anatomía humana

Cavidad Torácica, pleura, pulmones y mediastino.

Al levantar el peto esterno costal se accede a la cavidad torácica. Esta cavidad se encuentra dividida en las regiones pleuropulmonares, derecha e izquierda, y el mediastino. La cavidad torácica tiene como límite, por cefálico, la apertura superior del tórax, por donde establece una continuidad con la raíz del cuello y, hacia caudal, limita con el diafragma, músculo que lo separa de la cavidad abdominal. El mediastino está limitado lateralmente por la pleura parietal mediastínica; hacia ventral por la cara posterior del esternón y, hacia dorsal, por la columna vertebral. En una vista anterior, el mediastino tiene una forma de un reloj de arena, siendo más ancho en su porción inferior.  Esto se aprecia fácilmente en una radiagrafía póstero anterior de tórax, donde los campos laterales aparecen más radiolúcidos (más oscuros, por la mayor penetración de los rayos X ); contrastando con el campo central, radiopaco (más claro por la menor penetración de la radiación), donde se ubican las estructuras del mediastino. .FIG. 1.
En esta unidad analizaremos las características de las regiones pleurales, los pulmones, las paredes del mediastino y su contenido. El mediastino se divide, mediante un plano transversal trazado a nivel del ángulo esternal, en un piso superior y en un piso inferior; este plano de división se proyecta dorsalmente a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5. También a este nivel se produce la bifurcación traqueal, punto que algunos autores han utilizado para dividir al mediastino en superior e inferior. .FIG. 2 , FIG..3 y Corte 6
En el punto de bifurcación aparece un cartílago traqueal modificado, llamado carina, que endotraquealmente se observa como una quilla que separa los bronquios derecho e izquierdo. Esta visión endoscópica permite visualizar claramente las diferencias entre los bronquios:  El bronquio derecho es más vertical, formando hacia caudal un ángulo de 25 grados en relación con la traquea; además es de mayor calibre, características que van a determinar que un elemento aspirado se aloje en él. El bronquio derecho es también más corto, ya que el bronquio lobular superior derecho se origina más o menos a 2,5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más horizontal, formando hacia caudal un ángulo de 45 grados respecto de la traquea, además es más largo, debido a que el bronquio lobular superior se origina a 5 cm. de la carina. . FIG. 4 y FIG. 5.
En el mediastino superior se ubican el arco aórtico y la parte inicial de sus ramas, la vena cava superior con sus afluentes y tributarias, el timo, la parte superior del esófago torácico, la porción torácica de la tráquea, el nervio vago, el nervio recurrente laríngeo izquierdo y el nervio frénico acompañado de las ramas pericardio frénicas de la arteria torácica interna. FIG. 6 , Corte 4 y Corte 5
Un elemento notable del mediastino superior en el niño lo constituye el timo. Este órgano linfoepitelial, que adquiere su mayor desarrollo en la niñez, presenta dos lóbulos unidos en su porción superior. Se ubica por ventral de los grandes vasos del mediastino (venas braquiocefálicas y las ramas del arco aórtico). Hacia ventral toma contacto con el esternón y lateralmente se relaciona con las pleuras mediastínicas. El extremo inferior de los lóbulos se insinúa en el mediastino anterior. La irrigación del timo proviene de pequeñas ramas de las arterias torácica interna y tiroídea inferior. FIG. 7.
El mediastino inferior se divide en:

• 1.- El mediastino anterior, colocado por delante del saco pericárdico, espacio que contiene en el niño a la parte inferior del timo.
• 2.- El mediastino medio, que comprende al saco pericárdico y su contenido.
• 3.- El mediastino posterior, que está entre la cara posterior del pericardio y la columna vertebral; espacio que contiene al esófago, al plexo esofágico, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el ducto torácico y los nervios esplácnicos mayor y menor y cuando existe, el nervio esplácnico ima. FIG. 8 , FIG.9 y Corte 8

En las regiones pleuropulmonares identificamos las pleuras, la cavidad pleural y los pulmones. Según la zona de la pared torácica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres, a saber:

• 1.- La pleura parietal costal, serosa que cubre cubre la superficie interna de las costillas, fácilmente decolable de la pared torácica ( en el plano de la fascia endotorácica) .
