anatomía humana

Región inguinal
La región inguinal se encuentra en la zona anterior de la pared antero-lateral del abdomen entre el plano transtubercular y el ligamento inguinal, extiendiéndose en profundidad hasta el plano pre-peritoneal. En esta región se encuentra una brecha de la pared abdominal, el canal inguinal, formado como consecuencia del desarrollo del proceso vaginal.  Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones son: espina ilíaca antero superior, tubérculo ilíaco, tubérculo púbico, cresta del pubis y cuerpo del pubis. FIG1.
En este paso práctico analizaremos las características de los planos anatómicos de la región y el continente y contenido del canal inguinal. La piel de la región es delgada y se desliza fácilmente sobre el plano subyacente. La fascia superficial se encuentra dispuesta en dos capas: Una capa grasa, más superficial (Camper), de grosor variable de acuerdo a la contextura del sujeto. Una capa membranosa menos superficial (Scarpa) plano en que se encuentran los elementos vasculares y nerviosos de la región: vasos epigástricos superficiales hacia medial, vasos circunflejos iliacos superficiales hacia lateral, finos ramos cutáneos de los nervios T12 y L1. La capa membranosa de la fascia superficial está unida a la fascia profunda. Esta íntima capa es muy delgada cubre al músculo oblicuo externo. FIG2.
Al rebatir el colgajo dermo-cutaneo se expone el plano aponeurótico constituido por la aponeurosis de inserción del m. oblicuo externo, que en su porción inferior forma el ligamento inguinal ( de Poupart). El ligamento inguinal es un cordón fibroso, extendido entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico. La aponeurosis del m. oblicuo externo forma, en toda su extensión, la pared anterior del canal inguinal. Hacia medial, sobre el tubérculo púbico, se encuentra el anillo inguinal superficial. Este elemento se hace evidente en la aponeurosis del m. oblicuo externo como un defecto de aspecto triangular, formado por la división de las fibras aponeuróticas. Las fibras laterales se insertan en el tubérculo púbico y forman la crura lateral; las fibras mediales lo hacen en la cresta y en el cuerpo del pubis, formando la crura medial del anillo inguinal. El anillo inguinal superficial es completado hacia lateral por las fibras intercrurales y hacia medial por la parte refleja del ligamento inguinal, el ligamento inguinal reflejo, elemento conocido también como pilar posterior o pilar de Colles. El ligamento inguinal reflejo (pilar posterior o de Colles) corresponde a fibras de la crura lateral que se reflejan desde el tubérculo púbico, por delante del tendón conjunto y de la vaina del recto, dirigiéndose hacia superior y hacia la linea media. FIG3.
Al seccionar la aponeurosis del m. oblicuo externo, mediante una incisión paralela al ligamento inguinal, se puede apreciar que la porción lateral de la pared anterior del canal inguinal está reforzada por las fibras musculares inferiores del m. oblicuo interno; fibras que se insertan en los dos tercios laterales del ligamento inguinal. Al desinsertar estas fibras se expone el canal inguinal y su contenido.FIG4.
Expuesto de esta manera, podemos observar la pared posterior del canal inguinal. En la región medial de esta pared se encuentra el tendón conjunto; elemento formado por la fusión de la aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso abdominal, que se insertan sobre el pecten pubis, el tubérculo púbico y la cresta del pubis. De modo que el tendón conjunto viene a reforzar la porción medial de la pared posterior del canal inguinal; pared que se encuentran formada en toda su extensión por la fascia transversalis.FIG5.
