo adiposo es de grosor variable, dependiendo de la contextura del sujeto. En este plano se distribuyen finos ramos de los nervios cutáneo medial braquial (cara medial del brazo), cutáneo posterior del brazo (ramo del radial), cutáneo inferolateral (ramo del radial, que acompaña a la vena cefálica). La fascia profunda forma un manguito aponeurótico, la fascia braquial, que rodea al brazo y junto con los tabiques (o septum) lateral y medial delimitan un compartimiento anterior y otro posterior. Fig. 8
En el compartimiento anterior se disponen sobrepuestos los músculos bíceps braquial, coracobraquial y braquial, todos inervados por el nervio músculocutaneo. En este compartimiento transita el paquete neurovascular del brazo, formado por la arteria braquial, sus dos venas satélites y el nervio mediano, elementos que se encuentran envueltos en una tenue fascia que es dependencia de la fascia axilar. En la parte alta de la región el nervio ulnar se separa de la arteria braquial, perfora el septum intermuscular medial y se ubica en le compartimiento posterior, siendo acompañado en este trayecto por la arteria colateral ulnar superior (rama de la braquial). Los nervios cutáneo medial braquial y antebraquial perforan prontamente la fascia braquial para distribuirse por sus respectivos territorios cutáneos, siendo acompañado el segundo por la vena basílica. Fig. 9., Fig. 10 y Fig. 11
La arteria braquial, continuidad de la axilar, desciende a lo largo del borde medial del bíceps braquial (su músculo satélite), acompañada de las venas braquiales. En la parte alta de la región da origen hacia lateral, a la rama braquial profunda (su rama de mayor calibre y que acompaña al nervio radial) y a la arteria nutricia del humero; hacia medial se originan las arterias colaterales ulnares superior (satélite del nervio ulnar) e inferior, ramas que participarán de la red colateral epitroclear. Fig. 12.
La región braquial posterior comprende todas las partes blandas situadas detrás del húmero. Contiene las tres porciones del tríceps braquial: la cabeza larga, que desciende desde el tubérculo infraglenoideo; la cabeza lateral, que se origina la cara posterior del húmero situada por sobre el canal radial (de torsión); la cabeza medial, que inserta en la cara posterior del húmero bajo el canal radial. Fig. 13. , Fig. 14
La arteria humeral profunda penetra en la región atravesando el tabique intermuscular medial acompañada del nervio radial,  recorren el surco radial para luego dirigirse hacia el pliegue del codo. Luego de irrigar los elementos de este compartimiento, la arteria termina dividiéndose en las ramas descendentes anterior y posterior. Las venas que acompañan a esta arteria desembocan en la axilar o en una de las venas braquiales. Fig. 15