• 2.- La pleura parietal diafragmática; capa que se une y cubre la cara superior del diafragma.
• 3.- La pleura parietal mediastínica, hoja que forma el límite lateral del mediastino, fácilmemte decolable del pericardio. Corte 7

También se describe la pleura parietal cervical o cúpula pleural; porción de la pleura parietal que rebasa al orificio superior del tórax, proyectándose más o menos 3 cm. por sobre el extremo anterior de la primera costilla, hacia la raíz del cuello.  La cúpula pleural es sustentada por una extensión de la fascia endotorácica que se condensa en relación con las estructuras de la raíz del cuello; elemento conocido como membrana suprapleural (Sibson), fascia que impide que el pulmón y la pleura se expandan excesivamente hacia el cuello durante la inspiración profunda. En los puntos de encuentro entre la pleura costal y la pleura mediastínica (reflexión esternal), como también entre la pleura costal y la pleura diafragmática (reflexión costal), se produce un abrupto cambio de dirección de la pleura parietal. Estas zonas de reflexión pleural son importantes desde el punto de vista clínico, ya que en estos puntos la cavidad pleural presenta goteras estrechas, que pueden ser ocupadas por algún tipo de fluido corporal. Interesa entonces conocer la proyección de estas reflexiones pleurales sobre la pared torácica. La reflexión costal, que marca el fondo del receso costo diafragmático, es similar en ambos lados, y se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea curva que intersecta la octava costilla a nivel de la línea media clavicular; la décima costilla a nivel de la línea media axilar y, la duodécima costilla a nivel de la línea escapular.  Es interesante notar que, en estos mismos puntos, el borde inferior del pulmón se encuentra dos segmentos costales por encima (sexta costilla en la línea media clavicular; octava costilla en la línea media axilar y, décima costilla en la línea media escapular). FIG. 10. FIG 10A
La proyección de la reflexión esternal, que marca el fondo del receso costo mediastínico, es diferente en cada antímera. En el lado derecho, la reflexión esternal se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea que cruza la articulación esterno clavicular y sigue, oblicuamente hacia medial, para intersectar la línea media a nivel del ángulo esternal. Desde allí, la línea de reflexión desciende en la línea sagital media hasta el proceso xifoides, curvándose lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón derecho sigue esta misma línea de proyección. La reflexión esternal izquierda cruza oblicuamente la articulación esterno clavicular y sigue hacia la línea media, encontrándose con la reflexión esternal del lado opuesto a nivel del ángulo esternal. La línea de reflexión desciende por la línea media hasta el nivel del IV cartílago costal, donde se inclina hacia la izquierda para continuar, en relación con el borde esternal, hasta el VI cartílago costal. Desde allí se curva lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón izquierdo acompaña esta reflexión esternal hasta el nivel del IV cartílago costal. Desde este punto hacia caudal el pulmón presente la escotadura cardiaca, y el borde se aleja aproximadamente 2,5 cm. del margen esternal. FIG. 10.
A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastínica se refleja, cubriendo el pedículo pulmonar, para continuarse con la pleura visceral. Esta reflexión de pleura parietal mediastínica a pleura visceral no se limita al contorno del hilio del pulmón, sino que se extiende hacia caudal, hasta el diafragma, formando una especie de tabique en el plano frontal denominado ligamento pulmonar. En el cadáver los pulmones aparecen de un tono ceniza, con manchas puntiformes color negro azulado, ocupando toda la cavidad pleural, con excepción del receso costo diafragmático. No es infrecuente detectar adherencias pleurales que es necesario liberar para poder movilizar el pulmón en la cavidad pleural. Los pulmones presentan una forma piramidal, con una base, un vértice, dos caras, y tres bordes. FIG. 11.