Ventral al extremo medial del tendón conjunto se encuentra el ligamento inguinal reflejo (pilar posterior o pilar de Colles) ya analizado. Entre el borde lateral del tendón conjunto, el ligamento inguinal y los vasos epigástricos inferiores, la pared posterior del canal inguinal está formada sólo por la fascia transversalis.  Esta zona débil de la pared posterior corresponde a la parte inferior del triángulo inguinal o de Hesselbach; lugar por donde protruyen las hernias inguinales directas. Los límites del triángulo inguinal son: Hacia caudal, el ligamento inguinal; hacia medial, el borde lateral de la vaina del recto, en especial, la condensación de la fascia transversalis que sigue el borde lateral del recto abdominal (ligamento de Henle); hacia lateral, los vasos epigástricos inferiores y la fascia transversalis que los envuelve y se condensa en torno a ellos formando el ligamento interfoveolar (Hesselbach), este ligamento refuerza la porción lateral de la pared posterior del canal inguinal. En el plano de la pared posterior del canal inguinal, inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores, se encuentra el anillo inguinal profundo; en este punto la fascia transversalis se proyecta envolviendo al ducto deferente y a los vasos gonadales, constituyendo así la fascia espermática interna. Por esta zona protruyen las hernias inguinales indirectas. FIG6.
La pared inferior del canal inguinal está formada, en toda su extensión por el ligamento inguinal. Hacia medial el piso también está formado por el ligamento lacunar (Gimbernat); elemento que corresponde a fibras del ligamento inguinal que se insertan en el pecten pubis. El borde lateral del ligamento lacunar contribuye a delimitar el anillo femoral. FIG7.
El techo del canal está formado por el borde inferior del tendón conjunto. Este elemento está constituido por las fibras inferiores de los músculos oblicuos interno y transverso abdominal que se insertan en la porción lateral del ligamento inguinal (dos tercios y un tercio lateral respectivamente). Desde allí las fibras se arquean hacia medial, pasando sobre el contenido del canal, para unirse y fijarse sobre el pecten pubis, el tubérculo púbico y la cresta del pubis. Como se puede apreciar, sobre la cresta pectínea convergen en el plano frontal el tendón conjunto y en el plano horizontal el ligamento lacunar. De modo que sobre la cresta pectínea se forma una banda de tejido fibroso conocida como ligamento pectíneo (ligamento de Cooper). Los elementos que transcurren por el canal inguinal en el hombre son: el ducto deferente, los vasos gonadales, los vasos deferenciales, los vasos cremastéricos, cuyas venas se originan del plexo venoso pampiniforme, el ramo genital del nervio genitofemoral y el nervio ilioinguinal. Estos elementos están concéntricamente envueltos por: 1) la fascia espermática interna, dependencia de la fascia transversalis. 2) La fascia cremastérica y el músculo cremaster, dependencia del músculo oblicuo interno. 3) La fascia espermática externa, dependencia del músculo oblicuo externo. FIG8.

Pared Anterior del tórax, Mama y Linfonodos axilares
Pared torácica:
La pared esternocostal cierra ántero-lateralmente la cavidad torácica y comprende los planos cutáneo y músculo esquelético extendidos entre el cuello y el abdomen. En profundidad comprende hasta el plano de la fascia endotorácica. A través de esta pared es posible realizar la palpación, percusión y auscultación de los órganos contenidos en el tórax.  Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones son: escotadura yugular (supraesternal), ángulo esternal (de Louis; ángulo entre el mango y el cuerpo del esternón, que se encuentra a la altura del segundo cartílago costal), proceso xifoides, reborde costal, ángulo infraesternal (subcostal), areola y pezón, surco submamario y seno mamario (preparaciones de sexo femenino), clavícula, espacios intercostales (en especial el II y el V). Del mismo modo, el alumno deberá identificar los siguientes planos anatómicos: línea media esternal, borde esternal, línea media clavicular, línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior, línea escapular (que pasa por el borde medial de la escápula). FIG. 1
La piel de la región es gruesa y móvil; en la región de la areola y el pezón es delgada y más pigmentada. La fascia superficial es de grosor variable según la contextura del sujeto. En este plano, en personas de sexo femenino, se encuentra la glándula mamaria. La mama presenta un aspecto cónico y se encuentra en la zona anterior del tórax, proyectada entre la segunda y la sexta costilla, extendiéndose medio lateralmente entre el borde esternal y la línea media axilar (prolongación axilar de la mama). La posición del pezón se encuentra normalmente a nivel del IV espacio intercostal, más o menos a 10 cm. de la línea media. FIG. 2
El tejido glandular se organiza en 15 a 20 lóbulos, dispuestos radialmente en torno al pezón, inmersos en el tejido adiposo de la fascia superficial. Este tejido conectivo forma, entre los lóbulos glandulares, tabiques que establecen una continuidad entre la piel de la mama y la fascia profunda, constituyendo así los ligamentos suspensorios de la mama (Cooper). FIG. 3
Los 2/3 mediales de la base de la glándula mamaria se apoyan sobre el músculo pectoral mayor y el 1/3 lateral lo hace sobre el m. serrato anterior. FIG. 4.
La fascia profunda de la pared torácica es delgada y se extiende desde la clavícula, cubriendo y uniéndose al plano músculo esquelético subyacente, estableciendo una continuidad con la fascia profunda del abdomen. En este plano, en la zona de la base de la glándula mamaria, se encuentra una zona de tejido conectivo laxo, la bolsa serosa retromamaria; elemento que brinda a la mama algún grado de movimiento sobre el plano muscular subyacente. A la altura de la línea axilar anterior, la fascia profunda es perforada por los vasos y nervios cutáneos laterales originados, respectivamente, desde los vasos y nervios intercostales posteriores. Estos finos ramos se distribuyen por la pared ántero-lateral del tórax. Los ramos de los espacios intercostales II al IV lo hacen también por la región lateral de la glándula mamaria. Del mismo modo, más o menos a 2 cm. por fuera del borde esternal, emergen los ramos perforantes de los vasos torácicos internos. Estos finos vasos se distribuyen por la zona anterior de la pared torácica y las ramas de los espacios II al V irrigan los 2/3 mediales de la mama. Por último, en relación con el borde lateral del músculo pectoral mayor aparecen, en este plano, ramos de los vasos torácicos laterales y acromiotorácicos; elementos que se distribuyen por el cuadrante súpero lateral de la glándula mamaria. El drenaje linfático de esta glándula es recogido por colectores que acompañan a los vasos sanguíneos descritos en los párrafos precedentes. FIG. 5.
En relación con la cara posterior de la pared esterno-costal aparece el músculo transverso torácico, compuesto por cuatro o cinco bandas musculares cuyas fibras se dirigen hacia cefálico y lateral; extendiéndose desde la cara posterior del proceso xifoides y la cara posterior del esternón hacia los cartílagos costales adyacentes (tercero a sexto). Este músculo oculta los vasos torácicos internos en la porción caudal de su trayecto. FIG. 15.
A nivel de la parrilla costal se encuentran los músculos intercostales, concéntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre las costillas. Los músculos intercostales externos presentan sus fibras orientadas hacia caudal y medial (como las del m. oblicuo externo) y se extienden desde el tubérculo costal hasta la articulación costo-condral cerrando el espacio intercostal, continuándose hacia anterior con la membrana intercostal externa que alcanza el borde esternal. Los músculos intercostales internos presentan sus fibras orientadas, desde el fondo del surco costal, hacia caudal y lateral (como las del m. oblicuo interno) extendiéndose desde el borde esternal hasta la línea media axilar, cerrando el espacio entre las costillas; hacia dorsal se continúa con la membrana intercostal interna que llega hasta las vértebras. FIG. 13.
Los músculos intercostales íntimos se encuentran profundos a los intercostales internos y tienen la misma dirección que ellos, ocupando la zona media del espacio, entre el ángulo costal y la línea media clavicular.  Entre el músculo intercostal íntimo e interno transcurren los vasos y nervios instercostales, dispuestos en el surco costal, en relación con el borde inferior de la costilla. En relación con el extremo posterior de los músculos intercostales íntimos, a nivel del ángulo costal, se observan algunas fibras de este músculo que se extienden entre dos espacios intercostales, fibras que constituyen los músculos subcostales. Sobre la cara medial de estos músculos se dispone la fascia endotorácica y la pleura parietal. FIG. 14.