La base de los pulmones es cóncava y se amolda a las cúpulas del diafragma. En el pulmón derecho, la base la forma el lóbulo inferior y el lóbulo medio; en el pulmón izquierdo lo hace el lóbulo inferior y el lóbulo superior. El vértice pulmonar es romo y sobresale del orificio superior del tórax y ocupa la cúpula pleural. Esta zona está en íntima relación, a través de la pleura, con los vasos y nervios de la raíz del cuello. La cara esternocostal de los pulmones es convexa y sigue el contorno de la cavidad torácica. Esta cara es recorrida, en el pulmón derecho, por la fisura oblicua y fisura horizontal; en el lado izquierdo sólo se observa por la fisura oblicua. La cara mediastínica es más bien plana; en ella se encuentra el hilio del pulmón y la impresión de los elementos del mediastino. En el pulmón derecho, contorneando el hilio del pulmón por dorsal y cefálico, se aprecia la impresión de la vena ácigos. Por ventral al hilio se observa la impresión de la vena cava inferior. En el hilio pulmonar derecho se encuentra, en la parte superior, el bronquio por dorsal y la arteria pulmonar por ventral; en la porción inferior del hilio aparecen los orificios de las venas pulmonares. FIG. 12 y FIG. 13.
En la cara mediastínica del pulmón izquierdo se observa la impresión del arco aórtico y de la aorta descendente; elementos que rodean por cefálico y dorsal al hilio del pulmón. Hacia ventral de él aparece la impresión cardiaca. En el hilio del pulmón izquierdo se encuentran: en posición cefálica la arteria pulmonar; hacia dorsal el bronquio, y en situación ventral y caudal las venas pulmonares. En ambos hilios pulmonares, alrededor de los bronquios, se encuentran las diminutas arterias bronquiales. FIG. 14, FIG. 15, FIG. 16 y FIG.17
Así mismo, en el hilio pulmonar, alrededor de los bronquios lobares, se ubican los linfonodos pulmonares, donde converge la linfa de los plexos subpleural y peribronquial.  Desde los nodos pulmonares la linfa drena hacia los nodos traqueobronquiales, ubicados en relación con los bronquios lobares y la bifurcación traqueal. Luego, la linfa sigue hacia los linfonodos paratraqueales, desde donde surgen los troncos broncomediastínicos izquierdo y derecho; colectores que se conectan, respectivamente, con el ducto torácico y el conducto linfático derecho. Contorneando a la base se encuentra el borde inferior del pulmón; borde que es delgado, interrumpido en ambos pulmones por la presencia de la fisura oblicua. Este borde pulmonar se insinúa en el receso costo diafragmático. El borde anterior de ambos pulmones es delgado. En el lado derecho ocupa el receso costo mediastínico y es interceptado por la fisura horizontal. En lado izquierdo este borde presenta, en su porción inferior, a la altura del IV y VI cartílago costal, la escotadura cardiaca, indentación que se aleja más o menos 5 cm. del margen esternal. El borde posterior de ambos pulmones es romo y se acomoda en el surco pulmonar.

Configuración Externa del Corazón ( Ver organogénesis de corazón)
Como indicamos en el paso precedente, en el mediastino inferior se describe un sector anterior donde se encuentran los ligamentos esterno pericárdicos, un sector medio que aloja al saco pericárdico con su contenido, y un sector posterior donde se encuentran: la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo esofágico del vago, el ducto torácico y los nervios esplácnicos mayores FIG. 1.
Si nos remontamos al desarrollo del embrión presomítico, en la medida que se desarrolla el plegamiento longitudinal y transversal del embrión, la situación del área cardiogénica y de los tubos endocárdicos cambian, de modo que el área cardiogénica comienza a rotar en un eje transversal. Así, a medida que el encéfalo crece, el área cardiogénica se desplaza hacia ventral, de manera que la cavidad del celoma pericárdico (primitiva cavidad pericardica), que inicialmente se encontraba mirando hacia el aspecto dorsal del embrión, ahora lo hace hacia ventral. De esta manera, hacia fines del primer mes de desarrollo embrionario, el corazón adopta su posición definitiva. (animación 1 corazón)
Para comprender la situación posterior de las cámaras venosas del corazón, debemos retrotraernos al día 23 del desarrollo embrionario, cuando el tubo cardíaco comienza a crecer en la cavidad pericárdica (celoma pericárdico). Como los extremos arterial y venoso del tubo cardíaco están conectados con los vasos embrionarios (arcos aórticos en relación con los arcos viscerales y venas cardinales en relación con el septum transverso), el tubo cardíaco necesariamente comienza a curvarse, aprovechando el espacio que ofrece la cavidad pericárdica. Inicialmente, el tubo cardíaco desarrolla un plegamiento formando un asa en forma de U que es convexa hacia ventral y hacia la derecha, hecho que representa la primera expresión de asimetría en el cuerpo del embrión. De ésta manera, el proceso de incurvamiento cardíaco que se inició hacia el día embrionario 23 culmina hacia el día embrionario 28, dando como resultado el establecimiento de las cámaras cardíacas primitivas, atrios y ventrículos, con sus respectivas conexiones vasculares, arteriales y venosas, en una correcta relación espacial, colocándose en una situación más ventral la porción bulboventricular y en una situación dorsal la porción sinoatrial (animación tubo cardíaco).