Por último, en relación con la cara posterior del tórax, en el plano muscular profundo y cubriendo al m. erector de la espina, se encuentran los músculos serratos posteriores. El serrato postero-inferior corresponde a unas delgadas láminas músculo aponeuróticas, dispuestas oblicuamente hacia superior y lateral, extendidas entre los procesos espinosos y las dos primeras vértebras lumbares hasta el ángulo costal de las costillas 8 a la 12. El m. serrato postero-superior presenta características similares al músculo precedente, extendiéndose desde el ligamento nucal y los procesos espinosos de las tres primeras vértebras torácicas hasta el ángulo costal de las costillas 2 a 4. FIG. 16.
En un plano más profundo, un poco más bajo del músculo erector de la espina, se encuentran los músculos elevadores de las costillas. Estos corresponden a bandas musculares que se extienden entre el proceso transverso de las vértebras (T7-T11) al tubérculo costal de las costillas subyacentes. En relación con el borde medial de este músculo triangular transcurren los ramos dorsales de los nervios intercostales.
Axila
La pared anterior del tórax se continúa lateralmente con el miembro superior; continuidad que se establece en la región axilar. La axila corresponde a un espacio piramidal, con una base, un vértice y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, está constituida por la piel de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (músculo pectoral mayor) y posterior (músculos redondo (teres) mayor y latisimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila. FIG. 6.
La pared anterior de la axila está formada por el músculo pectoral mayor y su fascia, y el músculo pectoral menor con la fascia clavipectoral. La pared medial está formada por el m. serrato anterior y la porción superior de la pared torácica lateral. La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular del húmero, donde se ubican los músculos bíceps braquial y coracobraquial. La pared posterior está formada, en la parte alta, por la cara anterior de la escápula y el músculo subescapular; los músculos teres mayor y latisimo del dorso se ubican en la porción inferior de esta pared. El vértice de la axila corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirámide axilar, punto que establece una comunicación con la raíz del cuello, y está limitado por la clavícula, la primera costilla y la escápula. La región axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares y el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramos. En esta unidad analizamos las paredes de la axila y su contenido vascular.
Pared Anterior: Al rebatir el colgajo dermocutáneo ( y la mama cuando existe), se expone el estrato muscular dispuesto en dos capas. Una primera capa, que incluye al m. pectoral mayor y su fascia; en un plano más profundo se encuentra el m. pectoral menor. El m. pectoral mayor es el músculo más superficial de la pared anterior y sus fascículos esterno costal y clavicular convergen hacia lateral, para insertarse en el labio lateral del surco intertubercular del húmero. FIG. 7
Este músculo forma parte de la pared anterior de la axila junto con su fascia. La fascia del m. pectoral mayor es delgada y en el borde axilar de él (borde que forma el pliegue axilar anterior), se extiende hacia dorsal formando la fascia axilar; elemento que constituye la base de la axila. Hacia lateral el músculo se relaciona con el borde anterior del músculo deltoides y entre ambos se genera un espacio, el surco deltopectoral, limitado por la fascia profunda; lugar por donde transcurren la vena cefálica y la rama deltoidea de la arteria acromio torácica. Hacia cefálico este espacio se ensancha, como producto de la separación de las fibras de los músculos, formándose el triángulo deltopectoral. FIG. 8.
Al desinsertar medialmente el músculo pectoral mayor y rebatirlo hacia lateral, se accede al espacio interpectoral. Este espacio, ocupado por algunos linfonodos y por ramos del nervio pectoral lateral y ramas de la arteria acromio torácica, forma parte de la pared anterior de la axila y está limitado ventralmente por la fascia del pectoral mayor (hoja posterior) y dorsalmente por la fascia clavipectoral. La fascia clavipectoral se extiende desde la clavícula hasta la fascia axilar, formando la hoja profunda de la pared anterior de la axila. De medial a lateral la fascia clavipectoral forma las siguientes dependencias:
1.- La vaina del músculo subclavio. 2.- La membrana costocoracoidea, extendida entre el m. subclavio y el m. pectoral menor. 3.- La vaina del músculo pectoral menor. 4.- El ligamento suspensorio de la axila, extendido entre el m. pectoral menor y la fascia axilar. FIG. 9.