Antes de analizar las preparaciones, el alumno debe reconocer la zona de proyección del corazón sobre la pared torácica. Una forma fácil de recordar la proyección del corazón sobre la pared torácica anterior, la llamada área cardiaca, es la siguiente:  1) Ubique el 2do. espacio intercostal en cada antímera, utilizando como referencia el ángulo esternal que se encuentra a nivel del 2do. cartílago costal. 2) En el 2do.espacio intercostal derecho marque un punto a un cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal derecho marque un punto en el borde esternal. 3) En el 2do. espacio intercostal izquierdo marque un punto a dos cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal izquierdo marque un punto a 7 cm. del borde esternal. Al unir estos puntos con líneas ligeramente curvadas hacia la periferia del área cardíaca, así delimitada, se puede visualizar la proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Si los puntos superiores del área cardíaca se unen de tal forma que la línea alcanze al ángulo esternal, se obtiene la proyección del saco pericardio sobre la pared torácica. Es interesante notar que los focos de auscultación de las válvulas cardíacas coinciden con los cuatro puntos que hemos detallado en el párrafo precedente, tal como se muestra en la figura 2. FIG. 2.
Al levantar el peto esternocostal se aprecia, en el mediastino inferior, el pericardio fibroso, opaco y trabecular, parcialmente oculto por los recesos esternales de la pleura parietal. De modo que el contacto directo del pericardio con la pared torácica anterior se reduce a un área triangular, de base inferior, en relación con la parte inferior del cuerpo esternal, a la altura del 5to. y 6to. espacio intercostal FIG. 3.
 El área de contacto directo del pericardio con la pared torácica se insinúa a nivel del extremo medial del 5to. y 6to. espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal, y en el ángulo infra esternal izquierdo. En estos puntos es posible realizar una punción a la cavidad pericárdica (pericardio centesis) FIG. 4. y Corte 9
Entre la cara lateral del pericardio fibroso y la pleura mediastínica transitan los nervios frénicos y los vasos pericárdiofrénicos; elementos que irrigan al pericardio fibroso, al pericardio seroso parietal y al diafragma. El pericardio seroso visceral o epicardio es irrigado por ramas de los vasos coronarios e inervado por los nervios procedentes del plexo cardíaco subpericárdico. FIG. 5 y FIG. 6.
El pericardio fibroso se encuentra firmemente unido al diafragma a través de los ligamentos frenopericárdicos; laxamente unido a la cara posterior del esternón, por medio de los ligamentos esternopericárdicos. Hacia la base cardíaca el pericardio se continúa con la túnica adventicia de los grandes vasos que se conectan con las cavidades cardíacas FIG. 7.
Al seccionar el pericardio fibroso se accede a la cavidad pericárdica. En esta situación se aprecia que la superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una delgada serosa, el pericardio seroso parietal FIG. 8.
En relación con la base cardiaca y con la abocadura de los grandes vasos, el pericardio seroso parietal se refleja para continuar cubriendo la superficie del corazón, tomando el nombre de pericardio seroso visceral FIG. 9. y Corte 7
El espacio entre ambas hojas serosas corresponde a la cavidad pericárdica. Este espacio contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el desplazamiento del corazón dentro del saco pericárdico.  En relación con la base cardiaca, entre la emergencia del pedículo arterial del corazón (aorta y arteria pulmonar) y el pedículo venoso (en especial las venas pulmonares y la v. cava superior), se genera una especie de túnel en la cavidad pericárdica, el seno transverso, dispuesto en sentido horizontal sobre la parte superior del atrio izquierdo FIG. 10.
De manera similar, sobre la cara posterior del atrio izquierdo, se establece una reflexión del pericardio seroso en relación con la abocadura de las venas pulmonares, el seno oblicuo del pericardio; espacio que se relaciona hacia dorsal, a través del pericardio fibroso, con el esófago y el plexo esofágico FIG. 11.