A través de la fascia clavipectoral es posible visualizar al músculo pectoral menor. Este músculo, originado en el extremo anterior de las costillas tercera a quinta e inserto en el proceso coracoides, constituye un hito relevante de la región de la axila. Así, el pectoral menor permite dividir a la arteria axilar en tres segmentos: Primera porción, medial al m. pectoral menor, desde donde se origina la arteria torácica superior. Segunda porción, detrás del pectoral menor, donde se originan las arterias acromio torácica y torácica lateral. Tercera porción, lateral al pectoral menor, donde se originan las arterias subescapular y circunflejas humerales anterior y posterior. FIG. 10.
 Del mismo modo, el músculo pectoral menor permite ordenar los linfonodos axilares en tres niveles:
Nivel 1, de la base de la axila, ubicados lateral al pectoral menor, que incluye al grupo pectoral o anterior, linfonodos que se encuentran en relación con la vena torácica lateral; al grupo braquial o lateral, que se encuentra en relación con la porción lateral de la vena axilar; al grupo subescapular o posterior, que se encuentran en relación con la vena subescapular.
Nivel 2, linfonodos ubicados detrás del pectoral menor, que incluye al grupo central.
Nivel 3, ubicados medial al pectoral menor, que incluye a los linfonodos apicales. FIG. 11.
El músculo serrato anterior y la región lateral de la pared torácica (incluyendo los primeros cinco espacios intercostales) forman la pared medial de la axila. El m. serrato anterior se extiende entre la cara lateral de las costillas (1ra. a 8va.), hasta el borde medial de la escápula.  A nivel de la línea media axilar se observa, sobre la cara superficial del músculo serrato anterior, el trayecto vertical del nervio torácico largo (ramo supraclavicular del plexo braquial, C5-C6-C7) que lo inerva, junto con una rama de la arteria toraco dorsal (originada desde la arteria subescapular). FIG. 12a y FIG. 12b.
La pared posterior de la axila está formada por la cara anterior de la escápula y el músculo subescapular que la cubre; en la parte inferior de esta pared aparecen los músculos redondo mayor y latissimo del dorso; músculos que forman el pliegue axilar posterior. Entre los músculos subescapular y redondo mayor se forma una brecha (el triángulo de los redondos), espacio triangular, cuya base es lateral y se ubica sobre el cuello quirúrgico del húmero; el vértice del triángulo es medial, relacionado con el punto de convergencia de las fibras de los músculos redondo mayor y subescapular en la escápula. Esta brecha muscular es dividida por la porción larga del m. tríceps braquial en una región lateral, el espacio cuadrangular (cuadrilátero húmero tricipital) y una región medial, el espacio triangular (triángulo omotricipital). Por el espacio cuadrangular salen, hacia la región deltoidea, la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio circunflejo.  Por el espacio triangular sale, hacia la región escapular posterior, la rama circunfleja escapular de la arteria subescapular. FIG. 17 y FIG 18.
La pared lateral de la axila es la pared más estrecha del hueco axilar, zona donde convergen la pared anterior y la pared posterior en el surco intertubercular del humero. Esta pared tiene un componente osteoarticular que incluye al proceso coracoides, la articulación del hombro y la porción superior del húmero, en especial la zona del surco intertubercular. Además, esta pared tiene un componente muscular, formado por los músculos coracobraquial y bíceps braquial. Por esta pared transita, en un corto trayecto, el nervio músculo cutáneo, el cual desaparece al penetrar en el músculo coracobraquial.