Abierto el pericardio fibroso se expone al corazón. En el vivo el corazón tiene una forma cónica; en el cadáver, como producto de la fijación y de la presión de las vísceras torácicas, el corazón adopta una forma piramidal con una base, tres caras y un ápice. La base, orientada hacia dorsal y proyectada sobre los cuerpos vertebrales de T5 a T8 (vértebras cardíacas), está formada por la cara posterior de ambos atrios, separados por un tenue surco interatrial FIG. 12.
La cara anterior o esterno costal está formada por la pared anterior de ambos ventrículos y es recorrida por el surco interventricular anterior; surco por donde transcurren la rama interventricular anterior de la coronaria izquierda (descendente anterior) y el trayecto inicial de la vena cardiaca mayor. En la parte alta de la cara esterno costal se aprecia la emergencia de las arterias aorta, a la derecha, y el tronco pulmonar, a la izquierda. Este pedículo arterial interrumpe, en esa zona, al surco coronario (atrio ventricular) y se encuentra rodeado por el extremo anterior de las aurículas (orejuelas) FIG. 13A y 13B.
La cara diafragmática o inferior del corazón es plana y está formada, en partes iguales, por la pared posterior de ambos ventrículos. Esta cara es recorrida por el surco interventricular posterior, por donde transcurren la arteria interventricular posterior (descendente posterior), rama de la coronaria derecha, y la vena cardiaca media. Hacia la zona posterior de la cara diafragmática se observa el surco coronario, donde se encuentran el seno coronario y la parte final del trayecto de ambas arterias coronarias FIG. 14.
La cara izquierda (para algunos autores sólo borde izquierdo) es la de menor extensión, convexa, formada por la pared lateral del ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la aurícula izquierda. Entre ambas cavidades se encuentra el surco coronario, que en este sector contiene a la rama circunfleja de la coronaria izquierda, acompañada por la vena cardiaca mayor FIG. 15.
El borde derecho del corazón es vertical, en esta relación con el atrio derecho y se extiende entre la desembocadura de las venas cava superior e inferior. El borde inferior es horizontal y separa la cara esternocostal de la cara diafragmática. En el borde superior, horizontal, está en relación con el punto de abocadura de los grandes vasos que entran y salen del corazón.  El vértice o ápice del corazón, romo, está formado por la punta del ventrículo izquierdo y se proyecta en el 5to. espacio intercostal izquierdo, aproximadamente a 8 cm. de la línea media FIG. 16.
Para acceder a los elementos ubicados en el mediastino posterior es necesario retirar el corazón y al saco pericárdico. De esta manera se expone, en un primer plano al esófago, rodeado a este nivel por el plexo esofágico (plexo formado por los nervios vago derecho e izquierdo). Hacia la izquierda y un poco hacia dorsal, se observa la aorta descendente, elemento que gradualmente se va colocando detrás del esófago, tomando relación con la cara anterior con los cuerpos vertebrales de T9 a T12 FIG. 17A y FIG. 17B..
En esta parte de su trayecto la aorta da origen a las arterias intercostales posteriores, ramos parietales pares. Hacia la derecha de la aorta descendente y detrás del esófago se ubica la vena ácigos, elemento que en su trayecto ascendente recibe las venas intercostales derechas y, al nivel de el cuerpo vertebral de T7 o T8 desembocan en ella las venas hemiácigos superior e inferior. Dorsal al esófago, entre la aorta descendente y la vena ácigos, se ubica el ducto torácico. Este conducto linfático asciende aplicado sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, y a la altura del cuerpo vertebral de T5 se inclina hacia la izquierda. Dorsal a la aorta descendente es posible observar a las venas hemiácigos, cuyos afluentes son las venas intercostales izquierdas. Las venas intercostales de los espacios 5to. al 8to. son tributarias de la hemiacigos superior; las venas intercostales de los espacios noveno al décimo primero y la vena subcostal drenan en la hemiácigos inferior. Acompañando lateralmente al curso de las venas ácigos y hemiácigos inferior aparecen los nervios esplácnicos mayores; estructuras formadas por ramos nerviosos originados desde 5to. al 9no. ganglio del tronco simpático torácico FIG. 18.